近幾年醫改熱詞無(wú)疑都離不開(kāi)“三醫聯(lián)動(dòng)”。但直到2016年3月，這個(gè)詞才第一次被寫(xiě)入政府工作報告，在這前后召開(kāi)了多次以此為核心的高層會(huì )議。

　　高層的力推使得“三醫聯(lián)動(dòng)”成為未來(lái)幾年深化醫療衛生體制改革的工作重點(diǎn)，2017年的重點(diǎn)醫改政策也基本全部可歸入“三醫”。那么，“三醫聯(lián)動(dòng)”相關(guān)的核心政策目前進(jìn)展如何？2017年哪些有望“達標”？

　　醫保：五個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)度與看點(diǎn)

　　2016年6月，人社部印發(fā)《關(guān)于積極推動(dòng)醫療、醫保、醫藥聯(lián)動(dòng)改革的指導意見(jiàn)》，這是人社部首次發(fā)文要求推動(dòng)“三醫聯(lián)動(dòng)”，同時(shí)也確立了醫保在“三醫聯(lián)動(dòng)”中的核心地位。這是醫保覆蓋面和醫療費用支付比例達到一定程度之后的自然結果。

　　事實(shí)上，剛剛過(guò)去的2016年，醫保領(lǐng)域發(fā)布了幾個(gè)較大的政策，那么目前進(jìn)度如何？

　　“兩保合一”

　　2016年1月，國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見(jiàn)》，正式提出推進(jìn)城鎮居民醫保和新農合制度整合，要求各省(區、市)在6月底前對整合城鄉居民醫保作出規劃和部署，在12月底前出臺具體實(shí)施方案。

　　從目前進(jìn)度來(lái)看，絕大多數的省(區、市)均已經(jīng)出臺整合方案，其中部分省(區、市)已經(jīng)完成了整合。暫時(shí)未出臺整合方案的省(區、市)中，部分省份其實(shí)早已開(kāi)始整合工作，如江蘇、安徽等。

　　“兩保合一”之后，目錄合并，根據“就高不就低”的原則，原參保人員的用藥范圍、報銷(xiāo)水平等將整體增加，進(jìn)而帶來(lái)市場(chǎng)擴容的機會(huì )。

　　在管理權上，大部分省份明確“兩保合一”后權歸人社部門(mén)(陜西除外)。這也加大了人社部門(mén)在醫改中的話(huà)語(yǔ)權，或使“三醫聯(lián)動(dòng)”中一些相關(guān)政策的推進(jìn)更為順暢。

　　醫保目錄調整

　　2016年9月底，人社部就《2016年國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄調整工作方案(征求意見(jiàn)稿)》公開(kāi)征求意見(jiàn)。

　　上一次目錄的調整是2009年，預計此次調整將新增300多種藥物。

　　目前，調整工作方案的正式稿應早已完成，但沒(méi)有公開(kāi)掛網(wǎng)；目錄的遴選也已完成，但最終版的目錄暫時(shí)還沒(méi)有發(fā)布。

　　醫保支付標準

　　2016年11月底，一份由人社部和衛計委聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于基本醫療保險藥品支付標準制定規則的指導意見(jiàn)(征求意見(jiàn)稿)》流出。在從第76屆全國藥品交易會(huì )論壇上傳來(lái)消息，支付標準有望與新版醫保目錄一起出臺。

　　從流出的征求意見(jiàn)稿來(lái)看，醫保支付標準在完成一致性評價(jià)之前，按商品名制定；在完成一致性評價(jià)后，原則上按通用名制定。醫保支付標準的主要參考因素是藥品實(shí)際市場(chǎng)交易價(jià)格。從試點(diǎn)地區的情況來(lái)看，全國最低價(jià)是主要的參考價(jià)格。

　　從征求意見(jiàn)稿中的支付規則來(lái)看，將促使醫院使用低于或等于醫保支付標準的藥品。

　　醫保支付方式改革

　　醫保支付方式改革已經(jīng)多次出現在年度醫改重點(diǎn)工作任務(wù)中。在2016年之前，各地醫保支付方式改革主要做的是相對簡(jiǎn)單的總額預付。2016年，改革的主要方式開(kāi)始向按病種付費轉移。目前各試點(diǎn)地區的改革方案和不斷發(fā)布的臨床路徑都可以窺得一二。

　　國家藥價(jià)談判

　　2016年5月20日，首批國家藥品價(jià)格談判結果出爐，3種談判藥品降價(jià)幅度最高達到了67%。文件要求各地及時(shí)做好談判藥品集中掛網(wǎng)和與相關(guān)醫保政策的銜接。談判結果公布后至今，已有26省份將談判藥品納入各類(lèi)醫保合規費用范圍。

