新醫改新形勢，醫改新政高壓令箭高懸，攻堅克難最后“一公里”，公立醫院綜合改革全面鋪開(kāi)，藥品兩票制、藥品流通環(huán)節管理體制再造、業(yè)務(wù)拆分倒逼，醫院傳統的收支結余提升增收模式面臨極大挑戰，如何才能保持醫院經(jīng)濟的可持續發(fā)展，如何穩定和留住員工，充分調動(dòng)醫生的積極性，對院長(cháng)績(jì)效管理能力挑戰升級。

　　“九大”醫改新政引發(fā)行業(yè)變局

　　1.“兩票制”要推行

　　國醫改辦發(fā)〔2016〕4號《印發(fā)關(guān)于在公立醫療機構藥品采購中推行“兩票制”的實(shí)施意見(jiàn)（試行）的通知》指出：公立醫療機構藥品采購中逐步推行“兩票制”，鼓勵其他醫療機構藥品采購中推行“兩票制”。綜合醫改試點(diǎn)省（區、市）和公立醫院改革試點(diǎn)城市要率先推行“兩票制”，鼓勵其他地區執行“兩票制”，爭取到2018年在全國全面推開(kāi)。這一政策，必定會(huì )成為對醫藥行業(yè)影響最大的政策，對藥品流通企業(yè)和醫療機構帶來(lái)很大的影響，醫藥流通企業(yè)將會(huì )出現重大的洗牌，醫務(wù)人員價(jià)值承認靠社會(huì )補償機制（回扣）調動(dòng)積極性的渠道被切斷，對醫院績(jì)效管理提出的挑戰更高。

　　2.分級診療試點(diǎn)范圍擴大

　　2016年，國家啟動(dòng)在70%的地市開(kāi)展分級診療試點(diǎn)。2017年，試點(diǎn)地區將擴展到85%的地市，以慢性病和重點(diǎn)人群為切入點(diǎn)，做實(shí)做細簽約服務(wù)包，家庭醫生（團隊）簽約服務(wù)覆蓋率達到30%以上，重點(diǎn)人群覆蓋率達到60%。分級診療的試點(diǎn)范圍明顯要大增了。分級診療試點(diǎn)擴大，對各級就醫導向必將發(fā)生重大的變化，特別是加強與醫保政策銜接，對各家醫院的績(jì)效管理必將帶來(lái)影響。

　　3.城市公立醫院綜合改革全覆蓋

　　2017年城市公立醫院綜合改革實(shí)現全覆蓋，且啟動(dòng)城市公立醫院綜合改革示范。還要推進(jìn)委屬（管）醫院參加屬地公立醫院綜合改革。繼基層機構和縣級公立醫院改革之后，城市公立醫院大面積迎來(lái)各項改革新政，特別是實(shí)行零差率、醫療機構應按照藥品通用名開(kāi)具處方，并主動(dòng)向患者提供，不得限制處方外流，對醫院的沖擊必然不可小覷，醫院從以前的徘徊觀(guān)望，到現在的突然襲擊，醫院沒(méi)有做好充分準備，對醫院精細化運營(yíng)管理和經(jīng)濟財務(wù)都提出了嚴峻的挑戰。

　　4.去編制推動(dòng)醫生“自由執業(yè)”

　　深化公立醫院編制人事制度改革，選取部分三級甲等醫院實(shí)行人員總量管理試點(diǎn)，中組部出臺《公立醫院領(lǐng)導人員管理暫行辦法》。3月2日，國家衛計委發(fā)布了新版《醫師執業(yè)注冊暫行辦法》（下簡(jiǎn)稱(chēng)《新辦法》，“執業(yè)地點(diǎn)是指執業(yè)醫師執業(yè)的醫療、預防、保健機構所在地的省級行政區劃和執業(yè)助理醫師執業(yè)的醫療、預防、保健機構所在地的縣級行政區劃”。將不再具體到某個(gè)醫療機構，而是一個(gè)行政區劃。這對醫生從單位注冊變相成為單位人，受制于單位的管理，為醫師自由執業(yè)從法規方面打破了瓶頸，實(shí)現升級區域內醫生的自由流動(dòng)，在省區域內自由執業(yè)不在為變更注冊地而奔波苦惱，多點(diǎn)執業(yè)時(shí)不需注冊，只要備案即可。從私自“走穴”成為光明正大的行動(dòng)，特別是從法規上界定了“走穴”排除了因沒(méi)有注冊帶來(lái)的醫療糾紛風(fēng)險。醫生必然變?yōu)?ldquo;自由人”。。

