自全國實(shí)行藥品零差率政策以來(lái)，公立醫院收入結構由過(guò)去的“三條腿”變?yōu)橹饕揽空{整醫療服務(wù)價(jià)格和財政補助兩條腿支撐。在全國普遍抱怨財政補貼不足的情況下，看深圳市如何建立公立醫院財政保障制度。

　　深圳市于2012年7月起全面取消公立醫院的所有藥品加成收入，此后，深圳市在國家規定的基本建設、大型醫用設備購置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、離退休人員經(jīng)費、醫療欠費和政策性補貼公立醫院項目上給予了財政補貼。

　　據統計，2014年與2012年相比，深圳市屬公立醫院的財政補助收入年均增長(cháng)20.5％；其中，2014年，財政補助占醫院總收入的比例達到18.8％。據悉，深圳市全市公立醫院均無(wú)貸款和負債經(jīng)營(yíng)行為出現。

　　下一步，深圳市擬將此政策擴大到所有社會(huì )力量辦醫療機構，即對納入社會(huì )醫療保險定點(diǎn)機構的社會(huì )辦醫療機構，其對本市參保人提供的醫療服務(wù)，均提供財政補助。

　　財政保障的范圍

　　（一）基本建設費用。

　　1．基本建設支出。指納入年度固定資產(chǎn)政府投資計劃安排的公立醫院新建(重建)、改建、擴建工程建設項目。

　　2．設備和修繕費。納入年度固定資產(chǎn)政府投資計劃安排或綜合預算管理的醫療衛生設備購置、更新及房屋設施大型修繕等。

　　（二）運營(yíng)經(jīng)費補助。

　　1．新建（或重建）、改建、擴建公立醫院的開(kāi)辦費。指對新建（或重建）、改建、擴建的公立醫院，安排一次性財政專(zhuān)項補助，保障新增的基本醫療服務(wù)設施能及時(shí)啟動(dòng)運營(yíng)。

　　2．新建（或重建）、擴建醫院開(kāi)業(yè)前準備期和開(kāi)業(yè)運營(yíng)初期的專(zhuān)項經(jīng)費補助。新建(或重建)、擴建醫院開(kāi)業(yè)前準備期和開(kāi)業(yè)運營(yíng)初期，因沒(méi)有業(yè)務(wù)收入或業(yè)務(wù)收入不足，難以實(shí)現收支平衡，財政按一定范圍和標準予以專(zhuān)項補助。

　　3．舉辦社康中心的費用。對于舉辦社康中心的公立醫院，按照社康中心的投入政策安排建設和運營(yíng)補助經(jīng)費。

　　4．基本醫療服務(wù)補助。指醫院執行政府定價(jià)的非特需診療服務(wù)。特需醫療服務(wù)，財政不予補助。

　　5．公共衛生服務(wù)等費用。醫院按照政府要求提供的公共衛生服務(wù)。在遇有突發(fā)公共衛生、事故災難等事件時(shí)，執行政府下達的指令性任務(wù)，所發(fā)生的未通過(guò)其他收入彌補的成本性支出，按規定獲得財政資金補償。

　　6．重點(diǎn)學(xué)科、醫學(xué)科研與全科醫師、專(zhuān)科醫師、住院醫師培養。指公立醫院為提高疾病診療水平、醫學(xué)科研能力所開(kāi)展的重點(diǎn)學(xué)科、特色專(zhuān)科和科研項目培育與發(fā)展，全科醫師、專(zhuān)科醫師和住院醫師培養等。

　　7．政策性調整導致收入下降。包括醫療服務(wù)價(jià)格政府指令性下調等。

　　8．非醫方責任的醫療欠費。指醫院提供了醫療服務(wù)，但因無(wú)法落實(shí)償付人、患者償付能力不足或惡意逃費等原因，超過(guò)法定訴訟時(shí)效仍未追繳到的款項。

　　9．特殊專(zhuān)科專(zhuān)病補助。指政府指令性設定的特殊專(zhuān)科專(zhuān)病，因其提供的服務(wù)未能得到合理補償，或因特定需要占用醫院資源，導致醫院不能正常提供服務(wù)而給予的專(zhuān)項補助。

　　10．公立醫院符合國家規定的離退休人員費用中財政核撥部分。

　　保障方式

　　（一）基本建設經(jīng)費。

　　1．經(jīng)政府批準立項的公立醫院新建（重建）、擴建、改建項目。納入年度固定資產(chǎn)政府投資計劃，并循固定資產(chǎn)政府投資計劃資金渠道解決。

