1960年胸外心臟按壓術(shù)問(wèn)世[1]，從此這項技術(shù)作為心肺復蘇的核心技術(shù)之一為全世界的醫生廣泛應用，拯救了無(wú)數生命。

　　然而心臟按壓有時(shí)能夠造成患者受傷，按壓損傷一旦發(fā)生，將給醫患雙方帶來(lái)巨大傷害。開(kāi)展心臟按壓損傷的相關(guān)研究不但至關(guān)重要，而且勢在必行。

　　心臟按壓損傷包括胸骨骨折、肋骨骨折、心臟及心包損傷、血氣胸、肺臟、肝臟、脾臟及胃腸損傷等。

　　心肺復蘇超過(guò)10min就可能導致患者肋骨骨折、內臟受損。心臟按壓損傷有時(shí)是不可避免的，有時(shí)等不到按壓10min，甚至在第一下按壓的時(shí)候就可能造成骨折。

　　筆者在26年的院前急救工作中曾親自為患者實(shí)施過(guò)數百次心肺復蘇，據粗略回顧，在心臟按壓時(shí)壓斷患者胸骨及肋軟骨的情況約20次，甚至更多。相信每個(gè)經(jīng)常從事急救及復蘇的臨床醫生都有同感，按壓損傷難以避免。

　　一旦按壓損傷發(fā)生，將會(huì )影響復蘇質(zhì)量，文獻[2]報道按壓產(chǎn)生的嚴重損傷有時(shí)甚至是直接死因。另外，按壓損傷可能授人以柄，引發(fā)醫患糾紛甚至訴訟。

　　盡管在絕大多數情況下患者的死亡是由于原發(fā)病造成的，與按壓損傷無(wú)關(guān)，但由于患方是非醫務(wù)人員，不可能真正了解患者的死因，有時(shí)訴訟在所難免。

　　追根溯源：心臟按壓損傷原因分析

　　心臟按壓術(shù)問(wèn)世后，各國醫務(wù)人員對其基本技術(shù)及手法的理解和運用不盡相同，為此歷年來(lái)美國心臟協(xié)會(huì )（AHA）、國際復蘇聯(lián)絡(luò )委員會(huì )（ILCOR）等組織出臺了數次心肺復蘇指南，每次均提出了改進(jìn)措施[3]，規范了心肺復蘇方法[4]。盡管如此，按壓損傷仍然層出不窮，這是為什么呢？

　　心臟按壓損傷主要來(lái)自于按壓者的手掌對患者胸壁施加的力，這是不是說(shuō)明心臟按壓術(shù)的設計有問(wèn)題？

　　按照常理，如果設計沒(méi)問(wèn)題，是不會(huì )產(chǎn)生按壓損傷的。作者的研究結論是心臟按壓術(shù)的設計沒(méi)問(wèn)題。那么問(wèn)題出在哪里呢？與按壓損傷相關(guān)的因素有以下5點(diǎn)：

　　1.按壓方法

　　按壓動(dòng)作粗暴，揉面式按壓特別是采用沖擊式按壓容易導致骨折。[5]此外，按壓者最容易犯的錯誤：非垂直90°的心臟按壓也是導致傷害的重要原因。

　　2.按壓部位

　　心臟按壓術(shù)的核心內容之一就是操作者僅用掌根接觸患者胸壁（圖1），這樣做就能避免將手壓在兩側薄弱的肋軟骨上（圖2），此時(shí)按壓釋放的力被胸骨完全吸收并均勻分散，從而避免了損傷發(fā)生。

　　但是，在實(shí)際操作時(shí)，按壓者無(wú)法至始至終保證自己的掌根不偏離患者的胸骨。有時(shí)按著(zhù)按著(zhù)就可能不自覺(jué)地按到了胸骨外的部位，如果不慎壓在了薄弱的肋軟骨、劍突或上腹部等，就可能造成傷害。

　　3.局部壓強

　　由于按壓術(shù)要求僅僅是按壓者的掌根接觸患者胸壁，這樣就會(huì )使該受力部位的壓強增大。

　　根據測算，對成人患者復蘇時(shí)，按壓可以產(chǎn)生30～50kg壓力，這些力將全部集中在掌根的有限接觸面積（約30cm2）內，這樣使患者胸壁上的較小面積承受了較大壓力。而且這些壓力是在非常短的時(shí)間（0.25s～0.3s注）內涌向患者胸壁、并且反復進(jìn)行的。

　　特別是如果按壓者的掌跟平面無(wú)法與患者胸壁平行時(shí)，下壓的力量就會(huì )集中在操作者尺腕關(guān)節的尺骨小頭上，形成一個(gè)點(diǎn)（約3cm2），使壓強更大，使患者胸壁受傷。