　　5.醫藥電商放開(kāi)解禁

　　醫改新政明確提出，推廣應用現代物流管理與技術(shù)，規范醫藥電商發(fā)展，健全中藥材現代流通網(wǎng)絡(luò )與追溯體系，促進(jìn)行業(yè)結構調整，提升行業(yè)透明度和效率。而且國務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于第三批取消中央指定地方實(shí)施行政許可的決定》再取消了39項，其中最引人關(guān)注的就是第28項：取消互聯(lián)網(wǎng)藥品交易服務(wù)企業(yè)(第三方平臺除外)審批。這一舉動(dòng)被業(yè)界解讀為“醫藥電商敞開(kāi)了”。

　　6.陽(yáng)光自主采購

　　醫改新政明確指出，要完善以省(區、市)為單位的網(wǎng)上藥品集中采購機制，落實(shí)公立醫院藥品分類(lèi)采購，堅持集中帶量采購原則，公立醫院改革試點(diǎn)城市可采取以市為單位在省級藥品集中采購平臺上自行采購，鼓勵跨區域聯(lián)合采購和專(zhuān)科醫院聯(lián)合采購。做好基層和公立醫院藥品采購銜接。推進(jìn)公共資源交易平臺整合。原來(lái)的統一采購制度開(kāi)始放水，允許醫療機構陽(yáng)光議價(jià)采購。還有值得一提的是，研究制訂高值醫用耗材采購統一編碼，推動(dòng)高值醫用耗材陽(yáng)光采購。提高科技創(chuàng )新能力，加快重大藥物、診斷試劑、高端診療設備等研發(fā)，實(shí)施國產(chǎn)醫療設備發(fā)展應用試點(diǎn)示范項目，促進(jìn)生物醫藥戰略性新興產(chǎn)業(yè)快速發(fā)展。國產(chǎn)醫療設備的推廣應用連年成為衛計委的工作重點(diǎn)。醫院靠進(jìn)口設備賺錢(qián)的渠道也越來(lái)越窄，對醫院的收入都會(huì )帶來(lái)極大的影響，因為物價(jià)收費進(jìn)口的設備價(jià)格比國產(chǎn)設備都貴，都必將影響到醫院的績(jì)效管理。

　　7.醫療反腐升級風(fēng)險大增

　　加強衛生計生行風(fēng)建設。具體措施則包括：修訂完善“九不準”規定，繼續開(kāi)展大型醫院巡查工作，完善行業(yè)禁入制度，探索建立守信激勵和失信懲戒機制，建立用藥和醫用高值耗材公開(kāi)公示制度，以及重點(diǎn)領(lǐng)域專(zhuān)項整治等。2016年底的輿論先行央視的炮轟，其實(shí)就是信號，年初的國家衛計工作會(huì )議、醫改會(huì )也傳達出這一點(diǎn)，治理藥品腐敗無(wú)疑是所有政策之中一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，除了助推兩票制等藥品政策的推行外，對建立合理的醫務(wù)人員薪酬體系同步推進(jìn)。注定2017年醫療反腐必然升級。

　　8.醫保支付制度改革

　　醫改新政指出，進(jìn)一步完善藥品價(jià)格形成機制，強化價(jià)格、醫保、采購等政策的銜接，逐步建立符合我國藥品市場(chǎng)特點(diǎn)的藥價(jià)管理體系。建立健全醫保藥品支付標準，結合仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價(jià)工作，逐步按通用名制定藥品支付標準。不久前，國家發(fā)改委、衛計委、人社部三部委聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)按病種收費工作的通知》，要求各地二級及以上公立醫院都要選取一定數量的病種實(shí)施按病種收費，城市公立醫院綜合改革試點(diǎn)地區2017年底前實(shí)行按病種收費的病種不少于100個(gè)。

