案例介紹

　　主訴及病史

　　患者男性，65歲，主因“走路慢2年，夜間右下肢麻癢半年，加重5天”入院。患者于2年前無(wú)明顯誘因逐漸出現走路慢、小步、走路往前沖、越走越快、停不下來(lái)，否認跌倒。動(dòng)作慢，表現為翻身、起床、起坐、轉身、洗漱等動(dòng)作均慢，但可自行完成。同時(shí)出現右手抖，表現為拿東西時(shí)不自主抖動(dòng)，未予重視，未診治。于半年前發(fā)生夜間右下肢酸脹麻癢影響睡眠，遂就診于我院門(mén)診，診斷為“帕金森病（PD）”，使用卡左雙多巴控釋片半片每日三次口服治療，癥狀略緩解。5天前患者自覺(jué)上述癥狀加重，同時(shí)出現雙手陣發(fā)性不自主抖動(dòng)，為進(jìn)一步診治收入院。

　　查體

　　血壓105/67mmHg，心率80次/分，律齊，未聞及病理性雜音，雙肺呼吸音清，腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，無(wú)下肢水腫。患者神志清楚，語(yǔ)言欠清，前傾前屈體位，起步緩慢，慌張步態(tài)，記憶力、計算力減退，顱神經(jīng)檢查未見(jiàn)明顯異常，四肢肌力肌張力正常，右手可見(jiàn)靜止性震顫，感覺(jué)正常，雙側腱反射對稱(chēng)減退，雙側掌頜反射陽(yáng)性，病理征陰性，雙側輪替動(dòng)作欠靈活。

　　統一帕金森疾病評定量表（UPDRS）評分：UPDRSⅠ5分；UPDRSⅡ10分；UPDRSⅢ32分。Hoehn-Yahr（修正分級）2.5級。

　　輔助檢查

　　血清鐵蛋白、鐵飽和度正常。頭顱CT示多發(fā)性腔隙性腦梗塞，腦軟化灶。心電圖、胸片、腹部超聲未見(jiàn)異常。多導睡眠監測（PSG）示睡眠中下肢異常運動(dòng)的肌電位變化，睡眠潛伏期延長(cháng)、夜間覺(jué)醒次數增多、睡眠效率下降，周期性肢體運動(dòng)。

　　診斷及治療

　　診斷為PD合并不寧腿綜合征（RLS）。予以卡左雙多巴控釋片0.125g每日三次飯前1小時(shí)口服；鹽酸普拉克索0.125g每日三次口服。治療兩周后評估顯示患者癥狀明顯緩解。UPDRS評分：UPDRSⅠ5分；UPDRSⅡ9分；UPDRSⅢ25分。Hoehn-Yahr（修正分級）2級。

　　神經(jīng)內科怎么看？

　　PD是一種常見(jiàn)的神經(jīng)系統變性疾病，老年人多見(jiàn)，平均發(fā)病年齡為60歲左右，40歲以下起病的青年P(guān)D較少見(jiàn)。我國65歲以上人群PD的患病率大約是1.7%。大部分PD患者為散發(fā)病例，僅有不到10%的患者有家族史。隨著(zhù)中國社會(huì )人口老齡化進(jìn)程，PD的發(fā)病率越來(lái)越高。

　　PD典型的癥狀包括：靜止性震顫、肌強直、行動(dòng)遲緩和姿勢步態(tài)異常。睡眠障礙也是PD的基本癥狀之一，一部分是由于PD的運動(dòng)異常等癥狀所致，一部分是由于藥物治療所致，還有相當一部分是與調節睡眠的神經(jīng)結構變性有關(guān)。睡眠障礙是影響PD患者生活質(zhì)量的主要原因之一，60%~98%的PD患者存在著(zhù)各種睡眠問(wèn)題，其中就包括RLS。我們應注意PD患者合并RLS的情況，及時(shí)做出準確的診斷，給出相應的治療。

　　PD突出的病理改變是中腦黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元的變性死亡、紋狀體多巴胺（DA）含量顯著(zhù)性減少以及黑質(zhì)殘存神經(jīng)元胞質(zhì)內出現嗜酸性包涵體，即路易小體（Lewybody）。出現臨床癥狀時(shí)，黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元死亡50%以上，紋狀體DA含量減少80%以上。

　　除多巴胺能系統外，PD患者的非多巴胺能系統也有明顯的受損。例如Meynert基底核的膽堿能神經(jīng)元，藍斑的去甲腎上腺素能神經(jīng)元，腦干中縫核的5-羥色胺能神經(jīng)元，以及大腦皮質(zhì)、腦干、脊髓、以及外周自主神經(jīng)系統的神經(jīng)元。

