2月26日17：30（北美東部標準時(shí)間20：30），美國加利福尼亞州洛杉磯好萊塢舉行了第89屆奧斯卡金像獎頒獎典禮，獲得了全球的關(guān)注。就在大家紛紛猜測各項大獎花落誰(shuí)家時(shí)，典禮卻鬧出了烏龍事件。

　　在頒發(fā)奧斯卡最佳影片獎，頒獎嘉賓宣布影片「愛(ài)樂(lè )之城」贏(yíng)得該獎，然而，就在這部電影的制作人員和演員激動(dòng)地發(fā)表致謝演說(shuō)時(shí)，他們卻被告知另一部影片「月光男孩」才是真正的獲獎?wù)?hellip;…

　　事后據負責奧斯卡獎?dòng)嬈惫ぷ鞯钠杖A永道會(huì )計師事務(wù)所稱(chēng)，工作人員交給頒獎嘉賓的是錯誤獎項的信封，這才導致該獎項被誤頒發(fā)。

　　醫療領(lǐng)域的烏龍事件

　　類(lèi)似事件在醫療領(lǐng)域也存在，不一樣的是娛樂(lè )圈的烏龍可能僅僅是一陣子的笑料，而醫療圈的烏龍事件則關(guān)系到患者的生命健康。

　　據紅網(wǎng)去年11月的報道，成都市民小姜在高新區某口腔醫院拔牙。打了麻藥，牙拔得差不多了，小姜才驚覺(jué)，醫生拔掉的是一顆原本健康的牙齒。他壞的牙齒明明是「左下牙」，但在確診單上，醫生卻寫(xiě)著(zhù)「右上牙」；而收費單上，又錯寫(xiě)成了「左上牙」，最終導致小姜一顆好的「左上牙」被拔掉了。

　　還有去年5月引發(fā)全國關(guān)注的「淮南4歲小男孩輸錯液身亡」事件，事后院方發(fā)表的聲明稱(chēng)事故系工作人員誤將「維庫溴安」當成了「氨溴索」。臨床缺失存在眾多易混淆的藥品，我們使用時(shí)需謹慎辨別。

　　有站友就這一事件留言：果真如報道中所言，這個(gè)造成嚴重后果的錯誤有些離譜：醫生開(kāi)錯藥，藥師調配、發(fā)藥環(huán)節沒(méi)有發(fā)現？還有護士輸液也不核對嗎？開(kāi)具處方、藥師調配處方、護士配藥等幾個(gè)環(huán)節都出了問(wèn)題，充分說(shuō)明了醫院的管理極其混亂，也許這只是冰山一角。

　　醫院是一個(gè)團隊，團隊的每個(gè)環(huán)節都很重要，不管哪個(gè)環(huán)節出了問(wèn)題都會(huì )影響到團隊。

　　日常工作中如遇到不確定的藥物使用情況，可打開(kāi)「用藥助手」App搜索藥品說(shuō)明書(shū)和用藥經(jīng)驗。

　　丁香園資深戰友羥考酮在「安全用藥無(wú)小事」一文中曾提到，給藥差錯可發(fā)生在藥物使用過(guò)程中的任何一個(gè)階段，包括醫師處方錯誤、藥房核對配發(fā)藥物錯誤、護理給藥過(guò)程錯誤等。

　　目前，臨床醫師很多都是通過(guò)電腦開(kāi)具醫囑，在輸入藥物拼音代碼后系統會(huì )跳出相似的多種藥物，稍不留意就會(huì )將藥物選擇錯誤。這些醫囑錯誤有時(shí)會(huì )在藥師審核醫囑時(shí)、護士執行醫囑時(shí)發(fā)現，但總會(huì )有「漏網(wǎng)之魚(yú)」，因此，臨床醫師務(wù)必注意那些看似藥品和聽(tīng)似藥品。

　　易混淆藥品：是指藥品（包含中藥飲片）因外觀(guān)相似、讀音相似或同一品名不同規格或產(chǎn)地等原因而容易混淆，導致藥品在儲存、調劑、給藥各環(huán)節發(fā)生差錯。易混淆藥品分為看似藥品和聽(tīng)似藥品。

　　看似藥品：主要是指藥品外觀(guān)相似易發(fā)生混淆，差錯主要發(fā)生在藥品儲存、調劑、配制、給藥環(huán)節。

　　聽(tīng)似藥品：主要是指藥品讀音相似易發(fā)生混淆，差錯主要發(fā)生在醫囑、調劑、給藥環(huán)節。

　　臨床給藥醫囑錯誤案例

　　此外，羥考酮還整理了臨床上曾經(jīng)發(fā)生過(guò)的給藥醫囑錯誤案例，分享給大家：

　　1.阿糖胞苷與阿糖腺苷，一字之差雪上加霜

　　阿糖腺苷：抗病毒藥。可應用于皰疹病毒、口炎、皮炎、病毒性帶狀皰疹等。

　　阿糖胞苷：主要適用于成人和兒童急性非淋巴細胞性白血病的誘導緩解和維持治療。阿糖胞苷的不良反應包括：應用后會(huì )出現貧血、白細胞減少、血小板減少等；身體任何部位的病毒、細菌、真菌等感染，可能與使用阿糖胞苷單藥或與其他免疫抑制性藥物、聯(lián)合使用有關(guān)。

　　注意：患者免疫力低下，并發(fā)帶狀皰疹時(shí)可能會(huì )使用「阿糖腺苷」。切記切勿選擇「阿糖胞苷」。

　　2.同是硫酸鎂，濃度不同作用各異

　　硫酸鎂注射液：可作為抗驚厥藥。常用于妊娠高血壓，降低血壓，治療先兆子癇和子癇，也用于治療早產(chǎn)。

　　本品給藥途徑不同，呈現不同的藥理作用：

　　導瀉作用：內服（33%）硫酸鎂溶液，由于不被吸收，在腸內形成一定的滲透壓，使腸內保有大量水分，刺激腸道蠕動(dòng)而排便。也用于腸鏡檢查時(shí)的腸道準備；

　　利膽作用：口服高濃度（33%）硫酸鎂溶液，或用導管直接灌入十二指腸，可刺激十二指腸粘膜，反射性地引起總膽管括約肌松馳、膽囊收縮，促進(jìn)膽囊排空，產(chǎn)生利膽作用；

　　消炎去腫：本品50%硫酸鎂溶液外用熱敷患處，有消炎去腫的功效。可用于輸液所致靜脈炎、液體外滲等的治療。

　　注意：硫酸鎂注射液的濃度為25%。靜脈注射硫酸鎂常引起潮紅、出汗、口干等癥狀，快速靜脈注射時(shí)可引起惡心、嘔吐、心慌、頭暈，個(gè)別出現眼球震顫，減慢注射速度癥狀可消失。腎功能不全，用藥劑量大，可發(fā)生血鎂積聚，血鎂濃度達5mmol/L時(shí)，可出現肌肉興奮性受抑制，感覺(jué)反應遲鈍，膝腱反射消失，呼吸開(kāi)始受抑制。

　　血鎂濃度達6mmol/L時(shí)，可發(fā)生呼吸停止和心律失常，心臟傳導阻滯，濃度進(jìn)一步升高，可使心跳停止。用藥過(guò)程中突然出現胸悶、胸痛、呼吸急促，應及時(shí)聽(tīng)診，必要時(shí)胸部X射線(xiàn)攝片，以便及早發(fā)現肺水腫。切記：硫酸鎂有注射、內服、外用之分，濃度不同、作用不用。