今年《政府工作報告》提出，協(xié)調(diào)推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革。但是，“三醫(yī)”聯(lián)動聯(lián)而不動是一個長期存在的問題。5月14日，在第四屆中國縣市醫(yī)院論壇上，人力資源和社會保障部社會保障研究所所長金維剛認(rèn)為，最主要、最核心的問題在于醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的改革方面，而非醫(yī)保。

　　他說，醫(yī)保主要是發(fā)揮基礎(chǔ)性的作用。目前，公立醫(yī)院改革不到位，導(dǎo)致整個醫(yī)改沒有取得實(shí)質(zhì)性突破。

　　在付費(fèi)方式改革領(lǐng)域，金維剛認(rèn)為，醫(yī)保方和醫(yī)院是博弈的關(guān)系。盡管這些年政府試圖通過推進(jìn)付費(fèi)方式改革控制醫(yī)療費(fèi)用的增長。但是從目前情況來看，效果并不理想。盡管醫(yī)保基金收入增長和支付增長多年來倒掛的現(xiàn)象有一定轉(zhuǎn)變態(tài)勢，但還沒有形成一種趨勢，收不抵支的問題越來越嚴(yán)重。“這些年很多地方都出現(xiàn)了當(dāng)期基金征繳收不抵支。2014年累計收不抵支、基金出現(xiàn)赤字的地區(qū)達(dá)到四十多個。”

　　對于付費(fèi)方式改革難以發(fā)揮有效作用的原因，金維剛認(rèn)為，在于醫(yī)療服務(wù)體系改革嚴(yán)重滯后。“政府對公立醫(yī)院的財政投入嚴(yán)重不足，醫(yī)院只能通過創(chuàng)收來尋求發(fā)展，根本沒有控費(fèi)的動力和權(quán)力。因此，付費(fèi)方式改革跟公立醫(yī)院改革是不配套的。這導(dǎo)致醫(yī)保支付改革非常被動。”

　　至于“聯(lián)而不動”誰之過，金維剛回應(yīng)稱，對政府來講，公立醫(yī)院改革的力度還不夠，改革的措施還沒有取得應(yīng)有的效果。公立醫(yī)院是政府舉辦的，政府就應(yīng)當(dāng)承擔(dān)應(yīng)有的責(zé)任?，F(xiàn)在政府投入過低，迫使醫(yī)院創(chuàng)收。而對醫(yī)保來講，為了使得基金保持可持續(xù)性，在某些方面不得不控制支出增長的態(tài)勢，如果醫(yī)保基金崩盤了對各方都不利。所以醫(yī)保在某些方面的改革是不得已而為之。

　　此外，對于“十二五”期間經(jīng)歷了從試點(diǎn)到全面鋪開階段的縣級公立醫(yī)院改革，在論壇上，國家衛(wèi)生計生委規(guī)劃與信息司司長侯巖指出，目前，縣級公立醫(yī)院發(fā)展面臨三個突出問題。

　　一是床位增長速度和整個基礎(chǔ)設(shè)施改善程度不相匹配。二是縣級醫(yī)院整體床位仍然不足。每千人口縣級醫(yī)院床位數(shù)距1.8張的標(biāo)準(zhǔn)，還有20%的差距。三是縣級醫(yī)院服務(wù)能力仍然不強(qiáng)。距離實(shí)現(xiàn)“大病不出縣”的目標(biāo)還有差距，這其中，人才是突出的短板。

　　據(jù)了解，“十二五”期間，縣級公立醫(yī)院床位數(shù)實(shí)現(xiàn)快速增長，年均增長率達(dá)到7.5%。然而，在床位總數(shù)增加的同時，床位使用率卻有所下降，從2012年的91.8%持續(xù)下降到2015年的87%。侯巖稱，“這說明縣級醫(yī)院不光要考慮床位的增加，更要加強(qiáng)內(nèi)部管理、提高服務(wù)效率。”

　　“十三五”時期，縣級公立醫(yī)院改革仍是醫(yī)改重點(diǎn)任務(wù)，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)上，侯巖認(rèn)為，國家還是要以縣級醫(yī)院為重點(diǎn)。不過，在縣級醫(yī)院建設(shè)方向上，有三點(diǎn)非常值得關(guān)注。

　　她說，一是以加強(qiáng)能力建設(shè)為重點(diǎn)。國家衛(wèi)生計生委近日發(fā)布了《縣醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力基本標(biāo)準(zhǔn)》，對醫(yī)院服務(wù)能力建設(shè)提出要求。今后考核縣醫(yī)院建設(shè)是不是達(dá)標(biāo)，首先要以能力建設(shè)來衡量。二是在項目建設(shè)上要補(bǔ)短板。今年國家對縣醫(yī)院建設(shè)的資金已經(jīng)下達(dá)，整個“十三五”時期的建設(shè)目標(biāo)是重點(diǎn)支持縣域內(nèi)千人口床位不達(dá)標(biāo)、業(yè)務(wù)用房面積不達(dá)標(biāo)、且病床使用率大于80%的縣級醫(yī)院?？剖医ㄔO(shè)方面，要重點(diǎn)向婦兒、產(chǎn)科、中醫(yī)、精神、老年病、急救等突出的短板傾斜。此外，縣級醫(yī)院還要發(fā)揮好縣域龍頭作用。在遠(yuǎn)程醫(yī)療上，縣級醫(yī)院要做好“上通下聯(lián)”，特別是國家重點(diǎn)扶貧832個縣與對口幫扶醫(yī)院要建立起遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)。

　　在論壇上，國家衛(wèi)生計生委體制改革司副司長姚建紅直言，目前最重要的任務(wù)是加快建立分級診療制度。改革方向還要加快建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、健全完善全民基本醫(yī)保制度、健全藥品供應(yīng)保障機(jī)制、建立健全綜合監(jiān)管體系、提高群眾的獲得感。

　　不過，他坦稱，改革說起來容易做起來難。政策出臺以后，在實(shí)際執(zhí)行過程當(dāng)中，可能還有很多路要走。比如，行業(yè)一直在講要建立符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度，但什么叫“符合行業(yè)特點(diǎn)”，現(xiàn)在還在研究。另外現(xiàn)代醫(yī)院管理制度需進(jìn)一步健全，但醫(yī)院的內(nèi)部管理制度和外部管制制度還有很多不到位的地方。外部環(huán)境因素給改革帶來很多新的影響，比如老齡化。