家庭醫生，是醫改的關(guān)鍵詞之一。在浙江省寧波市，家庭醫生簽約服務(wù)并不是一項孤立推進(jìn)的制度，而是深深嵌入醫改鏈條，并成為其中至關(guān)重要的一環(huán)。隨著(zhù)家庭醫生逐步成為居民健康的守門(mén)人、醫療衛生資源的調配人和衛生費用的管理人，這項制度也成了牽一發(fā)而動(dòng)全身的抓手，正在撬動(dòng)更大的變革。

　　“1+8”告別碎片化

　　起寧波市推行的契約式家庭醫生制服務(wù)，該市衛生計生委主任王仁元認為最大的亮點(diǎn)是，這一改革帶動(dòng)了對整個(gè)醫改深水區的探索，打出的是一套組合拳：從2014年年底到2015年4月，支撐家庭醫生制度的“1+8”文件密集出臺。同時(shí)，醫聯(lián)體的廣泛建立，推動(dòng)了資源下沉，增強了基層的底氣。條件趨于成熟，只待家庭醫生全面登場(chǎng)。

　　我們不難發(fā)現，在這套“1+8”組合文件中，“1”是關(guān)于家庭醫生制的頂層設計，“8”則涉及了基層醫療衛生機構慢病門(mén)診用藥管理，重新核定社區衛生服務(wù)價(jià)格，落實(shí)家庭醫生服務(wù)醫保政策及家庭醫生服務(wù)包內容、服務(wù)規范、績(jì)效考核等，這些內容基本上涉及醫改相關(guān)的各個(gè)政府部門(mén)。比如，寧波市將家庭醫生服務(wù)費暫定為每人每年150元，由醫保基金、基本公共衛生服務(wù)經(jīng)費和簽約居民個(gè)人各分擔50元，困難群體的個(gè)人承擔部分由社會(huì )救助專(zhuān)項資金支付。未來(lái)提高籌資水平，主要由醫保基金承擔。王仁元表示，如果不是政府大力推進(jìn)，獲得這么多部門(mén)的鼎力支持，不能想象家庭醫生制能夠成為撬動(dòng)醫改的重要支點(diǎn)。

　　要想讓基層機構簽約服務(wù)對患者有吸引力，衛生行政管理部門(mén)和社區衛生服務(wù)機構建立科學(xué)合理的考核評價(jià)體系，調動(dòng)家庭醫生的積極性至關(guān)重要。

　　海曙區西門(mén)街道社區衛生服務(wù)中心醫生吳斌告訴記者，對于和自己簽約的近400名慢病患者，他都有義務(wù)提供預約診療、上門(mén)出診、預約專(zhuān)家門(mén)診、安排上轉、建立家庭病床、健康咨詢(xún)等服務(wù)。中心還鼓勵家庭醫生與上級醫生一同對上轉簽約對象進(jìn)行聯(lián)合查房，以便對居民健康開(kāi)展全程化管理。而每一項服務(wù)也被賦予了相應的分值，他的簽約績(jì)效將取決于考核得分。

　　寧波市建立了市、縣、機構三級績(jì)效考核評價(jià)體系，重點(diǎn)考核家庭醫生簽約居民首診率、轉診率、續簽率、慢病控制效果等指標，家庭醫生服務(wù)費不納入單位績(jì)效工資總量，由各單位自主分配。以西門(mén)街道社區衛生服務(wù)中心為例，中心從簽約服務(wù)費中拿出50%用于激勵家庭醫生團隊，按照基本醫療、公共衛生服務(wù)、個(gè)性化服務(wù)等模塊進(jìn)行逐項考核。中心主任林平表示，參與簽約服務(wù)的家庭醫生收入平均可提高20%，達到12萬(wàn)/年。

　　“搞改革要有長(cháng)遠心。”在王仁元看來(lái)，一旦出現過(guò)分追求簽約數量、忽視百姓利益訴求、籌資渠道單一、激勵和考核機制缺失等問(wèn)題，就容易導致政策出臺后流于形式。“我們出發(fā)時(shí)，就希望能夠避免碎片化的改革。”

　　點(diǎn)準分級診療的穴位

　　65歲的姚老伯患有糖尿病。以前，他隔段時(shí)間就要跑市區醫院。自從去年和慈城鎮中心衛生院家庭醫生黃美芳簽了約，姚老伯省心了。“看病就找黃醫生，約好時(shí)間不用等。以前要去大醫院拿的藥，社區現在都有，醫藥費還低很多，而且一次就能配好2個(gè)月的藥。需要醫生上門(mén)可以打電話(huà)，如果要去大醫院，黃醫生也會(huì )幫我聯(lián)系好。”