　　2．醫療衛生設備購置、更新及房屋設施大型修繕。納入年度固定資產(chǎn)政府投資計劃或納入單位年度綜合預算管理。

　　（二）運營(yíng)經(jīng)費補助。

　　按醫院承擔的職能和任務(wù)，實(shí)行“以事定費”、“購買(mǎi)服務(wù)”和“專(zhuān)項補助”相結合的補助辦法。

　　1．醫院提供的基本醫療服務(wù)。實(shí)行以事定費。按每一家醫院實(shí)際完成的工作數量、服務(wù)質(zhì)量、滿(mǎn)意度等因素核定補助。即醫療機構基本醫療服務(wù)補助總額＝（年度門(mén)急診人次×門(mén)診補助標準＋年度住院床日數×住院補助標準）×質(zhì)量（滿(mǎn)意度）系數×附加系數。

　　（1）工作數量。

　　年度門(mén)急診人次，指醫療機構當年提供的門(mén)急診診療服務(wù)總量，以市醫學(xué)信息中心系統數據為準。

　　年度總床日數，指醫療機構當年出院患者占用總住院床日數，以市醫學(xué)信息中心系統數據為準。

　　工作數量以上年度的實(shí)際工作量，結合前三年平均增幅測算，由市醫學(xué)信息中心通過(guò)信息化手段進(jìn)行統計。

　　（2）補助標準。

　　補助標準＝標準工作量補助×專(zhuān)科系數×發(fā)展系數。

　　標準工作量補助，根據醫院前三年完成的門(mén)急診人次、出院者占用床日數，與財政補助水平加權平均測算。近三年的年份權重系數分別為0.2、0.3、0.5。

　　門(mén)診標準工作量補助＝∑（每門(mén)診工作量補助額度×年份權重系數），每門(mén)診工作量補助額度＝（當年基本醫療服務(wù)補助總額×門(mén)急診收入占醫療收入比例）/當年門(mén)急診人次。

　　住院標準工作量補助＝∑（每住院工作量補助額度×年份權重系數），每住院工作量補助額度＝（當年基本醫療服務(wù)補助總額×住院收入占醫療收入比例）/當年出院者占用總床日數。

　　專(zhuān)科系數。落實(shí)對專(zhuān)科醫院投入傾斜的政策要求，根據各專(zhuān)科醫療機構或綜合醫療機構內設專(zhuān)科特性，以及歷史投入的差異情況設定。中醫院、精神病院、職業(yè)病防治院的專(zhuān)科系數為1.2。兒童醫院為1.3。慢性病防治中心為1.1。

　　發(fā)展系數。根據深圳市經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平、財力情況以及醫療機構診療量變化情況，對門(mén)診和住院補助標準分別設定發(fā)展系數，每三年調整一次。

　　（3）其他系數。

　　質(zhì)量（滿(mǎn)意度）系數。每年對公立醫院開(kāi)展運營(yíng)績(jì)效考核和滿(mǎn)意度測評，考核結果和測評結果作為基本醫療補助質(zhì)量系數。

　　附加系數。按照深圳市財政核撥補助事業(yè)單位財政補助的相關(guān)規定，對醫療機構未單列的財政性增支事項，經(jīng)測算后換算成附加系數，計入基本醫療服務(wù)補助。

　　（4）分級、分類(lèi)、分檔補助。

　　深入推進(jìn)分級診療制度，按照醫療技術(shù)水平的難易程度，適當拉開(kāi)不同級別、不同水平醫療機構的補助標準；強化財政補助的引導作用，優(yōu)化門(mén)診和住院補助結構，根據醫療機構每年門(mén)診量中專(zhuān)科門(mén)診、住院疑難危重病例所占比重相應調整專(zhuān)科系數，逐步拉開(kāi)同一醫療機構尤其是三級醫院的門(mén)診、住院補助水平，并逐步將專(zhuān)科系數細分到醫療機構內部各專(zhuān)業(yè)科室；社康中心補助標準，在投入政策上適當傾斜，引導和鼓勵醫療機構將門(mén)診資源重點(diǎn)投向社康中心，逐步提高社康中心診療量占總診療量的比重。