　　醫保支付制度改革，對醫院提出了更大的挑戰，DRGs醫保支付結算辦法必然興起，醫保基金的有限性與民眾健康醫療需求的無(wú)限性及醫院收入的驅動(dòng)性，三者之間的矛盾日益突出，醫保基金串底風(fēng)險大增，維持基金的安全涉及到社會(huì )的和諧穩定。醫保支付對帶來(lái)的沖擊不可估量，甚至引導著(zhù)醫改的主流方向。醫院的增收遇到“天花板”，醫院?jiǎn)T工的績(jì)效如何提升。

　　9.社會(huì )辦醫高潮掀起

　　推進(jìn)衛生領(lǐng)域政府和社會(huì )資本合作，優(yōu)先支持舉辦非營(yíng)利性醫療機構，鼓勵發(fā)展兒科、精神科、老年護理等薄弱的專(zhuān)科醫療機構，支持社會(huì )力量舉辦醫學(xué)檢驗、病理診斷、醫學(xué)影像檢查、消毒供應和血液凈化機構，保障同等待遇。醫學(xué)檢驗中心、病例診斷中心、醫學(xué)影像中心等，已經(jīng)由國家發(fā)文，獲準給予獨立法人地位。在政策誘導之下，醫生的自由執業(yè)，公立醫院5大科室，或迎來(lái)新的高潮。

　　醫院績(jì)效的特征

　　人社部發(fā)〔2017〕10號《力資源社會(huì )保障部財政部國家衛生計生委國家中醫藥管理局關(guān)于開(kāi)展公立醫院薪酬制度改革試點(diǎn)工作的指導意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)意見(jiàn)）正式出臺，而與薪酬改革相伴的，結合國家政策風(fēng)向，是醫療衛生價(jià)格改革，具體說(shuō)是要提高醫生診療費，同時(shí)降低檢查檢驗費用。耗材占比的控費目標是要降到20%以?xún)鹊模?017年則是考核大限。

　　1.醫院績(jì)效關(guān)注度高

　　醫院績(jì)效之所以關(guān)注度高，由于涉及員工的切身利益，醫院?jiǎn)T工都很關(guān)注是很正常的，這也決定了醫院績(jì)效要走民主路線(xiàn)，廣泛的調查研究是咨詢(xún)不可忽視的，俗話(huà)說(shuō)沒(méi)有調查就沒(méi)有發(fā)言權，績(jì)效不是簡(jiǎn)單的算鈔票。

　　2.醫院績(jì)效敏感性強

　　醫院績(jì)效還有個(gè)特點(diǎn)，因為涉及到利益的調整，就是敏感性強，溫家寶總理曾說(shuō)過(guò)“調整利益比調整人的靈魂都難”，績(jì)效調整就是利益的再分配，績(jì)效管理咨詢(xún)師就像靈魂的工程師，對咨詢(xún)老師要求較高。不但懂業(yè)務(wù)，關(guān)鍵要懂人心。

　　3.醫院績(jì)效難度大

　　醫院績(jì)效由于關(guān)注度高，敏感性強的特點(diǎn)，所以績(jì)效管理咨詢(xún)難度大，對咨詢(xún)公司提出的挑戰也高，第一難是公平性，如何兼顧公平，解決不患貧富患不公是績(jì)效分配的第一難點(diǎn)，第二難點(diǎn)是激勵性，如何體現效率優(yōu)先，解決激勵有效的問(wèn)題是第二難，第三難點(diǎn)是績(jì)效管理工具選擇，選擇什么方法，是收支結余提成、RBRVS、PF、DRGs等，都成為問(wèn)題，第四難點(diǎn)是對管理的規范促進(jìn)和提升，績(jì)效不是簡(jiǎn)單的發(fā)鈔票，如何與管理有效結合，對管理起規范和促進(jìn)作用，建立的BSC、KPI等考核體系如何與績(jì)效銜接等。第五難專(zhuān)業(yè)性強差異處理問(wèn)題，醫院眾多科室分工的不同，如何處理眾多不同科室之間的差異是難點(diǎn)、

