剛看到一個(gè)書(shū)評，關(guān)于美國的一本社會(huì )學(xué)書(shū)籍《房間里的大象》，里面提出了一個(gè)非常有意思的社會(huì )現象：就像童話(huà)故事《皇帝的新衣》里一樣，大家都看到了真相，但由于種種原因，都隱而不發(fā)，導致該事實(shí)從公共空間中“消失”，反而是一個(gè)孩子率先說(shuō)出真相。這就像房間里站著(zhù)一頭大象，如此醒目，卻人人對此沉默，似乎它并不存在，直到慘禍發(fā)生。

　　我國醫改中同樣存在著(zhù)“房間里的大象”現象，容我從醫療服務(wù)、藥品、醫療保險和醫療信息四個(gè)領(lǐng)域來(lái)說(shuō)明。

　　醫療領(lǐng)域中的大象：醫生危機

　　醫療服務(wù)是醫療健康領(lǐng)域的核心，也是問(wèn)題最多、改革最難的部門(mén)。看病貴看病難是大家談?wù)撟疃嗟膯?wèn)題，然而對此卻存在截然不同的觀(guān)點(diǎn)。但無(wú)可爭議的事實(shí)是，我國醫生的數量極為不足、質(zhì)量非常落后、分布不合理。

　　不僅如此，與世界各國的普遍情況相反，醫生在我國不再是一個(gè)受人推崇和向往的職業(yè)：大量最優(yōu)秀的人才不將學(xué)醫作為首選，大量醫學(xué)院畢業(yè)生放棄行醫，大量醫生不愿意讓自己的子女學(xué)醫。

　　醫生是醫療健康領(lǐng)域中最重要的資源。

　　與其他行業(yè)不同，病人不能獨立選擇和決定使用醫療服務(wù)、藥品、檢查等一系列醫療產(chǎn)品和服務(wù)，需要醫生的幫助和指導。沒(méi)有合乎質(zhì)量和一定數量的醫生，我們即使蓋了再多漂亮的醫院大樓、創(chuàng )新生產(chǎn)出再好的藥品和器械、提供了再優(yōu)越的醫療保險，都無(wú)法發(fā)揮應有的作用。

　　然而現有的醫療體制、政策制度，和人們的認識，都存在著(zhù)重物輕人的問(wèn)題。

　　大家認為醫療是一項公益事業(yè)，不應與市場(chǎng)和盈利掛鉤，從事這項事業(yè)的人應當是“白衣天使”，往往將“為人民服務(wù)”與“為人民幣服務(wù)”對立起來(lái)。大家普遍看重藥品、檢查等看得見(jiàn)摸得著(zhù)的東西，而醫生的“說(shuō)話(huà)”并不值錢(qián)。因此，我們把醫生弄成事業(yè)單位里的“準公務(wù)員”，他們的行醫只能發(fā)生在醫院里，必須受到醫院控制，不能自由行醫。

　　醫生問(wèn)題是造成我國醫療服務(wù)體系“倒金字塔”狀況的根本原因。

　　大量基層醫生只有本科以下的教育背景，對許多疾病缺乏認識和了解，缺乏治療經(jīng)驗和手段，造成病人對基層醫療缺乏信任，生病就往大醫院跑已成為一種共識和習慣。

　　醫生問(wèn)題不解決，力圖實(shí)現分級診療的各種手段始終無(wú)法撼動(dòng)這座倒立的金字塔，而且塔頂越來(lái)越大。我們始終沒(méi)有正視醫生問(wèn)題，將醫生問(wèn)題放在一個(gè)非常重要的位置上，沒(méi)有考慮如何調動(dòng)醫生的積極性，使他們成為醫改的重要力量。

　　藥品領(lǐng)域中的大象：藥品低效

　　我國醫療衛生費用占國民收入的比重達到6%，總額在2015年為四萬(wàn)億元。在醫療機構的收入中，藥品費用高達40%。專(zhuān)利藥和專(zhuān)利過(guò)期的原研藥兩部分占我國藥品銷(xiāo)售額大約30%，所有仿制藥占90%。由于長(cháng)期以來(lái)我們沒(méi)有實(shí)行嚴格的藥品質(zhì)量一致性評價(jià)制度，我國大量仿制藥的質(zhì)量和療效缺乏制度保障。