　　具體補助標準：二級、一級醫療機構的門(mén)診標準工作量補助，在同級的三級醫療機構補助標準的基礎上，逐級上浮；二級、一級醫療機構的住院標準工作量補助，在同類(lèi)型的三級醫療機構補助標準的基礎上，逐級下調；社康中心門(mén)診工作量補助標準，單獨核算。

　　2014年，市屬醫院每門(mén)急診人次補助標準為31.8元；每住院床日補助標準為188.7元。

　　2．重點(diǎn)學(xué)科、醫學(xué)科研、全科醫師、專(zhuān)科醫師、住院醫師培養，實(shí)行項目管理，專(zhuān)項補助，分類(lèi)核撥。

　　（1）衛生科研經(jīng)費。建立重點(diǎn)學(xué)科、中醫特色專(zhuān)科考核評估機制，完善項目管理辦法。重點(diǎn)學(xué)科在建設周期內按每年每個(gè)學(xué)科70萬(wàn)元定額核定補助，中醫特色專(zhuān)科在建設周期內按每年每個(gè)專(zhuān)科20萬(wàn)元定額核定補助。對通過(guò)省級以上立項的科研項目予以一次性補助，省級項目每個(gè)補助2萬(wàn)元、國家級項目每個(gè)補助5萬(wàn)元。

　　（2）全科醫師、住院醫師培養經(jīng)費。通過(guò)公開(kāi)招錄的住院醫師規范化培訓學(xué)員，在培訓期間的生活補助發(fā)放標準為本科畢業(yè)學(xué)員6000元/月，碩士畢業(yè)學(xué)員7000元/月，博士畢業(yè)學(xué)員8500元/月。由市、區財政采取購買(mǎi)服務(wù)的方式或與用人單位共同承擔。其他專(zhuān)科醫師的培訓經(jīng)費按需核定。

　　3.新建(或重建)、改建、擴建的公立醫院的開(kāi)辦經(jīng)費。按保證機構正常運營(yíng)的基本配置標準，由財政一次性安排。

　　4.因政策性調整導致的醫院收入下降，財政核定補助。

　　5.非醫方責任的醫療欠費，財政、醫院按6∶4的比例分別承擔。

　　6.特殊專(zhuān)科專(zhuān)病補助，根據醫院承擔的具體任務(wù)，實(shí)行定額補助。

　　7.新建(或重建)、擴建醫院運行經(jīng)費，原則上由政府予以適當補助。開(kāi)業(yè)前準備期，根據醫院經(jīng)核定的人力資源配置規模和實(shí)際新增人員數量，原則上參照財政核撥事業(yè)單位工資福利水平予以定額補助；開(kāi)業(yè)后運營(yíng)初期，新增人員工資福利經(jīng)費和基本運行公用經(jīng)費在開(kāi)業(yè)時(shí)點(diǎn)起三年內按70%、5O%、3O%的比例逐年遞減補助。

　　8．醫院在遇有突發(fā)公共衛生、事故災難等事件時(shí)，執行政府下達的指令性任務(wù)，所發(fā)生的未通過(guò)其他收入彌補的成本性支出，經(jīng)審計后核定補償金額。承擔政府委托的其他公共衛生任務(wù)，根據公共衛生任務(wù)相關(guān)要求核定補助。

　　9．公共衛生項目，實(shí)行政府購買(mǎi)服務(wù)。

　　10．公立醫院舉辦社康中心的，按照“院辦院管”管理模式，采取政府“專(zhuān)項補助”和“購買(mǎi)服務(wù)”補助方法，建立與服務(wù)績(jì)效量化考核結果直接掛鉤的分配辦法，促進(jìn)社區衛生服務(wù)功能的落實(shí)，實(shí)現基本公共衛生服務(wù)與基本醫療服務(wù)的一體化。

　　（1）社區健康服務(wù)機構實(shí)施基本公共衛生服務(wù)經(jīng)費補助，根據《深圳市實(shí)施國家重大和基本公共衛生項目財政補助方案》及相關(guān)考核評估辦法執行。

　　（2）社區基本醫療服務(wù)經(jīng)費補助，按社區健康服務(wù)機構提供服務(wù)的工作量、服務(wù)質(zhì)量、滿(mǎn)意度核定補助，與承辦醫療機構的經(jīng)費補助捆綁核算。