　　4.醫院績(jì)效是大政治

　　醫院績(jì)效同時(shí)還是大政治，不但要符合醫改的大正方針政治問(wèn)題，涉及到院長(cháng)的“烏紗帽”，這就需要績(jì)效方案需要規避政治政策風(fēng)險，同時(shí)由于績(jì)效方案是利益的在調整，設計員工的切身利益，涉及到內部的和諧穩定，是一門(mén)政治經(jīng)濟學(xué)。

　　醫改新政醫院績(jì)效管理如何“變”

　　醫院大變革時(shí)代真的到來(lái)，傳統的收支結余成本核算提成績(jì)效的方式，面臨重大的沖擊和挑戰，新政治新醫改新形勢倒逼醫院績(jì)效管理更新迭代，工作量效能積分為導向的績(jì)效管理必然成為主流，推動(dòng)醫院精細化管理升級。

　　1.《工作量效能積分績(jì)效管理模式》起源及背景

　　《工作量效能積分績(jì)效管理模式》，不是空穴來(lái)風(fēng)，早在1994年《中國衛生經(jīng)濟雜志》就發(fā)表我的論文《論獎金的兩次分配法》，是較早我在醫院的實(shí)踐應用，當時(shí)我就倍感收支結余提成的不足，把獎金分為工作量和收支結余提成兩部分，新醫改以后，在做醫院績(jì)效輔導和軟件推廣應用過(guò)程中，通過(guò)上萬(wàn)人的調研訪(fǎng)談，發(fā)現很多科室二次分配，也在采取積分模式分配績(jì)效工資，在2015年9期《中國醫院管理》，發(fā)表研究論文《科室二次分配的焦點(diǎn)和難點(diǎn)應對策略》，2017年第1期《中國衛生經(jīng)濟雜志》發(fā)表研究論文《護士績(jì)效工資合理性分配研究》，我通過(guò)總結提升錘煉才逐步形成，開(kāi)始實(shí)行的工作量單價(jià)制，后來(lái)采集積分制。

　　2.《工作量效能積分績(jì)效管理模式》涵義及五行辯證

　　為什么起名叫《工作量效能》，2009年《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫藥衛生體制改革的意見(jiàn)》明確提出：實(shí)行以服務(wù)質(zhì)量及崗位工作量為主的綜合績(jì)效考核和崗位績(jì)效工資制度，有效調動(dòng)醫務(wù)人員的積極性。我把崗位工作量和服務(wù)質(zhì)量換一個(gè)位置，用效能更加體現服務(wù)質(zhì)量的內涵。《工作量效能》其實(shí)簡(jiǎn)單的理解就是，“量效”+“質(zhì)效”，“量效”是指工作的數量，包括門(mén)診量、出院量、手術(shù)量、占用床日量、醫療項目量（RBRVS）、病種量(DEGs)、工作時(shí)間量、會(huì )診量、科教等工作量指標，“質(zhì)效”是指工作的質(zhì)量，包括社會(huì )效益質(zhì)量、醫療服務(wù)提供質(zhì)量、綜合管理效益質(zhì)量、可持續發(fā)展等。運用陰陽(yáng)五行把握醫院績(jì)效管理規律，發(fā)現內在共性，將其平衡運用，能確保醫院績(jì)效管理平穩運行，是醫院綜合發(fā)展的和諧平衡，本土化特征明顯，管理者和員工比較認同，任何單一的績(jì)效管理方法都很難行得通，在醫院績(jì)效咨詢(xún)實(shí)踐中成果頗豐。

　　3.“標桿績(jì)效”公平性預算分配化解“患貧富患不公”

　　《工作量效能積分法績(jì)效管理模式》，按照公平性理論，探索出了標桿績(jì)效體現，在各系列及科室進(jìn)行分配，建立院級及科室和崗位“標桿績(jì)效”，為績(jì)效分配建立“標尺”，充分體現兼顧公平，向團隊傾斜，體現“兼顧公平”，化解不患貧富患不均，解決人們的“心、氣、順、平”。因為績(jì)效敏感度高、關(guān)注性強，從績(jì)效訪(fǎng)談、調研、科室價(jià)值評價(jià)、崗位價(jià)值評價(jià)、項目風(fēng)險評價(jià)、病種風(fēng)險評價(jià)、三定方案、積分設計、績(jì)效考核等，讓員工自始至終參與績(jì)效方案制定互動(dòng)之中，提高參與度，才可能提高認可度。