　　由此可見(jiàn)，以30～50kg的力量，以每0.6s一次的頻率，長(cháng)時(shí)間連續向3～20cm2范圍的胸骨或肋軟骨沖擊，如此很難避免損傷。

　　注：心臟按壓頻率為100～120次/min，即每0.5～0.6s按壓一次，加之按壓及放松比為1∶1，故在0.5～0.6s的按壓時(shí)間內還有一半是放松時(shí)間，因此按壓時(shí)每次向下按壓的時(shí)間為0.25～0.3s。

　　4.胸壁順應性及胸骨、肋骨抗壓力

　　順應性即柔韌性，患者胸壁順應性強時(shí)，按壓時(shí)其胸壁可以通過(guò)及時(shí)的變形，將按壓的力分散化解，從而避免按壓損傷發(fā)生。

　　但老年人、部分女性和消瘦患者的胸壁順應性較差，肋軟骨的脆性增大，柔韌性減小，加之部分患者全身骨骼脫鈣疏松，使胸骨和肋骨抗壓能力下降，壓力來(lái)臨時(shí)不能通過(guò)及時(shí)的、適當的變形來(lái)化解按壓力而受傷。

　　有時(shí)即使操作者的手掌未脫離患者胸骨，過(guò)大的壓強仍可能導致胸骨及肋骨直接損傷。相信有經(jīng)驗的急救醫生對此有深刻的體會(huì )，患者歲數越大，按壓損傷越容易發(fā)生。

　　5.心臟按壓時(shí)間

　　按壓導致的傷害作用是累積的。按壓時(shí)間越長(cháng)，造成胸壁組織傷害的可能性越大，復蘇者手掌偏離患者胸骨的可能性越大，越容易造成傷害。

　　而長(cháng)期以來(lái)，我們的醫務(wù)人員在患者家屬的強烈要求下，進(jìn)行長(cháng)時(shí)間無(wú)效復蘇的情況并不少見(jiàn)。患者明明已經(jīng)毫無(wú)生還希望（如終末期疾病患者發(fā)生的心臟停搏等），但家屬仍然要求醫務(wù)人員實(shí)施長(cháng)時(shí)間的復蘇，這也是導致按壓損傷的重要原因。

　　歸根結底，造成心臟按壓損傷的主要原因是操作者復蘇時(shí)手法不當、無(wú)法始終達到指南規定的不偏離胸骨的操作要求，加之患者個(gè)體因素以及按壓時(shí)間過(guò)長(cháng)所致。上述四項因素可能單獨作用，也可能相互疊加，進(jìn)而導致按壓傷害的發(fā)生。

　　應對技巧：心臟按壓損傷臨床對策

　　1.采用正確的按壓手法

　　加強定期心臟按壓操作訓練及考核，避免粗暴按壓、揉面式按壓、沖擊式按壓及非垂直90°的心臟按壓；按壓者必須調整和控制自己的情緒，情緒的沖動(dòng)及不穩定將導致異常按壓；按壓用力時(shí)要根據患者的情況。

　　2.減小患者胸壁受力部位壓強

　　減少壓強的主要措施有將按壓時(shí)的掌根接觸患者胸壁改為全掌接觸、使用按壓器械復蘇、將單向按壓改為雙向按壓等。

　　1）將按壓胸壁時(shí)的掌根接觸改為全掌接觸

　　操作者按壓時(shí)無(wú)需抬起掌根，而采用全手掌按壓，這樣可使按壓操作手法變得簡(jiǎn)單而自然，又能使掌胸接觸面積擴大1～2倍，同時(shí)使壓強減少1～2倍。既然按壓者無(wú)法始終達到到指南規定的掌根按壓的技術(shù)要求，就應改變這個(gè)規定。

　　讓患者的胸骨及兩邊的肋骨共同承受壓力，以減少損傷。操作時(shí)務(wù)必全掌均勻用力，如果不小心使按壓力量集中在手掌的某一點(diǎn)上，就容易造成局部壓強過(guò)高而發(fā)生損傷。（注意：此法僅供大家參考及科研之用）

　　2）使用按壓器械復蘇

　　臨床常用的按壓器械有心肺復蘇機以及心臟泵等，這些器械的特征就是按壓接觸點(diǎn)的直徑在12～15cm之間，按壓的受力面積約等于113～177cm2，是掌根按壓面積的4～6倍。增大的按壓接觸面積分散了按壓作用力，就會(huì )減少損傷，故器械按壓非常安全[6-7]。

　　此外還可以制造和使用心臟按壓板，以擴大按壓接觸面積。其結構由一個(gè)可以向四周旋轉的手柄與一個(gè)直徑12～15cm的圓板結合而成。按壓時(shí)急救者手握按壓手柄按壓（圖3），增大了按壓面積。

