2012年，患者王×，82歲，因“腎盂癌伴腹膜后轉移”入住北京某三甲醫院泌尿科治療。醫院明確告知患者家屬因患者高齡、基礎病多且已經(jīng)出現癌癥轉移，因此手術(shù)創(chuàng )傷大，風(fēng)險高。醫生與患者家屬充分溝通后，患者家屬表示愿意承擔風(fēng)險，積極要求手術(shù)。患者手術(shù)難度很大，但過(guò)程順利，術(shù)后進(jìn)入SICU監護，監護2天后轉回普通病房，術(shù)后恢復較好。但在術(shù)后第4天清晨，患者突發(fā)意識不清，心電圖提示急性下壁心梗，最終患者死亡。患者家屬提起訴訟。

　　法院委托北京通達首誠司法鑒定所對于醫方過(guò)錯以及因果關(guān)系進(jìn)行鑒定。鑒定意見(jiàn)書(shū)指出，患者有手術(shù)適應證，根據手術(shù)記錄未發(fā)現醫方違反醫療常規之處，術(shù)前也進(jìn)行了討論評估，并履行了告知義務(wù)。最終導致患者死亡的主要原因是術(shù)后發(fā)生心肌梗塞導致呼吸循環(huán)衰竭。患者術(shù)后心電圖出現T波低平改變，CK、LDH等較術(shù)前增高，D-二聚體持續升高，鑒于術(shù)后出現此狀況，應繼續在SICU監護，醫方將患者轉入普通病房，也未重視患者的異常表現，沒(méi)有動(dòng)態(tài)監測心電圖、心肌酶變化，未請心內科會(huì )診。患者在出現瀕死狀態(tài)后，病歷中未見(jiàn)即刻血氧飽和度、血氣分析、心電圖檢查記錄，未見(jiàn)醫方采取心肺復蘇、搶救藥物等緊急救治措施，也未及時(shí)請心內科會(huì )診參與指導搶救。搶救記錄及死亡記錄中，未見(jiàn)記錄時(shí)間，不符合病歷書(shū)寫(xiě)規范，未見(jiàn)記錄何時(shí)氣管插管成功。最終認定，醫方在術(shù)后對患者病情監測觀(guān)察及預防措施不足，未及時(shí)發(fā)現病情變化，對患者搶救處理不及時(shí)全面等過(guò)失是構成其死亡的不利因素，醫方承擔次要責任。

　　最終，2015年8月21日法院一審判定醫方對王×死亡承擔次要責任，承擔40%的賠償責任，最終判定醫方賠償患方死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金、護理費等合計十余萬(wàn)元。

　　案件分析

　　世界范圍內，非心臟手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥每年總體發(fā)生率在7%~11%，死亡0.8%~1.5%，差別取決于術(shù)前安全預防措施的完善程度。這些并發(fā)癥其中高達42%屬于心臟并發(fā)癥。隨著(zhù)我國人口進(jìn)一步老齡化，中老年人接受外科手術(shù)人數增多，圍手術(shù)期出現心臟并發(fā)癥者并不少見(jiàn)，這其中，很多往往是因為外科醫生對于心臟疾病診斷和處理缺乏經(jīng)驗而導致了嚴重后果。此案中患者為患有多種慢性病的高齡患者，圍手術(shù)期可能出現心臟并發(fā)癥應該是能夠預見(jiàn)到的，并且SICU醫師及時(shí)發(fā)現了異常情況，也提示了外科醫師要注意監測。在這種情況下，普通病房的醫生沒(méi)有繼續監測、密切觀(guān)察患者病情變化，就成為了主要過(guò)錯。

　　針對此案我認為臨床醫生應吸取以下教訓：

　　1.圍術(shù)期要進(jìn)行完善的評估和監測

　　術(shù)后發(fā)生心梗的病例并不少見(jiàn)，我認識的兩個(gè)熟人的父親在骨科術(shù)后出現心梗導致死亡，分別發(fā)生在術(shù)后5天和7天。上述兩個(gè)患者年齡均為五十多歲，術(shù)前有高血壓病、糖尿病等慢性病，但病情不嚴重，也沒(méi)有冠心病史。這兩位患者手術(shù)都很順利，術(shù)后還常規應用新型抗凝藥物治療，但仍舊在即將出院的時(shí)候發(fā)生嚴重心梗。也許是由于術(shù)后使用止疼藥物的原因，兩個(gè)患者都沒(méi)有出現典型的心絞痛癥狀，多表述為乏力、胸悶、心慌等癥狀。也有人認為圍手術(shù)期心梗與患者應激狀態(tài)、液體量不足、休息不夠等有關(guān)。