　　4.“積分管理”有效解決“效率提升”

　　《工作量效能》核心之一強調積分管理，積分管理是科學(xué)的管理方法，是一個(gè)科學(xué)的體系，不是簡(jiǎn)單的一種方法，針對醫院績(jì)效管理的復雜性，遵循“五行辯證”原理，博采眾家之長(cháng)，對不同的計量單位統計積分“統一計量單位”，充分體現科室風(fēng)險、價(jià)值風(fēng)險、技術(shù)難度、勞動(dòng)強度、項目和病種風(fēng)險等醫療行業(yè)特點(diǎn)，有效解決醫院績(jì)效分配中的焦點(diǎn)和難點(diǎn)。積分管理是有效的管理工具，通過(guò)積分管理設計，可以淡化過(guò)分金錢(qián)刺激的拜金主義，回歸醫療本質(zhì)，大大拓展了管理的幅度，可以充分體現管理意圖，實(shí)現“面子激勵”和“票子激勵”的和諧，體現“多勞多得、效率優(yōu)先、優(yōu)績(jì)優(yōu)酬”，實(shí)現公益性和經(jīng)濟性的平衡。

　　5.三位一體考核約束機制合理分配互動(dòng)

　　《工作量效能積分法績(jì)效管理模式》，按照三位一體設計績(jì)效考核體系，日常缺陷管理采取獎勵和扣分考核，作為績(jì)效工資的加減項，關(guān)鍵KPI和平衡積分卡，作為績(jì)效工資的相乘項，最后實(shí)行單項獎懲補充。

　　科室績(jì)效工資二次分配，參考員工工作量效能積分、檔案工資積分、崗位價(jià)值積分、工作時(shí)間積分、醫療服務(wù)質(zhì)量考核積分、資歷積分、歷史貢獻積分等多維度考慮，兼顧分配的公平合理性的前提下，一定要充分體現效率優(yōu)先、多勞多得、優(yōu)績(jì)優(yōu)酬，絕對不能過(guò)分兼顧公平，從而喪失效率。

　　6.公益性與經(jīng)濟性“納什均衡”

　　《工作量效能積分績(jì)效管理模式》，醫院應用起來(lái)很簡(jiǎn)單，可以按照框架體系思想，針對醫院管理關(guān)注的指標，遵循指標易采集大道至簡(jiǎn)，抓大放小，先易后難，先粗后細，循序漸進(jìn)的原則，就比較容易在醫院快速應用和推廣。《工作量效能積分績(jì)效管理模式》，采取民主集中制度，構建“標桿績(jì)效”公平性預算分配體系，使用積分管理，打破了單一的經(jīng)濟刺激的驅動(dòng)性，倒閉回歸醫療本質(zhì)屬性，實(shí)現了“政府要公益、患者要滿(mǎn)意、醫保要控制、員工要待遇、醫院要效益”的“納什均衡。”

　　大變革時(shí)代的到來(lái)，傳統的收支結余提成績(jì)效工資刺激多收多得，對醫院提出了諸多的挑戰，醫務(wù)人員的積極性如何充分調動(dòng)，工作量效能積分績(jì)效管理模適應新醫改，主要原因有：

　　第一，有利于防范政策政治風(fēng)險，不與收入掛鉤，適應醫改新政；

　　第二，有利于提高內部分配的公平性，兼顧公平與效率提升；

　　第三，有利于醫院管理目標計劃實(shí)現，強化了管理幅度和執行力提升。

　　總之，新的形勢倒逼醫院績(jì)效管理“更新迭代”，在醫院咨詢(xún)輔導案例中，取得了較好的效果，受到了業(yè)績(jì)的一致好評，《醫院績(jì)效變革—工作量效能積分法績(jì)效管理模式實(shí)操》一書(shū)，由中國發(fā)展出版者出版，歡迎醫院績(jì)效管理者同仁交流探討。