　　我國藥企5000多家，有一半的銷(xiāo)售收入低于五千萬(wàn)元以下，前10強只占了國內市場(chǎng)的15%，我們的企業(yè)多、小、散。現有的12萬(wàn)個(gè)化學(xué)藥品和生物制品批文中，共有通用名2750個(gè)，其中有35%的藥品品種有超過(guò)10家企業(yè)在生產(chǎn)，有6%的藥品品種超過(guò)100家企業(yè)在生產(chǎn)。大量小藥廠(chǎng)根本無(wú)法進(jìn)行創(chuàng )新，甚至沒(méi)有實(shí)力在藥品質(zhì)量和療效上達到要求。

　　由于長(cháng)期以來(lái)實(shí)行的僵化行政性定價(jià)制度，使醫療服務(wù)無(wú)法得到合理補償，需要通過(guò)以藥養醫來(lái)維持醫療機構運轉，從而醫療服務(wù)方大量使用那些既無(wú)害也無(wú)效的藥品。由此一來(lái)，藥品的生產(chǎn)方和使用方都沒(méi)有提高藥品療效的動(dòng)力和能力，使得大量藥品只能起到安慰劑的作用。不僅如此，抗生素、靜脈注射液、特別是中藥靜脈注射液的亂用，還給病人帶來(lái)了副作用和危害。

　　從2015年開(kāi)始，針對提高仿制藥質(zhì)量和加快創(chuàng )新藥審批，國家食藥監局推出了一系列重大政策措施。這方面的改革開(kāi)始發(fā)力和起步，然而真正落實(shí)和改變我國制藥和用藥的問(wèn)題，還需要政府、制藥業(yè)、醫療服務(wù)方、醫保、病人等各方的持續共同努力。

　　醫保領(lǐng)域中的大象：費用浪費

　　2009年開(kāi)始的新醫改，取得的最大成果就是將三項社會(huì )醫保全民覆蓋。在四萬(wàn)億醫療衛生總費用中，醫保支出大約占了40%，即一萬(wàn)六千億。由于過(guò)度使用藥品、耗材、檢查來(lái)彌補醫療服務(wù)的虧損，醫保經(jīng)費大量浪費在這些不僅沒(méi)有療效、而且還有副作用的物品上。

　　醫保經(jīng)費的籌資和使用本身存在的問(wèn)題，也造成了醫療經(jīng)費使用的低效和浪費。

　　許多地方醫保統籌賬戶(hù)中的經(jīng)費告急，個(gè)人醫保賬戶(hù)中的經(jīng)費存在大量結余，而個(gè)人賬戶(hù)經(jīng)費使用上存在隨意性，用在非醫療的其他用途上。在醫保的使用上，缺乏有效監管，醫患同謀，將醫保賬戶(hù)給他人使用，套用費用的情況也不少。

　　醫保經(jīng)費籌資區域的狹窄，三大醫保計劃之間的籌資水平差別，使得醫保經(jīng)費在不同地區和計劃之間差異很大。城市居民的平均醫療費用是農村居民的三倍，不同地區居民使用的醫療費用差別也很大，影響了醫保經(jīng)費使用的效率。

　　有些地方開(kāi)始實(shí)施醫保經(jīng)費的信息化監管，發(fā)現經(jīng)費使用中的不合規情況非常嚴重。盡管我國的醫保水平還不高，如果能夠提高醫保經(jīng)費的使用效率，將可以解決更多人的醫療需求，使老百姓的看病貴問(wèn)題得到更好緩解。

