美國總統特朗普和眾議院議長(cháng)兼多數黨領(lǐng)袖共和黨人保羅？萊恩這一夜一定會(huì )睡得特別安穩。在北京時(shí)間5月5日凌晨2點(diǎn)（美國東部時(shí)間5月4日下午2點(diǎn)）進(jìn)行的投票中，共和黨以微弱優(yōu)勢如愿通過(guò)眾議院第1628號立法草案（H.R.1628），即媒體口中的“特朗普醫保”法案。按照國會(huì )議事規則，該法案至少需要216票才能通過(guò)，最后的投票結果是217票贊成、213票反對、2票棄權。這樣的結果，絕對稱(chēng)得上“驚險”二字，以致媒體將投票結果形容為“如同刀鋒一般微小的優(yōu)勢”。無(wú)論如何，旨在推翻奧巴馬醫改的新醫保法案在立法流程中邁出實(shí)質(zhì)性的一步，是特朗普政府和共和黨的歷史性勝利。

　　投票前發(fā)生了什么

　　本次投票最引人注目的是議員們幾乎完全以黨派站隊投票，幾乎是奧巴馬醫改通過(guò)過(guò)程的重演，不過(guò)是反過(guò)來(lái)。本次投票中占據國會(huì )少數的193位民主黨議員無(wú)人投贊成票，除了20名共和黨議員以外，其余的共和黨人都對提案表示了支持。從3月25日至今，共和黨從無(wú)法確保足夠選票而被迫取消投票到取得立法勝利，不禁讓人疑惑在不到兩個(gè)月時(shí)間里是什么讓那些原先持反對或者保留意見(jiàn)的共和黨議員轉為支持。

　　特朗普和共和黨領(lǐng)袖們從3月份的挫折中得到了一個(gè)重要的教訓：你無(wú)法使所有人滿(mǎn)意。原版的醫保改革草案獲得了共和黨內政治光譜兩端的一致反對：以“自由黨團”為代表的強硬派共和黨議員稱(chēng)這個(gè)草案太過(guò)軟弱，幾乎是奧巴馬醫改的翻版；而溫和派共和黨人因為顧慮選區的選民意志，不愿意做出大的讓步。因此，原版法案“左右騎墻”的態(tài)度反映了共和黨內部難以統一意見(jiàn)的局面。本次共和黨高層的策略是將原版法案修正地使之與奧巴馬醫改徹底分道揚鑣，從而一下子獲得了“自由黨團”超過(guò)30位保守派共和黨人的支持。對于溫和派共和黨人，共和黨高層通過(guò)逐個(gè)會(huì )談的手段，以支持對方提出的某些議案作為籌碼，換取其對新版醫保法案的支持。例如，密歇根州議員FredUpton和密蘇里州議員BillyLong在獲得共和黨高層對立法草案的某些保證后轉為贊成立場(chǎng)。投票前共和黨內部的談判和游說(shuō)活動(dòng)，對草案最終通過(guò)起到了非常積極的作用。

　　另外，共和黨倉促地在缺乏國會(huì )預算辦公室報告的情況下開(kāi)始投票，也是戰略上的考慮。今年早些時(shí)候，預算辦公室對原版醫保改革草案進(jìn)行評估后認為，改革會(huì )造成2400萬(wàn)美國人失去保險。經(jīng)過(guò)輿論的推波助瀾，造成了共和黨極大的被動(dòng)。改革的草案如今被修改得更加保守，可以預見(jiàn)一旦真正實(shí)施，將會(huì )有更多的美國人立即失去醫療保障。因此，趕在預算辦公室報告前進(jìn)行投票能夠減輕政治上的壓力。

　　最后，本次投票的時(shí)機選擇也非常重要。美國國會(huì )不久就要休會(huì )，議員們需要回到自己選區向選民匯報立法系統的工作。共和黨迫切需要一場(chǎng)實(shí)質(zhì)性的立法勝利來(lái)保持他們的支持率，但不是所有的共和黨議員都能夠在選民面前輕松過(guò)關(guān)，那些在搖擺州的議員肯定會(huì )遭到激烈的抨擊，甚至在兩年后的中期選舉中失去議員席位。投票后的統計顯示，那些以極大優(yōu)勢勝選的眾議院議員更多地投下了贊成票，而以微弱優(yōu)勢取得眾議員席位的共和黨議員在本次投票中更有可能站在民主黨的一邊。

　　新法案對醫療系統三個(gè)影響

　　新法案草案如果通過(guò)，將會(huì )產(chǎn)生深遠的影響。具體表現在減少醫療開(kāi)支、增加保險計劃靈活性和擴大州政府自主性方面。

　　新版醫保法案最引人注目的是廢除了對于保險公司拒絕承保的限制。在奧巴馬醫改通過(guò)之前，美國投保人往往會(huì )被保險公司要求進(jìn)行健康情況評估，如果存在可能造成醫療開(kāi)支增加的情況，比如患有心臟病、肝硬化等慢性疾病，保險公司可以要求增加投保費用來(lái)抵消承包方的財務(wù)風(fēng)險，甚至拒絕對方購買(mǎi)醫療保險。奧巴馬醫改以法律的形式規定保險公司不能拒絕任何要求投保的個(gè)人，保險計劃定價(jià)應該與人群的患病風(fēng)險相關(guān)，而與個(gè)人風(fēng)險脫鉤。這個(gè)舉措盡管使一大批健康情況不佳的人首次獲得可負擔的醫療服務(wù)，被認為是引起保險費用暴漲的元兇。原因很簡(jiǎn)單，保險公司不會(huì )做虧本的買(mǎi)賣(mài)，相對健康的年輕人和中產(chǎn)階級被迫為此買(mǎi)單，這也是特朗普能夠在選舉中成功上臺的群眾基礎。

