“在現今的醫改形勢下，對醫院管理者而言，醫院質(zhì)量管理比過(guò)去更重要，除去講究效率、完成政治任務(wù)外，更要滿(mǎn)足老百姓的需求，更關(guān)注效益，及質(zhì)量持續提升。”6月14日，在由健康界主辦、諾和諾德支持的“大師面對面——大型公立醫院質(zhì)量革新之道”會(huì )議上，浙江省人民醫院院長(cháng)黃東勝一針見(jiàn)血地指出醫院質(zhì)量管理的趨勢及發(fā)展方向。

　　在現代醫院管理制度下，大型公立醫院的質(zhì)量革新之道，不僅體現在醫院的質(zhì)量管理，同時(shí)還體現于醫療質(zhì)量的持續改進(jìn)。黃東勝表示，醫院質(zhì)量管理和醫療質(zhì)量管理存在一定的差異性，醫院質(zhì)量管理實(shí)際上是以醫療的質(zhì)量管理為核心，涉及醫院的全部科室、部門(mén)與全員職工管理，且涵蓋后勤支撐、服務(wù)質(zhì)量等，包括院長(cháng)的滿(mǎn)意度和患者滿(mǎn)意度，都是醫院質(zhì)量管理的重點(diǎn)，而醫療質(zhì)量管理的范圍相對來(lái)說(shuō)略小，重心在于醫療。

　　醫院質(zhì)量管理與醫療質(zhì)量的持續改進(jìn)一直以來(lái)都是醫院管理者最為關(guān)心的話(huà)題之一，縱觀(guān)國內外，頂級的大型公立醫院在多年的醫療實(shí)踐中也總結出各自“獨門(mén)絕技”。

　　王興鵬：建立科學(xué)化、規范化、精細化的醫院全質(zhì)量管理模式

　　“醫院里面處處都是陷阱，作為院長(cháng)，一定要將可控的管理好，這是院長(cháng)的職責。”在上海市第一人民醫院院長(cháng)王興鵬看來(lái)，醫院的全質(zhì)量管理在現代醫院管理制度下面對的挑戰主要在于醫療質(zhì)量有待提升、人才建設亟需加強、運營(yíng)管理未成體系、運營(yíng)壓力空前巨大、內外管控風(fēng)險猶存這五方面。而這需要醫院管理者明確戰略目標定位、醫院運營(yíng)規范化、安全與效率相制衡、突破人才發(fā)展瓶頸、構建標準化評價(jià)體系、上下游與同業(yè)間競合博弈。

　　在全質(zhì)量管理中，需要管理者借鑒現代企業(yè)的管理模式，建立系統化、標準化、全面化的管理思維，將整個(gè)醫院內外部的資源統一配置，全過(guò)程的監管，全員的參與，最終形成以患者為核心的戰略管理目標。

　　王興鵬表示，醫院管理的核心環(huán)節在于結構、程序、過(guò)程、資源、結果五個(gè)環(huán)節，進(jìn)一步延伸，涉及到質(zhì)量方面，為主觀(guān)感知質(zhì)量與客觀(guān)非感知質(zhì)量。感知質(zhì)量管理分為三大維度，管理的對象是要達到患者滿(mǎn)意，主體在于員工的忠誠度，最終以社會(huì )的美譽(yù)度作為質(zhì)量管理的監管的衡量載體；而在非感知質(zhì)量管理中，核心內容包含醫療質(zhì)量與非醫療質(zhì)量，除醫療質(zhì)量外，醫院的保障系統、服務(wù)流程等都會(huì )影響到治療質(zhì)量。

　　“我們把感知質(zhì)量管理和非感知質(zhì)量管理用若干個(gè)點(diǎn)連成鏈，將三條鏈連成面，再將若干個(gè)面形成一個(gè)多面體，形成一個(gè)全系統分析的質(zhì)量管理模式。”所謂“鏈”是醫院運營(yíng)的關(guān)鍵脈絡(luò )，包括質(zhì)量鏈、服務(wù)鏈、人才鏈、經(jīng)濟鏈、供應鏈、信息鏈；而“面”則包含質(zhì)量技術(shù)、人才成長(cháng)、服務(wù)流程、保障支持、內部控制、績(jì)效考核，將“六鏈”與“六面”相結合，最終形成醫院全質(zhì)量管理的戰略方向與評估標準，達到社會(huì )滿(mǎn)意、管理有效、資產(chǎn)運營(yíng)、發(fā)展持續、員工認可的效果。