　　信息領(lǐng)域中的大象：信息孤島

　　由于醫療信息化本身在全世界都是一個(gè)比較新的領(lǐng)域，信息化在我國具有后發(fā)優(yōu)勢。信息化本身是一個(gè)人力為主的領(lǐng)域，我國人才資源豐富具有一定的發(fā)展優(yōu)勢。我國醫療信息化發(fā)展很快，得到政府和行業(yè)的普遍重視，投入了大量資源。信息化的效果有賴(lài)于信息的連通和推廣，然而，我國的醫療信息化存在著(zhù)嚴重的信息孤島問(wèn)題，使得耗費了大量人力物力財力的信息化無(wú)法發(fā)揮應有的作用。

　　許多政府部門(mén)將收集的信息作為部門(mén)私有財產(chǎn)，不愿意向社會(huì )公開(kāi)和分享，甚至不與其他政府部門(mén)分享。他們自己不使用或不知道如何利用收集的信息，也不愿意將信息提供給其他研究人員使用。他們用保密、保護隱私、安全等種種理由拒絕信息公開(kāi)。

　　不同機構之間收集相同信息，卻使用不同的數據口徑、定義，軟件，使得機構之間無(wú)法交流共享。甚至同一家機構內部的不同部門(mén)，也使用不同的數據口徑、軟件、病人代碼，使得信息無(wú)法內部溝通。因此，信息孤島問(wèn)題普遍存在。

　　病人的疾病和健康管理、醫療經(jīng)費的合理使用、政府的有效監管，都需要將分散的信息跨部門(mén)、跨機構整合起來(lái)。我們花費了大量資源建立居民健康檔案、病人疾病檔案，由于他們之間無(wú)法連通，這些檔案都成為死案，無(wú)法發(fā)揮應有的作用。因此，信息化的關(guān)鍵在于信息之間的連通互通。

　　“社會(huì )性失明”阻礙醫改深化

　　醫療服務(wù)、藥品、醫保、信息領(lǐng)域中存在的醫生危機、藥品低效、費用浪費和信息孤島，這些問(wèn)題的實(shí)質(zhì)其實(shí)都是資源浪費。

　　大量醫學(xué)生放棄行醫，造成人力資源的浪費；大量低效無(wú)效藥品的生產(chǎn)和使用，造成了藥品資源的浪費；醫保經(jīng)費使用中的浪費、亂用、腐敗造成了醫保資源浪費；信息孤島造成了信息化資源的浪費。

　　我國是一個(gè)13億人口的大國，經(jīng)濟發(fā)展水平與世界水平相比還不高，在資源稀缺比較嚴重的情況下，如何提高資源使用效率、減少浪費，是一個(gè)非常重要的問(wèn)題，需要引起全社會(huì )的重視。

　　《房間里的大象》這本書(shū)把人們對于一些社會(huì )現象和問(wèn)題熟視無(wú)睹的情況稱(chēng)為“社會(huì )性誤會(huì )”，我覺(jué)得用“社會(huì )性失明”更加貼切。大家對于存在的普遍和嚴重問(wèn)題視而不見(jiàn)，集體失明了，只有個(gè)別孩子發(fā)出真實(shí)的聲音。

　　為什么會(huì )存在“社會(huì )性失明”的現象？

　　一個(gè)可能原因是，大家見(jiàn)得太多、太尋常、太久了，見(jiàn)怪不怪，習以為常，認為這就是一種合理存在，身在廬山不識廬山真面目。

　　但是更加可怕的是，不少人看到了問(wèn)題，裝作沒(méi)有看到，裝作問(wèn)題不存在。這或是由于利益沖突，改變現狀、解決問(wèn)題與他們的自身利益矛盾，所以他們寧愿采取睜一只眼閉一只眼的辦法，得過(guò)且過(guò)。或者是怕麻煩，多一事不如少一事，多做多錯，不做不錯，為了自己的位置和烏紗帽，采取假裝失明的辦法。

　　醫改已經(jīng)進(jìn)入深水區，我們需要正視“房間里的大象”，解決醫療健康領(lǐng)域內長(cháng)期存在、影響巨大的基本和重要問(wèn)題，不然等到大象沖向人們，將會(huì )造成巨大損害。社會(huì )進(jìn)步需要更多“天真孩子”勇敢地說(shuō)出大實(shí)話(huà)，喚醒熟視無(wú)睹的人們，震醒裝睡的人。