目前胰島素制劑的研制開(kāi)發(fā)進(jìn)展迅速，種類(lèi)繁多，而且又需要長(cháng)期使用，易與其他藥物之間發(fā)生相互作用，極易發(fā)生低血糖等不良反應。因此，正確合理地使用胰島素制劑有著(zhù)重要意義。

　　病例：患者，男，85歲。因“腹瀉伴發(fā)熱1天”入院。既往有2型糖尿病、高血壓病、皮膚干性濕疹、慢性心功能不全等。患者全身皮膚干燥，可見(jiàn)多處大片色素沉著(zhù)，皮膚脫屑，其間有少許紅斑。住院期間無(wú)明顯誘因出現右側胸腹部皮膚大面積滲液，瘙癢明顯，考慮患者干性濕疹急性加重。為控制患者干性濕疹癥狀，采用大劑量激素沖擊療法，首先使用氫化可的松100mgbid靜滴。癥狀改善后，改為潑尼松口服，劑量由10mgtid開(kāi)始，隨著(zhù)癥狀好轉逐漸減量。在此期間患者使用胰島素控制血糖（門(mén)冬胰島素注射液早餐前16-20U，午餐前12-16U，門(mén)冬胰島素30注射液晚餐前12-20U）。在激素逐漸減量的過(guò)程中，胰島素未及時(shí)減量，繼而發(fā)生低血糖反應，及時(shí)給予50%葡萄糖注射液口服30ml后緩解，低血糖之后發(fā)生反應性的高血糖誘發(fā)了心衰。調整胰島素用量改為8-10U，并根據患者進(jìn)食量的多少，采用飯后皮下注射的方法給藥。

　　分析：糖尿病患者在使用糖皮質(zhì)激素并逐步調整劑量時(shí)，一定要密切關(guān)注患者血糖變化情況，并及時(shí)調整胰島素的用量。尤其是在減少激素用量的情況下，原劑量的胰島素很可能導致低血糖的發(fā)生，尤其是對于高齡、基礎疾病多、一般狀況較差的患者。

　　胰島素于1921由加拿大外科醫生Banting和Best從狗的胰腺中提取出來(lái)的，1922年開(kāi)始用于臨床，拯救了無(wú)數的糖尿病患者的命運。目前胰島素制劑的研制開(kāi)發(fā)進(jìn)展迅速，種類(lèi)繁多，而且又需要長(cháng)期使用，易與其他藥物之間發(fā)生相互作用，極易發(fā)生低血糖等不良反應。因此，如何正確合理地使用胰島素制劑有著(zhù)重要意義。

　　胰島素的種類(lèi)與特點(diǎn)

　　根據胰島素起效快慢、活性達峰時(shí)間及作用持續長(cháng)短可分為超短效、短效、中效、長(cháng)效、預混等。

　　胰島素的合理使用

　　注射用胰島素仍是治療1型糖尿病的最重要藥物，對胰島素缺乏的各型糖尿病均有效[2]。臨床上應根據患者的具體病情、胰島素種類(lèi)、特點(diǎn)、適應證等，合理使用胰島素。

　　1.短效和超短效胰島素對降低餐后血糖有明顯療效，中效胰島素對控制黎明現象有明顯療效。

　　2.1型糖尿病患者血糖波動(dòng)較大不易控制時(shí)，可用中效胰島素，2次/d。如血糖波動(dòng)過(guò)大不易控制者，可用短效胰島素，4次/d。

　　3.正規胰島素可于餐前30min皮下注射，3-4次/d。若有嚴重酮癥酸中毒昏迷、皮下吸收不良者，或胰島素抵抗需使用極大劑量的胰島素時(shí)，可使用正規胰島素或精蛋白鋅胰島素靜脈滴注。

　　4.對初診的2型糖尿病患者每日注射一次甘精胰島素聯(lián)合阿卡波糖可達到良好的血糖控制。

　　5.2型糖尿病患者口服給藥無(wú)效時(shí)，可在給予短效胰島素后，給予短效或中效胰島素的混合制劑，試用劑量后選用精蛋白鋅胰島素加鋅結晶胰島素餐前皮下注射。

