深化醫(yī)改劃出重點

　　近日，中共中央辦公廳、國務院辦公廳轉發(fā)《國務院深化醫(yī)改領導小組關于進一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經驗的若干意見》（下稱《意見》）。8項24條，內容精煉，一改過去醫(yī)改文件“大而全”的特點。

　　距2009年“新醫(yī)改”啟動至今，已近8年。從被稱為“6號文”的《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》給出的大方向，到2011年啟動公立醫(yī)院改革試點，再到2015年底公立醫(yī)院改革全面鋪開，醫(yī)改一直在“試”。

　　直到這份作為全國各地8年醫(yī)改經驗集成的《意見》發(fā)布。“就像建房子，醫(yī)改已經從‘設計’進入‘施工’階段。”國務院發(fā)展研究中心宏觀經濟研究部副研究員江宇告訴21世紀經濟報道。

　　對于各地政府，《意見》不僅是經驗指導，更是一項硬性約束，尤其是對被視為“改革洼地”的地區(qū)。

　　“既然已經列明了具體的階段重點，地方就很難再推諉。”國家衛(wèi)計委醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展中心副主任代濤告訴記者。

　　從具體內容來看，除了常規(guī)動作，《意見》還提出了“一把手負責”、“加強醫(yī)保經辦管理職能”、“藥品分類采購”、“兩票制”等新內容。這些內容多來自以福建三明為代表的改革先發(fā)地，從力度到針對性都不可小覷。

　　國家衛(wèi)計委體改司副司長姚建紅曾告訴21世紀經濟報道，政策制定更傾向于在遍地開花的醫(yī)改試點中尋找成功經驗的共性，并將之上升到國家政策。

　　“目前看來，經驗推廣是兩種路徑，縱向是中央和地方之間的互動，橫向是地方與地方之間互相學習。”國家衛(wèi)計委發(fā)展研究中心研究員、三明醫(yī)改聯(lián)系人應亞珍告訴21世紀經濟報道。

　　建立強有力的領導體制

　　“深化醫(yī)改工作由地方各級黨政一把手負責”放在改革內容開篇位置，“一把手負責”是《意見》的第一個大重點。

　　“中央要求由一把手負責某項改革的情況并不多見，可見改革分量之重。”江宇說。

　　在醫(yī)保籌資支付、大病救助、醫(yī)療監(jiān)管、藥品采購等內容分屬不同的行政部門時，僅靠衛(wèi)生行政部門一家推動醫(yī)改絕非易事。

　　“在各部門都有各自權責的情況下，只有一把手才能統(tǒng)籌各個部門，推動協(xié)作。”江宇表示，這也是醫(yī)改強調的“三醫(yī)”聯(lián)動（醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動）在領導體制上的要求。

　　“這是六部委聯(lián)合到三明調研后總結出的經驗。”據應亞珍的觀察，眾多醫(yī)改試點中，有實質成果、改革快速推進的地區(qū)，都與強有力的政府領導有關。

　　“現(xiàn)階段各地改革不平衡的問題突出。”代濤表示。

　　應亞珍也告訴記者，深入全國各地醫(yī)改調研就會發(fā)現(xiàn)，確有地區(qū)存在改革不力的情況，具體表現(xiàn)為不愿改變現(xiàn)狀，能不改的則不改，以及對醫(yī)改的強調遠不如對地方經濟的強調。這是“改革洼地”之所以存在的原因。

　　針對上述情況，《意見》提出建立考核問責機制，將醫(yī)改納入全面深改績效考核和政績考核，嚴肅問責改革不力地區(qū)和個人，表彰獎勵積極創(chuàng)新、成效顯著地區(qū)和個人。

　　21世紀經濟報道了解到，目前已有不少地區(qū)將醫(yī)改與政績考核掛鉤。據應亞珍介紹，在有些地方總分100分的政績考核中，醫(yī)改能占到5分。

　　各地醫(yī)改推進由誰按照何種方式評價？應亞珍告訴記者，事實上從去年開始，中央就已啟動對各?。ㄊ校┑尼t(yī)改成效進行評估。由于人力有限，評估調動地方衛(wèi)生行政部門力量，交叉評估監(jiān)督。

　　應亞珍還告訴記者，評估結果將直接影響中央財政對地方的醫(yī)改專項補貼。

　　記者了解到，對于公立醫(yī)院改革試點縣，中央給予連續(xù)3年每年300萬元的補貼。而對于改革試點省，則給予2000萬元的一次性補貼。

　　如果醫(yī)改推進不到位，中央則會扣除相應數額的補貼。如果醫(yī)改到位，可能會獲得相應獎勵。應亞珍告訴記者，按照去年的評估結果排名，前4名獲得了“多補”獎勵。