　　寧波市衛生計生委副主任章國平認為，如果說(shuō)家庭醫生要解決的是百姓的常見(jiàn)病、多發(fā)病，那么家庭醫生制度要治好的則是醫療服務(wù)體系的病。“點(diǎn)準這個(gè)穴位，構建分級診療秩序就容易水到渠成。”

　　基層服務(wù)能力存在短板，是各地面臨的共性問(wèn)題。章國平表示，目前，該市城區基層醫療衛生機構與城市三級醫院全部建立區域醫療機構聯(lián)合體，基層共開(kāi)設固定市級專(zhuān)家社區門(mén)診52個(gè)。依托市級綜合醫院慢性病臨床指導培訓基地開(kāi)展培訓，家庭醫生對常見(jiàn)慢性病處置能力不斷提升。全市11個(gè)縣（市）、區還以縣域為單位建成影像會(huì )診中心、醫學(xué)檢驗中心、心電會(huì )診中心、消毒供應中心共40個(gè)，為家庭醫生開(kāi)展醫學(xué)檢驗檢查構建了統一平臺。這些方面同質(zhì)化了，對家庭醫生制度的質(zhì)疑自然也就逐漸消失了。

　　依托智慧健康保障體系建成“網(wǎng)上醫聯(lián)體”，寧波也毫不落后。該市已基本建成互聯(lián)互通、資源共享的區域衛生信息化平臺，并從2014年起搭建云醫院平臺，從“云上”開(kāi)展門(mén)診、住院、檢驗檢查方面的雙向轉診業(yè)務(wù)。全市二級、三級醫院依托云醫院平臺建立了遠程醫療服務(wù)中心，社區衛生服務(wù)中心搭建“云診室”，患者不出社區就可以享受名醫服務(wù)。

　　向“以健康為中心”轉型

　　劉大叔是江北區孔浦街道的簽約居民，也是一名慢性病患者。“家庭醫生把我的健康狀況問(wèn)得特別仔細，還給我開(kāi)了一張單子，列出要多吃什么，少吃什么，特別貼心。”像劉大叔一樣的健康管理檔案，社區醫生錢(qián)穎的辦公電腦里已整理了上百份。每一份報告，都是根據個(gè)體情況量身定制的。對于出門(mén)不便的患者，傳統的電話(huà)、新興的微信等都是醫患溝通的方法。

　　王仁元表示，建設“健康寧波”是大目標，而家庭醫生制度正在助推醫療衛生服務(wù)體系從“以疾病為中心”向“以健康為中心”轉變。原有的以公立醫院為主、關(guān)注急性病診療的服務(wù)體系，已經(jīng)難以應對老齡化社會(huì )的挑戰和慢性病發(fā)病率呈井噴之勢的現實(shí)。有效提供公共衛生服務(wù)，把預防疾病放在第一位，不得病、少得病，減少并發(fā)癥，是提高居民健康水平的主要路徑。

　　配合“以健康為中心”的指導理念，家庭醫生績(jì)效考核指標也在不斷完善。江北區衛生計生局副局長(cháng)楊振宇介紹，江北區家庭醫生服務(wù)績(jì)效考核辦法在寧波市文件的基礎上進(jìn)行了細化，在效果指標中明確，高血壓患者血壓控制率≥40%，高血糖患者血糖控制率≥35%，簽約居民滿(mǎn)意度≥85%。同時(shí)要求重點(diǎn)人群（老年人、慢性病患者、0~6歲兒童、孕產(chǎn)婦、殘疾人）簽約服務(wù)率不低于50%。

　　章國平表示，該市在全國率先撬動(dòng)醫保為家庭醫生簽約服務(wù)買(mǎi)單，正是要推動(dòng)醫療保險向健康保險轉型。“以病為本”的傳統醫學(xué)模式和以晚期治療為主的醫療模式，對提高健康水平作用有限，浪費了有限的資源。將醫保資金向預防和基層傾斜，不僅能促進(jìn)健康、減少疾病，對醫保自身而言也是一項名副其實(shí)的“省錢(qián)計劃”。此外，個(gè)人參與付費的方式明確了個(gè)人是健康的責任主體，有助于實(shí)現醫患雙方權責利的互相監督，為自我管理減少衛生費用支出做出了積極嘗試。