　　新醫保法案將能夠削減超過(guò)至少8000億美元的醫療開(kāi)支，并將其以返稅的形式讓納稅人得到實(shí)惠。但另一方面，那些依賴(lài)美國政府聯(lián)邦醫療補助計劃的貧困人群、老年人和低收入者，會(huì )成為本次立法過(guò)程的失意者。

　　其次，新的法案取消了奧巴馬醫改對于保險計劃覆蓋程度的限制。奧巴馬醫保法案將保險按照報銷(xiāo)范圍和幅度劃分為“青銅”“銀”“白金”等不同等級。保險集團要獲得在網(wǎng)上保險商城出售醫療保險計劃的資格，必須符合政府預設的各種要求。這個(gè)做法在保證某些患者能夠獲得必要醫療服務(wù)的同時(shí)，也使保險計劃缺乏靈活性，直接造成巨型保險集團放棄個(gè)人市場(chǎng)。

　　新醫保法案對于保險公司是巨大的利好。政策上的松綁將會(huì )增加保險計劃的靈活性，健康人將能夠以較低價(jià)格更為靈活地選擇醫療保障類(lèi)型，各種創(chuàng )新型的保險產(chǎn)品會(huì )滿(mǎn)足人們個(gè)性化的健康需要。保險公司間的競爭也會(huì )使整個(gè)行業(yè)的利潤維持在相對合理的水平，政府對保險公司的減稅也會(huì )在一定程度上降低投保人的醫療保險開(kāi)支。

　　最后，州政府可能會(huì )獲得更大的自由裁量權。共和黨推崇的“小政府”理念，實(shí)際往往演變成為以嚴格控制預算的方式遏制政府公共開(kāi)支部分的無(wú)需擴張。因為大幅度減稅造成的財政漏洞迫切需要輔以以節流的手段，確保政府預算平衡。州政府很可能采取更加激進(jìn)的改革措施來(lái)剔除醫療福利從而與州一級更為嚴苛的預算法保持一致。那些依賴(lài)聯(lián)邦撥款運作的醫院和診所會(huì )面臨巨大的風(fēng)險，而盈利困難的精神衛生中心、急診室等醫療機構和科室，可能面臨關(guān)門(mén)的窘境。

　　各方反應不一

　　投票結果一出，立即遭到了各方的激烈反應。代表美國醫生的全美醫師協(xié)會(huì )發(fā)表了措辭強硬的聲明，譴責新版醫保法案。協(xié)會(huì )表示了對數百萬(wàn)可能失去醫療保障病人的關(guān)切，并且敦促兩黨議員與醫生、病人和醫院一道保證醫療服務(wù)的可及性，特別是保障弱勢群體的利益。

　　一些醫學(xué)專(zhuān)業(yè)協(xié)會(huì )也發(fā)出了內容相似的聲明。美國血液學(xué)學(xué)會(huì )發(fā)出聲明譴責一切對患病人群進(jìn)行區分的歧視性政策。學(xué)會(huì )特別強調了患有罕見(jiàn)疾病的人群，比如鐮刀樣血紅蛋白病和血友病的弱勢邊緣群體會(huì )因此失去賴(lài)以為生的醫療保障，是“完全不能接受的”。

　　眾多獲益集團保持了意味深長(cháng)的沉默，保險集團、制藥公司和代表中產(chǎn)階級利益的行業(yè)不會(huì )在這時(shí)火上澆油發(fā)布聲明，但可以立即在資本市場(chǎng)上看到這些行業(yè)的優(yōu)良表現。

　　結語(yǔ)>>>

　　從美國醫改法案一波三折中可以看到立法的艱巨性和復雜性，新的醫改法案還需要在參議院接受更嚴峻的考驗。眾多共和黨參議員已經(jīng)明確表示他們對共和黨的法律草案并不滿(mǎn)意，將傾向于由參議院起草一套全新的醫改法案付諸投票。

　　其實(shí)，民主黨和共和黨都承認醫療系統需要改革，如果一味維持現狀，理想化的奧巴馬醫改終將在不遠的未來(lái)不堪重負而倒掉，還會(huì )拉上各級政府，造成全國性的財政危機。至于解決方案是走西歐北歐式的“劫富濟貧社會(huì )主義醫療”道路，還是回到奧巴馬醫改之前的“各人自?huà)唛T(mén)前雪個(gè)人主義”的老路，雙方都有巨量的支持者，分歧將會(huì )長(cháng)期存在，各種博弈遠未結束。醫療改革實(shí)際上是兩種價(jià)值觀(guān)的斗爭，是針?shù)h相對的愿景之爭，只不過(guò)是以黨派斗爭的形式表現出來(lái)。這場(chǎng)黨派爭斗沒(méi)有永久的勝利者和失意者，共和黨僅僅是一時(shí)占據上風(fēng)，推翻奧馬把醫保的努力遠未成功，草案本身還有很大變數。

　　無(wú)論如何，這次立法上的勝利大大緩解了特朗普總統的壓力。總統在執政一百天內缺乏建樹(shù)，支持率已經(jīng)下降到很低的水平。這次廢除奧巴馬醫改的嘗試取得成功，特朗普毫不掩飾興奮的心情，他立即在白宮玫瑰園召集議員們發(fā)言，提前慶祝勝利，稱(chēng)“奧巴馬醫改在本質(zhì)上已經(jīng)不復存在”。