　　紋狀體DA含量顯著(zhù)下降與PD運動(dòng)癥狀的出現密切相關(guān)。中腦-邊緣系統和中腦-皮質(zhì)系統多巴胺濃度的顯著(zhù)降低與PD患者出現智能減退、情感障礙等密切相關(guān)。

　　RLS的發(fā)病機制并不明確，目前可能有鐵代謝異常和DA功能異常兩種。鐵是酪氨酸羥化酶的輔酶和多巴胺D2受體的輔助因子，該酶控制酪氨酸代謝特別是線(xiàn)粒體中的氧化代謝，從而影響DA的合成。鐵攝取障礙可使腦黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元受損，從而影響多巴胺系統功能。有證據表明多巴胺受體阻斷劑胃復安和抗精神病藥物可誘發(fā)RLS，而多巴絲肼片與多巴胺D2和D3受體激動(dòng)劑可明顯緩解癥狀，提示RLS可能與多巴胺功能異常有關(guān)。而PD患者紋狀體以外區域多巴胺能D2及D3神經(jīng)元的逐漸缺失可能在一定程度上誘發(fā)RLS的發(fā)生。

　　該患者首先出現PD癥狀，一年半之后隨著(zhù)疾病的進(jìn)展，才逐漸出現RLS的癥狀，提示這兩種疾病在神經(jīng)病理生理方面存在一定的相關(guān)性。筆者認為該患者PD的多巴胺能神經(jīng)元變性凋亡，很可能間接導致了RLS的發(fā)生。

　　睡眠專(zhuān)科怎么看？

　　RLS是一種常見(jiàn)的老年慢性神經(jīng)系統疾病。多項研究顯示，RLS在PD患者中的發(fā)生率遠遠高于正常人。RLS與PD是兩種相關(guān)的疾病，可能有一部分共同的神經(jīng)病理生理學(xué)機制，但是臨床表現卻又截然不同。這說(shuō)明RLS與PD發(fā)病可能和多巴胺能系統功能異常有關(guān)，但是兩者的損害部位可能不同。

　　RLS患者通常會(huì )在夜間睡眠時(shí)，感覺(jué)下肢深部或骨頭內撕裂、蠕動(dòng)、刺痛、燒灼、瘙癢感，而被迫踢腿、活動(dòng)關(guān)節或者按摩腿部，導致嚴重的睡眠障礙。癥狀一夜數次發(fā)生，具有典型的晝夜規律，多出現在晚上和上半夜，發(fā)作高峰在午夜與凌晨3點(diǎn)之間。有些患者會(huì )出現睡眠中周期性肢體運動(dòng)而驚醒。雖然對生命沒(méi)有危害，但嚴重影響患者的生活質(zhì)量。該患者自述半年前夜間右下肢酸脹麻癢影響睡眠，支持RLS的臨床表現。此外該患者PSG顯示睡眠中下肢異常運動(dòng)的肌電位變化，出現睡眠潛伏期延長(cháng)、夜間覺(jué)醒次數增多和睡眠效率下降、周期性肢動(dòng)肢體運動(dòng)等特征，均符合RLS發(fā)病特點(diǎn)。

　　對于這類(lèi)PD合并RLS的患者，緩解RLS癥狀是降低患者痛苦、改善睡眠、提高生活質(zhì)量的關(guān)鍵。

　　一般治療改善睡眠衛生習慣，建立規則的睡眠模式，避免接觸影響睡眠的因素如酒精和咖啡，適度運動(dòng)，松弛療法，按摩，生物電反饋等。

　　藥物治療多巴胺能藥物、多巴胺受體激動(dòng)劑等。多巴胺受體激動(dòng)劑最為有效，鹽酸普拉克索優(yōu)于吡貝地爾，傾向于單藥治療，左旋多巴使用一段時(shí)間后會(huì )導致癥狀加重。對于癥狀控制不好的患者，往往先增加劑量，仍無(wú)效時(shí)不同類(lèi)別的藥物交替處方。詳見(jiàn)下表。

　　其他對繼發(fā)性RLS，血清鐵蛋白＜50.2g/L或鐵飽和度＜16%可診斷鐵缺乏，給予硫酸亞鐵和維生素C口服，直到血清鐵蛋白升至50.2g/L或鐵飽和度＞20%時(shí)停止補鐵。補充維生素B12和葉酸治療巨幼細胞性貧血。治療甲狀腺功能異常等。

　　該患者半年前自述夜間右下肢酸脹麻癢影響睡眠后，開(kāi)始使用卡左雙多巴控釋片半片每日三次口服，癥狀略緩解，入院后調整治療方案為卡左雙多巴控釋片0.125g每日三次飯前1小時(shí)口服，鹽酸普拉克索片0.125g每日三次口服，這樣調整藥物用法用量不僅能夠控制PD的癥狀，還能有效緩解睡眠中的不寧腿癥狀，并且顯著(zhù)改善周期性腿動(dòng)。