　　今后通過(guò)談判降價(jià)進(jìn)入醫保的品種可能會(huì )越來(lái)越多。

　　醫療：公醫改革深水區鋪墊已成

　　“三醫聯(lián)動(dòng)”要改變的核心問(wèn)題實(shí)際上是醫療，即公立醫院改革。從最終目的來(lái)看，就是要通過(guò)“三醫聯(lián)動(dòng)”深化醫改，進(jìn)而改變公立醫院運行機制，改變醫生的“處方行為”。

　　醫改試點(diǎn)擴容

　　2016年5月，第二批綜合醫改試點(diǎn)省和第四批醫改試點(diǎn)城市公布，其中試點(diǎn)省從4個(gè)增加至11個(gè)，試點(diǎn)城市新增100個(gè)，覆蓋全國三分之二的區域。年末又傳出消息，稱(chēng)廣東等四省有望納入第三批試點(diǎn)省，屆時(shí)全國一半的省份都成為改革試點(diǎn)。

　　分級診療

　　分級診療也是2016年的新重點(diǎn)，8月全國衛生與健康大會(huì )上首次將“分級診療”定位為5項基本醫療衛生制度之首。同時(shí)，國家衛計委發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)分級診療試點(diǎn)工作的通知》，確定北京市等4個(gè)直轄市、河北省石家莊市等266個(gè)地級市作為試點(diǎn)城市開(kāi)展分級診療試點(diǎn)工作。

　　此外，2016年6月國務(wù)院醫改辦發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)家庭醫生簽約服務(wù)的指導意見(jiàn)》，要求2016年在醫改試點(diǎn)城市開(kāi)展家庭醫生簽約服務(wù)；到2017年，家庭醫生簽約服務(wù)覆蓋率達到30%以上，重點(diǎn)人群簽約服務(wù)覆蓋率達到60%以上。

　　建立家庭醫生制度作為分級診療的其中一項重點(diǎn)工作，對最終分級診療的實(shí)現能起到關(guān)鍵作用。

　　在分級診療不斷推進(jìn)的過(guò)程中，醫藥市場(chǎng)將逐漸往基層醫療機構傾斜，整個(gè)市場(chǎng)格局將出現巨大的變化。

　　醫療收費改革

　　在取消藥品加成、降低藥占比的過(guò)程中，理順醫療服務(wù)價(jià)格是“騰籠換鳥(niǎo)”的重要一環(huán)。2016年7月，國家發(fā)改委、衛計委、人社部、財務(wù)部四部委發(fā)布《推進(jìn)醫療服務(wù)價(jià)格改革的意見(jiàn)》，要求到2020年，逐步建立以成本和收入結構變化為基礎的價(jià)格動(dòng)態(tài)調整機制，基本理順醫療服務(wù)比價(jià)關(guān)系；推進(jìn)醫療服務(wù)定價(jià)方式改革，擴大按病種、按服務(wù)單元收費范圍。

　　2017年1月，國家發(fā)改委網(wǎng)站公布《關(guān)于推進(jìn)按病種收費工作的通知》，宣布在2011年試點(diǎn)基礎上，進(jìn)一步擴大范圍，對320個(gè)病種實(shí)行按病種收費，并明確給出實(shí)施時(shí)間表——城市公立醫院綜合改革試點(diǎn)地區2017年底前實(shí)行按病種收費的病種不能少于100個(gè)。

　　按病種收費將與醫保支付方式改革一起，將徹底藥品變成醫療的成本，而非利潤來(lái)源。

　　此外，為了讓醫療服務(wù)價(jià)格有更多的調整空間，藥品的價(jià)格可能還會(huì )進(jìn)一步被壓縮。

　　控制醫療費用增幅

　　對于公立醫院而言，控制醫療費用增幅已經(jīng)是很多年的事情了，控費的目標也每年調整一次，2016年《關(guān)于盡快確定醫療費用增長(cháng)幅度的通知》中要求，力爭到2017年底醫療費用增長(cháng)幅度降到10%以下。

　　與此相關(guān)的，還有對藥占比的控制(試點(diǎn)城市到2017年降到30%)，以及對輔助藥物的控制(文件只稱(chēng)“重點(diǎn)監控藥品”)。

　　總而言之，公立醫院的整體醫療費用的增長(cháng)速度會(huì )進(jìn)一步放緩，而且在藥占比控制、取消藥品加成、理順醫療服務(wù)價(jià)格等多項政策的整體作用下，醫療費用的結構將發(fā)生變化。如此一來(lái)，公立醫院的藥品市場(chǎng)規模將可能出現負增長(cháng)的局面。

　　醫藥：政策改革貫穿全產(chǎn)業(yè)鏈

　　自2009年新醫改啟動(dòng)以來(lái)，在醫藥領(lǐng)域的相關(guān)改革措施一直較多，也因此被詬病“醫改”變“藥改”。但此前的“藥改”政策更多的是在采購環(huán)節，而近來(lái)則是貫穿從研發(fā)、生產(chǎn)、采購、流通、使用整個(gè)產(chǎn)業(yè)鏈條。