目前，我國全民醫保制度已初步建立，醫保基金支付占據了大部分市場(chǎng)份額。在放開(kāi)價(jià)格的背景下，醫保作為主要支付方，將對價(jià)格發(fā)揮引導性作用。千呼萬(wàn)喚始出來(lái)，醫保基金將自今年起正式發(fā)揮控制醫療費用不合理增長(cháng)的作用。

　　2月20日，國家財政部、人社部、衛計委聯(lián)合發(fā)布醫改重磅文件《關(guān)于加強基本醫療保險基金預算管理發(fā)揮醫療保險基金控費作用的意見(jiàn)》（財社[2016]242號），該《意見(jiàn)》自2017年1月1日起施行。

　　1、加強收支預算管理，提高服務(wù)質(zhì)量

　　《意見(jiàn)》開(kāi)宗明義地提出加強基本醫療保險基金收支預算的管理。各統籌地區要進(jìn)一步擴大基本醫療保險覆蓋范圍、結合推進(jìn)分級診療制度建設、地方各級部門(mén)每年6月底前完成上年度精算報告等等要求進(jìn)一步顯現了醫保部門(mén)工作重心從審核報銷(xiāo)向費用控制、加強收支預算管理、提高服務(wù)質(zhì)量轉移。

　　2、全程實(shí)時(shí)監控，嚴控違規行為

　　《意見(jiàn)》要求完善醫療保險信息系統，對定點(diǎn)醫療機構醫療費用實(shí)行事前提醒、事中監控、事后審核的全程實(shí)時(shí)監管。重點(diǎn)對藥品、高值醫用耗材使用情況及大型醫用設備檢查等醫療行為進(jìn)行跟蹤監測評估，及時(shí)發(fā)現違規行為，并處罰相關(guān)醫療機構和醫生。

　　通過(guò)醫保信息系統的監控，將增加各地醫生違規開(kāi)單、使用耗材等不良行為的曝光率，為杜絕大處方、大檢查，及減少昂貴耗材的使用的目標實(shí)現添磚加瓦。與去年底人社部要求全國上線(xiàn)的醫保智能審核系統功能如出一轍。

　　3、全面改革支付方式，建立激勵約束機制

　　《意見(jiàn)》表明，全面實(shí)施以總額預算為基礎，門(mén)診按人頭付費，住院推行按病種、按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）、按床日付費等多種方式相結合的復合支付方式，逐步減少按項目付費，將支付方式改革覆蓋所有醫療機構和醫療服務(wù)。

　　除了以上“老生常談”的要求，還佐以“結余留用、合理超支分擔”的激勵約束機制。實(shí)行按病種付費、按人頭付費、按床日付費等支付方式的地區，醫療機構實(shí)際發(fā)生費用低于約定支付標準的，結余部分由醫療機構留用；超出部分由醫療機構承擔，對于合理超支部分，可在協(xié)商談判基礎上，由醫療機構和醫療保險基金分擔。

　　按病種付費機制倒逼以往過(guò)度診療、過(guò)度開(kāi)藥的扭曲行為回歸正常；結余歸醫院的做法又督促醫療機構和醫生主動(dòng)控制費用和成本，鼓勵醫療機構議價(jià)的主觀(guān)能動(dòng)性不斷加強。雙管齊下，醫保控費力度強上加強。加上日前發(fā)布的《關(guān)于開(kāi)展公立醫院薪酬制度改革試點(diǎn)工作的指導意見(jiàn)》（人社部發(fā)〔2017〕10號），短短數十天，國家出臺兩份醫改重磅文件，“劍指”醫療機構種種違規行為，想必今年內醫生收受回扣、違規開(kāi)單的現象將大幅減少。

　　順便一提，類(lèi)似這種思路在“難產(chǎn)”已久的醫保支付標準流傳的意見(jiàn)稿中也透露一二：醫院藥品采購價(jià)高于醫保支付標準的部分由醫院全額承擔，低于醫保支付標準的部分將獎勵給醫院......預計醫保支付標準正式稿最遲于3月出臺，新版醫保藥品目錄有望同時(shí)發(fā)布。

　　4、建立績(jì)效考核機制

　　預算編制、費用控制、服務(wù)質(zhì)量等將納入考核范圍，各地加強收支預算管理、推進(jìn)支付方式改革、控制醫療費用不合理增長(cháng)等情況均需進(jìn)行考核，對工作推進(jìn)快、成效好的省份予以通報表?yè)P，對工作進(jìn)度滯后的省份予以通報批評。考核指標已一并發(fā)布，以此加速推進(jìn)醫保控費目標的實(shí)現。

　　醫保正式出手，發(fā)揮控費作用，醫生違規檢查、多用耗材將被清算。不過(guò)此番舉措，既有懲罰，也有激勵。這份文件的發(fā)布正驗證了我們之前的猜想，新的一年里，從政策到實(shí)踐，醫保的地位將逐漸凸顯。