“腹痛待查”患者

　　患者女性，66歲，主因“腹痛腹瀉2天，加重5小時(shí)”入院，2天前無(wú)明顯誘因出現上腹部疼痛不適，呈陣發(fā)性鈍痛，伴腹瀉，近兩天大便次數平均每天10余次，每次量偏少，為稀水樣大便，偶有粘液膿樣大便，無(wú)明顯血液，伴里急后重，偶有惡心嘔吐，嘔吐物為胃內容物，院外予以補液對癥治療（具體不詳），5小時(shí)前患者上腹部疼痛癥狀加重，由急診科以“腹痛待查”收入我科。追問(wèn)病史，患者既往糖尿病及高血壓多年病史，長(cháng)期口服降糖靈及降壓藥物，血糖血壓控制尚可。兩天前曾吃桌餐；體格檢查：神志清，精神差，痛苦面容，雙肺呼吸音清，兩肺未聞及干濕性啰音，腹軟，腹肌不緊張，劍突下壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾未及，腸鳴音減弱。檢測生命體征：體溫36.2℃，脈率：120次/分，呼吸：30次/分，血壓180/85mmHg，隨機血糖：14mmol/L。

　　診療陷入死胡同

　　從事消化疾病診治多年，習慣性思維告訴我，考慮患者急性胃腸炎可能性大，腹痛癥狀考慮炎癥刺激引起腸道痙攣，患者血壓高，心率快考慮應激因素引起，因此治療上給予抑酸、護胃、補液對癥治療，但觀(guān)察到患者疼痛癥狀明顯，腹痛原因甚多，加之患者年齡較大，既往糖尿病，高血壓病史，怕出現心腦血管意外、也怕患者出現急性意外情況產(chǎn)生醫療糾紛（此時(shí)主任諄諄教導的一定要把病情考慮全面，不斷在腦海中回蕩），因此本著(zhù)“寧可錯殺一千，不能漏網(wǎng)一人”的思路下，給予心電監護、吸氧、下病重及相關(guān)抽血化驗，動(dòng)態(tài)觀(guān)察患者生命體征。

　　當時(shí)以為補液、止吐、止瀉對癥治療患者就會(huì )好轉。但二十分鐘過(guò)后，患者腹痛癥狀進(jìn)一步加重，病人家屬開(kāi)始一遍一遍的喊，言語(yǔ)之家充滿(mǎn)了不滿(mǎn)情緒，此時(shí)才逐漸意識到問(wèn)題沒(méi)有那么簡(jiǎn)單，首先血壓一直維持在190/90mmHg左右的高壓，其次心率維持在120次/分以上，且患者腹痛加劇，腹痛位于劍突下，患者煩躁不安，在病床上來(lái)回翻滾，痛苦不堪，四個(gè)家屬開(kāi)始指著(zhù)我用命令的口吻說(shuō)：你必須給我媽現在解決2個(gè)問(wèn)題，第一腹痛，第二高血壓。此時(shí)無(wú)論我怎么解釋說(shuō)患者腹痛原因不明，不能盲目止痛和降血壓，但患者家屬不懂醫學(xué)，此時(shí)他們只看老太太痛苦面容，腹痛難以忍受，血壓維持高位，要求解決問(wèn)題。

　　此時(shí)的我看著(zhù)老太太痛苦面容，家屬在一旁逼著(zhù)，無(wú)奈之下給予患者雙氯芬酸鈉利多卡因針劑肌注暫時(shí)止痛，一方面緩解患者病痛，另一方面給自己留下進(jìn)一步診斷的空間和時(shí)間，在腦海中不斷的思考腹痛的鑒別：

　　1.首先要命的急性心梗，但患者心電圖除了心動(dòng)過(guò)速，并無(wú)明顯ST段改變，其次患者疼痛局限在劍突下，無(wú)明顯胸悶，心前區壓榨樣疼痛，患者既往無(wú)冠心病病史，急查肌鈣蛋白正常，因此基本排除。

　　2.急性膽囊炎、膽石癥：患者可有劍突下劇痛，多有高熱、寒戰、Murphy征陽(yáng)性，膽囊腫大，結合患者既往無(wú)膽系疾病病史，無(wú)發(fā)熱，急診床邊彩超未見(jiàn)明顯膽囊炎膽囊結石以及膽道增寬征象，因此基本可排除。