　　（3）因政策性調整造成的收入下降，由財政核定補助。如深圳市于2012年7月起全面取消公立醫院的所有藥品加成收入。改革后，深圳市將醫院原來(lái)可以收取的“藥品加成費”整體轉換提高門(mén)診診查費、住院診查費價(jià)格，兩項服務(wù)價(jià)格分別在原來(lái)基礎上平均提高12元、37元。社會(huì )醫療保險參保人的診查費提高部分，從醫保統籌基金中支付，直接減輕了群眾看病就醫負擔。改革后，醫院的收入主要依靠業(yè)務(wù)收入（包括醫保償付）和財政補助兩大部分，醫院的運營(yíng)成本隨著(zhù)市場(chǎng)物價(jià)、用人成本的提高而增加；可以收取藥品加成費用的時(shí)候，藥品收入隨著(zhù)市場(chǎng)藥品價(jià)格的提高而增加，在一定程度上緩解了CPI增長(cháng)造成的醫院運營(yíng)成本增加問(wèn)題；改革后，醫療價(jià)格一成不變，醫院的政策性虧損增加。為此，深圳市通過(guò)調整公立醫院預算內、預算外收入結構，保障醫院收支平衡。

　　（4）新建社區健康服務(wù)機構，給予一次性啟動(dòng)經(jīng)費補助60萬(wàn)元，市、區財政各安排30萬(wàn)元。

　　改革成效

　　（一）財政補助力度逐年加大

　　改革前，醫院的財政補助水平與人員編制數量掛鉤；由于人員編制數長(cháng)期不增加，而醫院的診療量持續增長(cháng)，造成醫院總收入中，來(lái)自財政補助的收入逐年降低。

　　改革后，隨著(zhù)門(mén)診量和住院的增加，財政補助水平隨之增加，醫院的總收入中，財政補助收入比例逐年提高。

　　2014年與2012年相比，市屬公立醫院的財政補助收入年均增長(cháng)20.5％；2014年，財政補助占醫院總收入的比例達到18.8％。

　　（二）醫院服務(wù)量持續增加

　　2014年與2012年相比，市屬公立醫院的門(mén)診量、住院量分別增加13.53%和31.52%。

　　（三）醫院收支結構發(fā)生正向轉變

　　2014年與2012年相比，市屬公立醫院的藥占比年均下降5.7％，在職職工收入年均增長(cháng)6.1％。

　　優(yōu)化改革措施

　　（一）調整補助結構

　　市屬醫院改革后，積極性得到調動(dòng)，服務(wù)量持續增長(cháng)；由于區屬醫院未實(shí)行此項改革，導致市屬醫院對區屬醫院的門(mén)診量形成虹吸效應，不利于推動(dòng)分級診療制度建設。下一步，我們將采取如下措施：

　　一是協(xié)調各區加快推進(jìn)區級公立醫院綜合改革步伐，推動(dòng)區屬醫院建立“以事定費、購買(mǎi)服務(wù)、專(zhuān)項補助”的財政補助機制。

　　二是提高三級醫院的急診、住院和專(zhuān)科門(mén)診補助標準，降低三級醫院的普通門(mén)診補助標準，提高社康中心的基本醫療服務(wù)補助標準。提高對中醫、兒科、精神科的基本醫療服務(wù)補助標準。

　　（二）完善公平競爭機制

　　深圳市對于社會(huì )力量舉辦的醫療機構，逐步落實(shí)財政補助政策。一是在公共衛生服務(wù)上，深圳市對社會(huì )力量辦醫采取購買(mǎi)服務(wù)的方式核撥補助，補助標準一視同仁。二是在學(xué)科建設、人才培養、非醫方責任的醫療欠費等方面一視同仁。三是在基本醫療服務(wù)上，2013年11月，市政府批轉了市發(fā)展改革委等部門(mén)《關(guān)于鼓勵社會(huì )資本舉辦三級醫院的若干規定》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《若干規定》），對于社會(huì )力量新辦的、或者改擴建的三級醫院，其對本市醫保參保人提供的基本醫療服務(wù)，按每門(mén)診20元/人次、每住院60元/床日的標準進(jìn)行補貼。其中，兒科類(lèi)按上述標準的1.3倍執行，康復科類(lèi)按上述標準的1.1倍執行。下一步，深圳市擬將此政策擴大到所有社會(huì )力量辦醫療機構，即對納入社會(huì )醫療保險定點(diǎn)機構的社會(huì )辦醫療機構，其對本市參保人提供的醫療服務(wù)，均提供財政補助。