　　整合醫(yī)保職能

　　如果說一把手負責是在領導體制層面推動“三醫(yī)”聯(lián)動，那么加強醫(yī)保經辦管理職能、設立醫(yī)保基金管理中心試點就是從機構職能整合上實現(xiàn)“三醫(yī)”聯(lián)動。

　　這個由三明先行試點的醫(yī)?；鸸芾碇行膶嵸|上整合了醫(yī)?；鹬Ц逗凸芾?、藥品采購和費用結算、醫(yī)保支付標準談判、定點機構的協(xié)議管理和結算職能。

　　21世紀經濟報道曾詳細報道了三明醫(yī)保模式。簡而言之，三明通過職能整合，將醫(yī)?；鸸芾碇行淖兂纱еt(yī)保基金的醫(yī)藥市場中的買家，這位買家具有醫(yī)藥質量監(jiān)督、靈活議價、挑選賣家、支付等多種權利及相應的義務。

　　通俗來說，由于口袋里揣著錢，希望并且需要把錢花出去，醫(yī)保最有可能有動力控制花錢多少，并根據消費獲得的產品質量來決定下一步消費行動，也最清楚按照口袋里的結余，還有多少消費空間。

　　職能的統(tǒng)一就使得醫(yī)保可以利用自己的優(yōu)勢去實現(xiàn)上述設想。如果醫(yī)保發(fā)現(xiàn)口袋里的結余不多了，也就可以通過自己因為擁有這些職能而獲得的信息決定下一步應該怎么花錢，又該怎樣“勒緊褲腰帶”。

　　記者在全國多個醫(yī)改試點調研時發(fā)現(xiàn)，如果職能不能整合，當地醫(yī)改某種程度上難以推進。

　　如果當地領導重視，其他部門配合，醫(yī)改政策落實很快，推進也非常順暢。反之，醫(yī)療服務價格調整、病種打包、藥品采購談判、支付方式改革等都得“看臉色行事”。

　　部門協(xié)作好的地區(qū)，醫(yī)改工作會議上通常能見到物價、醫(yī)保、民政等部門的代表；部門協(xié)同差的地區(qū)，醫(yī)改工作會議就是衛(wèi)生系統(tǒng)“自說自話”。

　　而衛(wèi)計委和人社部就“二保合一”歸屬問題上的爭執(zhí)仍未塵埃落定，這也是阻礙部門協(xié)同的大背景。

　　不過，在三明醫(yī)改中，試點了“三保合一”模式。

　　“‘三保合一’解決的還是‘三醫(yī)’聯(lián)動的問題，是否全面推開，值得期待。”代濤說。

　　應亞珍則表示，目前“三保合一”還只是機構職能整合，并非籌資渠道、標準及保障水平的整合。但即便如此，在現(xiàn)階段破解“三醫(yī)”聯(lián)動問題上，已顯示獨有的強力。

　　破除逐利機制

　　除了推出新的“技能點”，《意見》也再一次強調了醫(yī)務人員薪酬制度改革、破除醫(yī)藥養(yǎng)醫(yī)等問題。

　　在代濤和江宇看來，醫(yī)務人員薪酬制度的改革是健全公立醫(yī)院運行機制的重中之重。

　　“說醫(yī)改復雜，復雜在哪兒？就是醫(yī)生手里的那支筆。”江宇表示，保障醫(yī)務人員薪酬的同時，更要避免驅動醫(yī)務人員逐利。因此，在江宇看來，調整醫(yī)療服務價格是必要的，但也絕非長期任務。

　　“如果激勵機制變成醫(yī)生發(fā)現(xiàn)開刀能多掙錢就多開刀，這也是有問題的。”江宇說。

　　以藥品零差率為主的破除醫(yī)藥養(yǎng)醫(yī)階段改革進行到現(xiàn)在，有許多公立醫(yī)院反映由于實行藥品零差率，醫(yī)院運營出現(xiàn)困難。

　　代濤認為，如果醫(yī)院不主動按照改革的大趨勢調整自身，陷入困境的可能性極大。“按照過去改革的做法，醫(yī)院不改也能活下去。”代濤說，“但新的政策方向就是告訴你，政府補貼指望不了的情況下，不改你就會淹死。”

　　“《意見》是在你可能很危險的情況下告訴你，墊腳防止淹死的石板是什么。”代濤說。