　　3.急性胰腺炎患者有劍突下劇痛，淀粉酶升高正常上限3倍以上，影像學(xué)檢查有胰腺滲出征象，此患者雖然有腹痛，但患者急查淀粉酶正常，彩超未見(jiàn)明顯滲出，但患者不能排除胰腺炎可能，可進(jìn)一步給予全腹部CT檢查進(jìn)一步明確。

　　4.消化道穿孔患者多有胃炎及潰瘍病史，板狀腹，肝濁音界縮小或者消失，膈下游離氣體，但觸摸患者腹部柔軟，床邊彩超未見(jiàn)明顯膈下游離氣體，只看到部分腸管擴張，因此穿孔可暫時(shí)不考慮；

　　5.急性腸梗阻一般患者具有典型的痛、吐、脹、閉，結合病史以及患者癥狀，目前不排除，可進(jìn)一步CT檢查。5.還有臨床較少見(jiàn)的腸系膜動(dòng)脈栓塞，患者一般有腹痛、腹瀉、血便癥狀，一般腹部B超對其有診斷意義，結合病史暫時(shí)不考慮。

　　6.最后就是臨床少見(jiàn)，但死亡較高風(fēng)險較大的主動(dòng)脈夾層，因此前遇到一例腹部劇烈疼痛，給予止痛藥物控制了疼痛，但也因此掩蓋了病情，最終造成病情加重，緊急轉院手術(shù)才挽救了生命，想到此，不禁全身一身冷汗，考慮主動(dòng)脈夾層主要是突發(fā)、劇烈、胸背部、撕裂樣疼痛，同時(shí)伴有難以控制高血壓，因此目前并不能排除此病。

　　以上可能想到的腹痛在腦子里過(guò)了一遍，綜合考慮直接行胸腹部增強CT檢查進(jìn)一步明確病情，并再次嘗試和病人家屬談話(huà)，做增強CT及在路上可能的風(fēng)險，此時(shí)家屬已經(jīng)不耐煩，并用威脅的語(yǔ)言進(jìn)行要挾，加之患者止痛半小時(shí)后癥狀仍未好轉，且進(jìn)一步加重，此時(shí)根本無(wú)法和病人家屬談話(huà)，失去理智的家屬不斷用惡劣命令的言辭要求解決患者問(wèn)題，無(wú)論如何解釋都無(wú)果，而此時(shí)患者突然頭暈、意識模糊，視物不清。看到患者病情進(jìn)一步加重，有可能休克，死亡等嚴重并發(fā)癥，一群家屬一直逼著(zhù)，此時(shí)的我突然方寸大亂，不知該怎么辦，欲哭無(wú)淚，“叫天天不應，叫地地不靈”，終于體驗到什么是絕境！

　　峰回路轉

　　眼看醫療糾紛這顆定時(shí)炸彈眼看隨時(shí)會(huì )爆炸，20分鐘不到的時(shí)間先后請了血管外科、心內科、胃腸外科、神經(jīng)內科，均未得到明確的診斷，此時(shí)求人不如求自己，破罐子破摔，反正自己已經(jīng)盡力，問(wèn)心無(wú)愧，在此種背景下反而淡定了許多，再次走到老太太面前，再次觀(guān)察患者狀態(tài)，老太太突然視物模糊，血糖增高，會(huì )不會(huì )和糖尿病并發(fā)癥有關(guān)，而此時(shí)一項關(guān)鍵指標乳酸：12mmol/l（正常范圍0.1-2.7mmol/l），內分泌科會(huì )診后，結合患者有腸道感染，長(cháng)期口服降糖靈，考慮糖尿病乳酸酸中毒可能性大，并進(jìn)一步重癥監護室會(huì )診，結合患者血氣分析顯示：Ph6.84（正常值：7.35-7.45），Pco211.10mmHg（正常值：35-45mmHg），氧分壓161mmHg（83-108mmHg），實(shí)際堿剩余-32.4mmHg（-0.3-3mmol/l），標準堿剩余-29.2mmol/l（-3-3mmol/l），碳酸氫根濃度1.80mmol/l（22-27mmol/l），相關(guān)檢查考慮糖尿病乳酸酸中毒，患者腹痛由于腸道感染誘發(fā)痙攣引起，轉重癥監護室予以補液、擴充血容量、抗感染、改善組織灌注，運用小劑量胰島素降糖，糾正酸中毒，減少乳酸堆積以及對癥治療，第二天患者腹痛癥狀好轉，第三天患者各項酸中毒指標基本恢復正常范圍內，并轉內分泌科進(jìn)一步調理。