　　在全質(zhì)量管理實(shí)踐中，上海市第一人民醫院建立了基于學(xué)科創(chuàng )新與臨床提升的質(zhì)量技術(shù)系統，通過(guò)DRG、Key-Disease、Dr-foster進(jìn)行全病種質(zhì)量管理、重點(diǎn)病種質(zhì)量管理與國際評價(jià)；也建立了基于分類(lèi)培養與精準評估的人才成長(cháng)系統——5P模式，即晉升激勵機制、人才分類(lèi)培養、人才評估體系、核心人才計劃及崗位評聘制度；同時(shí)建立了基于效率提升與文化革新的服務(wù)流程系統，實(shí)現了改善患者體驗的“十大工程”；并建立了基于智能驅動(dòng)與精益一體的物資供應系統，實(shí)現了現代供應鏈基礎上的臨床藥師體系建設；而且建立了基于制度建設與風(fēng)險防范的管理內控系統，通過(guò)規范管理流程，降低運營(yíng)風(fēng)險；還建立了基于精準分類(lèi)與杠桿調節的績(jì)效激勵系統，圍繞醫院核心目標的員工充分激勵。

　　通過(guò)六大系統的建立與運作，上海市第一人民醫院發(fā)展成為以臨床創(chuàng )新為中心的全質(zhì)量管理體系的現代化研究型醫院。

　　RonaldIverson：通過(guò)集束化治療方案提升患者診療效果

　　2000年，美國健康促進(jìn)研究所（theinstituteforhealthcareimprovement，IHI）首先提出集合一系列有循證基礎的治療及護理措施，來(lái)處理某種難治的臨床疾患，旨在幫助醫務(wù)人員為患者提供盡可能優(yōu)化的醫療護理服務(wù)和護理結局。

　　波士頓醫療中心是通過(guò)集束化治療來(lái)提升患者診療效果，從而實(shí)現醫療質(zhì)量持續改進(jìn)。所謂集約化治療，其實(shí)是一組護理干預措施，每個(gè)元素都經(jīng)臨床證實(shí)能夠提高患者結局，他們的共同實(shí)施比單獨執行更能提高患者結局。

　　據波士頓醫療中心質(zhì)量管理委員會(huì )主席RonaldIverson介紹，集束化治療有四個(gè)非常重要的組成部分。第一是準備，第二是風(fēng)險識別和預防，第三是反應，第四是報告和系統學(xué)習。例如在婦產(chǎn)科，首先醫生需要知道是否有合適的器具，包括機械、機器、血管，是否經(jīng)歷過(guò)實(shí)驗室測試，以及藥品，如果需要是否能夠很容易的買(mǎi)到。

　　接下來(lái)確認每個(gè)步驟是否都已經(jīng)計劃好。如果在危急時(shí)刻，醫生是否能夠迅速地定血或獲得藥品，是否有一些早期的預警工具，醫生是否能夠預測到病人會(huì )發(fā)生這樣的病，最后醫護人員是否知道應該如何做。是否有將過(guò)去的工作進(jìn)行總結，形成制度，是否建立危機預警措施，是否進(jìn)行過(guò)模擬演習。在收治一例患者后，是否有適合的預防某種疫病的措施，是否有正確的數據，醫院的實(shí)驗室是否能夠迅速地給出相關(guān)信息，醫護人員是否能夠很快的提供患者的數據，是否為患者進(jìn)行風(fēng)險分類(lèi)，如何告知患者的其情況等。

　　當進(jìn)行分析后，對患者及其家屬快速做出回應，讓他們知道怎樣是安全的、舒適的。

　　在報告和系統學(xué)習中，醫生做了很多的工作來(lái)實(shí)時(shí)評估患者的情況，跟患者討論接下來(lái)如何做，醫生在未曾預料的事件發(fā)生之后，來(lái)聽(tīng)取患者匯報，進(jìn)而向領(lǐng)導匯報，通過(guò)案例回顧，讓沒(méi)有參與這個(gè)案例的醫生也能了解相關(guān)的信息。

　　“我們現在實(shí)施了三個(gè)集束化治療，一個(gè)是關(guān)于產(chǎn)科出血，還有一個(gè)是靜脈血栓栓塞，現在把這個(gè)策略應用于妊娠高血壓。”RonaldIverson介紹，從集束化治療方案開(kāi)始實(shí)施到證實(shí)效果，再到醫護人員規范化培訓、政策的形成，共花費了一年的時(shí)間。

　　趙增仁：三類(lèi)指標監測助力醫院質(zhì)量管理

　　“傳統的質(zhì)量管理主要是指醫療質(zhì)量，就是死亡率、并發(fā)癥、非計劃手術(shù)等指標，但是現在隨著(zhù)醫院的發(fā)展，做醫院的質(zhì)量管理不僅僅停留在醫療質(zhì)量的管理上，應該將醫院的質(zhì)量管理范圍擴大，向前后延伸。”在河北醫科大學(xué)第一醫院趙增仁看來(lái)，醫院的質(zhì)量管理應更注重患者感知到的質(zhì)量服務(wù)流程與轉診醫師的感知需求，同時(shí)兼顧治療的綜合質(zhì)量，如成本、效益、效率和流程等內容。