　　6.對成人晚發(fā)型自身免疫性糖尿病應立即使用胰島素治療，如餐后血糖較高，可酌情調整胰島素劑量。

　　7.有糖尿病慢性并發(fā)癥如腎病、神經(jīng)病變等，最好使用胰島素治療，如用口服藥物應選格列喹酮，因為該藥從肝膽排泄，特別適合于糖尿病腎病患者的治療。

　　與胰島素相關(guān)的藥物相互作用

　　胰島素與其他藥物之間的相互作用較為常見(jiàn)，在臨床應用時(shí)應引起高度重視，以免臨床上發(fā)生不利的相互作用。

　　1.與降糖藥的相互作用

　　研究顯示，二甲雙胍能減少1型成年糖尿病患者10%的胰島素用量，如果二甲雙胍、吡格列酮和胰島素三藥聯(lián)用則可顯著(zhù)減少胰島素用量[3]。因此，在這種情況下，如果不適當降低胰島素劑量，患者發(fā)生低血糖的風(fēng)險就會(huì )大大增加。磺脲類(lèi)和格列奈類(lèi)降糖藥主要作用機制是刺激胰島β細胞分泌、釋放胰島素并增加周?chē)M織對胰島素的敏感性，也是2型糖尿病患者的常用藥物。該類(lèi)藥物本身就有發(fā)生低血糖的不良反應，在與胰島素聯(lián)用時(shí)更要注意協(xié)同降糖作用。

　　此外，經(jīng)皮下注射給藥的胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑與胰島素聯(lián)用時(shí)能改變葡萄糖代謝，有可能增加嚴重低血糖的發(fā)生風(fēng)險。臨床中二者合用時(shí)要密切監測患者血糖水平，注意調整胰島素劑量[4]。

　　2.與水楊酸類(lèi)藥物等的相互作用

　　水楊酸鹽類(lèi)包括臨床常見(jiàn)的阿司匹林、柳氮磺胺吡啶、對乙酰氨基酚等藥在與胰島素聯(lián)用時(shí)有可能增加低血糖的發(fā)生風(fēng)險[5]。

　　此外，磺胺類(lèi)藥物、抗凝血藥可與胰島素競爭和血紅蛋白結合，從而使血液中游離胰島素水平增高，導致低血糖的發(fā)生。

　　3.與奎寧等藥物的相互作用

　　奎寧、奎尼丁、氯喹等可延緩胰島素的降解，增加胰島素的血藥濃度從而增強降血糖的作用。

　　4.與β受體阻滯劑的相互作用

　　非選擇性β受體阻斷劑如普萘洛爾不僅能抑制β-腎上腺素能受體介導的胰島素分泌，升高血糖水平，也可阻止腎上腺素升高血糖的反應，干擾機體調節血糖的功能，與胰島素同用可增加低血糖的危險，而且掩蓋心悸、顫抖等低血糖癥狀，延長(cháng)低血糖的時(shí)間。聯(lián)用時(shí)應注意調整胰島素的用量。

　　5.與血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑的相互作用

　　ACEI與ARB可增加體內胰島素的敏感性，聯(lián)用時(shí)胰島素應注意調整胰島素用量，預防低血糖的發(fā)生。

　　6.與其他藥物的相互作用

　　H2受體拮抗劑、β2受體激動(dòng)劑、雌激素、促腎上腺皮質(zhì)激素、鈣通道拮抗劑、甲狀腺激素、口服避孕藥、噻嗪類(lèi)利尿劑、糖皮質(zhì)激素、苯妥英鈉、達那唑、二氮嗪、可樂(lè )定、嗎啡、尼古丁、腎上腺素、生長(cháng)激素、胰高血糖素等，可改變糖代謝，升高血糖，聯(lián)用時(shí)胰島素應適當加量。

　　單胺氧化酶抑制劑、茶堿、甲氨蝶呤、甲苯咪唑、鋰制劑、氯貝特、酮康唑、溴隱亭、維生素B6可能降低血糖，聯(lián)用時(shí)胰島素應適當減量。