　　糖尿病乳酸酸中毒是種什么病？

　　糖尿病乳酸酸中毒是糖尿病患者一種較少見(jiàn)的嚴重并發(fā)癥，其發(fā)生率為0.003%，確診主要依賴(lài)血乳酸水平，有研究表明當乳酸水平1.4～4.4mmol/L時(shí)病死率為20%，4.5～8.9mmol/L時(shí)病死率增至74%，9.0～13.0mmol/L時(shí)病死率達90%，＞13.0mmol/L時(shí)病死率高達98%一旦發(fā)生，常見(jiàn)病因：1.缺氧，組織缺氧可造成乳酸堆積；2.藥物的應用，雙胍類(lèi)、甲醇、乙醇、撲熱息痛及水楊酸鹽均可引起乳酸堆積，其中雙胍類(lèi)藥物尤其是降糖靈（苯乙雙胍）能增強無(wú)氧酵解，抑制肝臟及肌肉對乳酸的攝取，抑制糖異生作用，有致乳酸酸中毒的作用；3.系統性疾病，見(jiàn)于糖尿病、惡性腫瘤、肝病（急性病毒性或藥物中毒性肝炎伴功能衰竭）、嚴重感染等；4.先天性代謝異常等原因。患者臨床表現癥狀輕者可僅有腹痛、食欲下降、頭昏、嗜睡、呼吸稍深快。病情較重者可有嘔吐、頭痛、頭昏、全身酸軟、口唇發(fā)紺、低血壓、體溫低、脈弱、心率快、脫水、呼吸深大、意識障礙、四肢反射減弱、瞳孔擴大、深度昏迷或休克。

　　治療上主要是1.早期期給氧，嚴重者給予呼吸機輔助呼吸，因機械通氣可提高PaO2，在一定程度上改善周?chē)M織的氧供，減少乳酸的產(chǎn)生，加速乳酸的代謝；2.適量補堿：當pH值＜7.00時(shí)，生存率極低且會(huì )加重組織缺氧，影響心血管功能，故補堿糾正酸中毒至關(guān)重要；3.充分補液及監控血糖水平，補液量一般可先快后慢，在第1個(gè)24h3000-5000ml，嚴重者達6000-8000ml，可用氯化鈉注射液、葡萄糖注射液、血漿等，密切監測心功能情況，可部分口服補液；使用小劑量胰島素控制血糖水平，避免血糖水平過(guò)高或過(guò)低，減少乳酸生成；4.積極去除誘因，維持循環(huán)功能及電解質(zhì)平衡；5.重癥乳酸酸中毒患者血液凈化治療，可有效降低患者體內的血乳酸水平，明顯降低患者的病死率，雙胍類(lèi)藥物引起的乳酸酸中毒，建議應用不含乳酸根的透析液進(jìn)行血液凈化治療。

　　反思

　　事后回憶此患者診治經(jīng)過(guò)，仍心有余悸，反思不足之處：1.患者入院后檢測隨機血糖偏高，由于習慣性思維，臨床實(shí)踐中見(jiàn)到血糖高于此患者的大有人在，因此未予以重視；2.問(wèn)診不詳細，患者既往有什么藥物，劑量如何，血糖控制如何；3.在醫患溝通上沒(méi)有堅持原則，被患者及家屬牽著(zhù)鼻子走，在診療過(guò)程中患者血壓一直維持在高位，實(shí)際是由于應激引起高血壓，在病人家屬逼迫之下，心內科會(huì )診后運用硝普鈉降壓，但此時(shí)患者是由于循環(huán)不足，處于休克狀態(tài)，應大量補液，因此在原因不明高血壓時(shí)不能盲目的遵從患者家屬意愿，在目前醫患關(guān)系緊張的情況下，最后可能上演“農夫與蛇”的故事。

　　總之，腹痛疾病復雜，原因眾多，積極尋找病因，才是治療根本。