　　3）將單向按壓改為雙向按壓

　　首先使患者成側臥體位，復蘇者位于患者頭頂部，一手置于患者胸前常規按壓部位，另一手置于患者背部的相對位置，然后雙臂合攏，兩手掌心相對用力施壓，然后放松，如此反復進(jìn)行。

　　這樣可使患者胸壁由單向受力改為雙向受力。由于把按壓的力量平均分給了患者的胸部和背部，按壓時(shí)可使患者的局部壓強減少4～6倍。

　　此外該法的另一個(gè)好處是，由于側臥位時(shí)地心重力（地球吸引力）的作用，使患者胸廓的前后徑在沒(méi)有接受按壓時(shí)增大，超過(guò)了仰臥位時(shí)的厚度，而按壓時(shí)患者胸壁的前后徑受壓后明顯減小。

　　這樣在按壓及放松的共同作用下，使患者胸壁的活動(dòng)幅度要比仰臥位的心臟按壓大大提高，使患者胸腔在放松期間的負壓增大，腔靜脈產(chǎn)生更大的吮吸力量，增加回心血量，進(jìn)而增加心輸出量，使復蘇成功的可能性增加。

　　作者曾用該法成功搶救了一名因溺水超時(shí)心搏驟停的9歲女孩，患者完全康復，沒(méi)有留下任何后遺癥[8]。盡管該法較常規按壓方法費力，但仍然值得試用。（注意：此法僅供大家參考及科研之用）

　　3.循序漸進(jìn)增加按壓深度

　　從理論上說(shuō)按壓深度越大，心輸出量越多，故2015年指南更新將心臟按壓的深度提高到「5～6cm」。

　　但是指南并沒(méi)有考慮到，一味增大按壓深度則容易造成患者胸壁損傷。而臨床醫生在復蘇時(shí)必須考慮到這一點(diǎn)，因為一旦損傷發(fā)生及訴訟出現，患方不會(huì )起訴指南，只會(huì )起訴醫院及醫生。

　　因此我們絕不能機械地照搬指南，不能在復蘇時(shí)上來(lái)按壓就使患者胸壁下陷5～6cm。其實(shí)，作者認為所謂的「5～6cm」是只是個(gè)理論值，并沒(méi)有什么實(shí)際意義。在按壓時(shí)如果沒(méi)有儀器監測，我們誰(shuí)能知道自己的按壓深度是5cm還是4cm還是8cm？

　　因此我們在開(kāi)始按壓時(shí)應該先將按壓深度控制在約1～2cm左右，讓患者的胸壁逐步適應這種按壓狀態(tài)，然后循序漸進(jìn)地增加按壓深度，同時(shí)邊按壓邊找感覺(jué)，直到患者可以忍受的最大極限深度。

　　特別是對老年人、女性及消瘦的患者實(shí)施心肺復蘇時(shí)尤其如此。建議按壓深度應以何忠杰主任提出的「胸廓變形度」來(lái)衡量，并開(kāi)展相關(guān)研究。

　　4.制定科學(xué)的按壓時(shí)間期限

　　制定科學(xué)的按壓時(shí)間期限，避免長(cháng)時(shí)間無(wú)用按壓。在家屬的強烈要求下，對毫無(wú)生還希望的患者長(cháng)時(shí)間實(shí)施無(wú)用的心肺復蘇的情況十分常見(jiàn)。無(wú)休止的按壓不但有悖科學(xué)，而且十分危險。

　　這么做既浪費了珍貴的急救資源，無(wú)端消耗了醫務(wù)人員的體力，還容易造成復蘇損傷。按壓損傷一旦發(fā)生，就可能成為醫患糾紛的導火索。故制定科學(xué)的按壓時(shí)間參照指標不僅十分必要，而且勢在必行。

　　2010年指南的成人院外心搏驟停患者心肺復蘇的終止基礎生命支持的條件是[9]：急救醫務(wù)人員或救助者沒(méi)有目擊到患者何時(shí)發(fā)生心搏驟停；在完成了三輪心肺復蘇和自動(dòng)體外除顫器（automaticexternaldefibrillatorAED）分析后，患者沒(méi)有恢復自主循環(huán)；未給予AED電擊。我國也應開(kāi)展終止復蘇指證的研究，制定出科學(xué)的放棄復蘇的參考時(shí)間，供急救人員參照執行。

　　在我們的指南尚未出臺前，對已經(jīng)完全沒(méi)有生還可能的患者，如果急救者因種種原因一時(shí)無(wú)法終止心臟按壓，此時(shí)應適當降低按壓力度，以避免產(chǎn)生按壓傷害。這樣做是對患者的保護，也是對心肺復蘇醫生自己的保護。