　　要減少?lài)g(shù)期心臟并發(fā)癥需要做到術(shù)前認真評估、積極干預，術(shù)中、術(shù)后嚴密監測，加強管理。2013年針對心血管疾病嚴重危害國人健康的情況，我國發(fā)布了《無(wú)癥狀成年人心血管病危險評估中國專(zhuān)家共識》，并在2014年發(fā)布了《歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì )（ESC）袖珍指南：ESC/EAS非心臟手術(shù)指南-心血管評估和管理（中文版）》和《非心臟手術(shù)患者圍術(shù)期β受體阻滯劑應用中國專(zhuān)家建議》，建議加強外科手術(shù)圍術(shù)期針對心血管疾病的評估和管理。

　　因此，外科醫生應該注意圍手術(shù)期的評估，根據相關(guān)危險分層判定手術(shù)風(fēng)險和圍術(shù)期心臟并發(fā)癥發(fā)病風(fēng)險。特別是中老年患者，有高血壓病、糖尿病病史的患者，要對常見(jiàn)的冠脈疾病進(jìn)行評估。大部分外科醫生會(huì )在術(shù)前進(jìn)行心電圖、超聲心動(dòng)圖的檢查，但實(shí)際上通過(guò)這些檢查并不能真正評估冠心病風(fēng)險。對于高危患者有必要進(jìn)行頸動(dòng)脈彩超、冠脈CT血管造影（CCTA）、冠脈MRI，甚至冠脈造影評估冠脈情況。當然，圍術(shù)期請心血管專(zhuān)科會(huì )診協(xié)助評估患者情況是個(gè)不錯的選擇，但這無(wú)形中可能會(huì )增加內科醫生的工作量。我認為起碼外科醫生應該做到有“可能出現圍術(shù)期心臟并發(fā)癥”的這種意識，患者主訴不適、血壓和心率出現變化時(shí)應及時(shí)檢查心電圖，及時(shí)請會(huì )診。

　　2.搶救記錄、護理記錄要完善

　　本案中另一過(guò)錯就是鑒定機構沒(méi)有在病歷中發(fā)現醫生積極搶救的“證據”，而院方卻指出是多科室聯(lián)合全力搶救。從我個(gè)人觀(guān)點(diǎn)來(lái)說(shuō)，絕對不相信北京這樣一家著(zhù)名的三甲醫院，在患者出現瀕死狀態(tài)的情況下未實(shí)施積極的搶救措施。三甲醫院搶救時(shí)基本上能做到在五分鐘內相關(guān)科室人員都會(huì )到場(chǎng)，搶救措施一般也都是很規范的。鑒定中心之所以判斷醫方搶救不及時(shí)是因為在搶救記錄、護理記錄、死亡記錄中沒(méi)有時(shí)間標注，沒(méi)有詳細記錄采用了哪些搶救措施，應用了哪些藥物，所以判定搶救不及時(shí)。

　　臨床醫生都有相同的經(jīng)歷，患者出現猝死的時(shí)候注意力都在患者身上：插管上呼吸機、胸外心臟按壓等都是常規，應用搶救藥物都是口頭醫囑，最后記錄的時(shí)候往往詳細時(shí)間也記不清了就一帶而過(guò)。正是因為如此，病歷記錄不完善使得醫方在之后的責任判定中處于劣勢。

　　我們科（急診科）每年都要接待數例猝死的患者，一般在搶救時(shí)護士的每次操作都會(huì )記錄時(shí)間，并將醫生到場(chǎng)時(shí)間、口頭醫囑內容都在紙上簡(jiǎn)單記錄。搶救結束后，醫生一般都會(huì )和參與搶救的護士坐下來(lái)認真補醫囑單、搶救記錄、特護記錄、粘貼心電圖及其他檢查報告單，并補充收費。每個(gè)記錄之間要相互對應，盡量寫(xiě)得詳細，內容符合診療常規、搶救流程。會(huì )診醫生沒(méi)有寫(xiě)會(huì )診意見(jiàn)的，要追著(zhù)補上，并在規定的6小時(shí)內按時(shí)歸檔。在高風(fēng)險科室，多寫(xiě)一些內容為未來(lái)舉證做準備是非常有必要的！

　　外科醫生可能經(jīng)歷這種搶救比較少，很多護士也缺乏書(shū)寫(xiě)監護、特護記錄的經(jīng)驗，但為了減少訴訟風(fēng)險，還是要盡量完善病歷文書(shū)。各家醫院都會(huì )給臨床醫生培訓病歷書(shū)寫(xiě)規范，而大部分醫生并沒(méi)有引起足夠的重視，類(lèi)似文首提到的案例不在少數，這些事實(shí)一次次證明，只有在病歷上寫(xiě)了才真正算是你做了，要想做個(gè)好醫生，先學(xué)習寫(xiě)好病歷吧。