　　而醫生的參與度也極為重要，他指出，如果醫生對質(zhì)量管理沒(méi)有參與度，那么管理者是很難有效掌握醫院質(zhì)量管理的效果。因此，河北醫科大學(xué)第一醫院將醫院質(zhì)量管理的基本原則定義為改善患者就醫體驗，溫暖醫者行醫感受。

　　“若要讓大家都參與到整個(gè)醫院的日常管理中來(lái)，不外乎三個(gè)因素：獎金、榮譽(yù)和名譽(yù)、可行方法。”為實(shí)現這一基本原則，河北醫科大學(xué)第一醫院設立了質(zhì)量管理專(zhuān)項績(jì)效激勵辦法，將員工獎金總額的15%預算作為質(zhì)控獎金。并實(shí)行分級分層管理，設為三類(lèi)指標。一類(lèi)是考核指標，由質(zhì)量管理辦公室控制；二類(lèi)指標是監測指標，由職能部門(mén)控制；第三類(lèi)則是考核指標+監測指標。

　　這三級指標中，60%的指標體系是專(zhuān)業(yè)質(zhì)量的，20%是患者感受，20%是醫院綜合管理，最終形成2、6、2比例的指標體系。一類(lèi)指標設計了22個(gè)，包括工作負荷、工作效率、安全等；二類(lèi)指標240個(gè)，均為職能部門(mén)日常監測和進(jìn)行預警干預的指標；三類(lèi)指標由各個(gè)專(zhuān)業(yè)科室根據自己的專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)，自行制定科級的專(zhuān)業(yè)指標，不同科室指標存在差異化。

　　與此同時(shí)，醫院設立了質(zhì)量與安全管理委員會(huì )，在科室層面也設有質(zhì)控醫院與質(zhì)控護士，根據醫院的運行情況，每一段時(shí)間質(zhì)控負責人都會(huì )關(guān)注不同的行為并進(jìn)行描述，將其作為本段時(shí)間質(zhì)控的重點(diǎn)，形成動(dòng)態(tài)的管理。這些行為的關(guān)注，改變了整個(gè)醫院的醫療環(huán)境，也提升了醫院的工作效率，尤其體現在門(mén)診科室，醫院的一些窗口，通過(guò)行為關(guān)注，實(shí)現了服務(wù)流程的主動(dòng)改善。

　　劉宏：三級閉環(huán)管理推動(dòng)醫院整體工作螺旋式上升

　　對于醫院管理者而言，醫院質(zhì)量管理是一個(gè)永恒的話(huà)題。對此，青島市海慈醫療集團劉宏院長(cháng)表示認同。不同的是，他通過(guò)多年醫院管理的經(jīng)驗，帶領(lǐng)青島市海慈醫療集團建立起了一套完善的目標考核體系。

　　“我們就借著(zhù)互聯(lián)網(wǎng)的平臺，利用了平衡積分法等管理工具，自主開(kāi)發(fā)了精準績(jì)效考核系統，實(shí)行三級閉環(huán)管理。”所謂三級閉環(huán)管理體系，即醫院圍繞戰略目標、總目標、分目標，設計形成總目標、分目標，落實(shí)子目標，制定考核流程完成閉環(huán)，或制定考核標準和方法形成閉環(huán)。

　　在推行的過(guò)程中，醫院從初級閉環(huán)向中級閉環(huán)再向高級閉環(huán)逐個(gè)推進(jìn)。在初級閉環(huán)中，醫院在確定目標基礎上，同樣確定了考核的標準，實(shí)施了日常的考核，在考核中更加注重整改的追蹤和落實(shí)，形成閉環(huán)的監管。即當月考核任務(wù)完成，次月1-5日考核科室主任匯總，上報分管領(lǐng)導審核，過(guò)時(shí)系統自動(dòng)上報，推動(dòng)中級閉環(huán)運轉。

　　當初級閉環(huán)完成以后，它會(huì )自動(dòng)進(jìn)入中級閉環(huán)，同樣確定目標，進(jìn)行權重的分解，對于重點(diǎn)工作進(jìn)行重點(diǎn)審核，并且追蹤監督實(shí)行結果的考評，進(jìn)行分解調整。即每月6-10日分管領(lǐng)導負責對分管科室的履職情況進(jìn)行評價(jià)賦分，分管領(lǐng)導完成各項工作后，推動(dòng)高級閉環(huán)運轉。

　　中級閉環(huán)完成后，系統將進(jìn)入高級閉環(huán)，進(jìn)入了醫院考核領(lǐng)導小組的平臺。考核領(lǐng)導小組當月閉環(huán)管理完成后，計算績(jì)效成績(jì)，發(fā)布各科室成績(jì)，兌現考核。

　　通過(guò)三級閉環(huán)管理，青島市海慈醫療集團將質(zhì)量管理目標有效分解，明晰工作任務(wù)，實(shí)現了閉環(huán)銜接、三級聯(lián)動(dòng)，形成了醫院質(zhì)量的系統性、規范化管理。