在上周末召開(kāi)的中華醫學(xué)會(huì )第9次全國重癥醫學(xué)大會(huì )上，美國重癥醫學(xué)會(huì )主席CraigCoopersmith教授在題為《為什么要重新定義Sepsis？》的演講中引爆了一顆“重磅炸彈”——Sepsis定義3.0版（Sepsis3.0）！詳情將在2015年末至2016年初發(fā)表。隨后，北大人民醫院重癥醫學(xué)科主任安友仲教授進(jìn)行了補充和分析。而小編有幸成為全世界最早知道這個(gè)定義的一批人之一，現將Sepsis3.0的初步成果分享給大家。

　　由于現在中文翻譯“膿毒癥”和“膿毒性休克”已無(wú)法包含現在Sepsis和SepticShock的全部定義，因而為保證嚴謹，本文保留Sepsis和SepticShock。

　　重新定義Sepsis的緣由

　　Sepsis定義1.0版和2.0版于1992年和2001年相繼發(fā)表，其中Sepsis1.0指在感染的基礎上符合全身炎癥反應綜合征（SIRS）的2條及以上標準（即Sepsis=感染+SIRS≥2），而Sepsis2.0則在Sepsis1.0的基礎上再加上了21條診斷指標。可惜的是，Sepsis2.0過(guò)于復雜，故臨床上很少應用。

　　然而十幾年過(guò)去了，隨著(zhù)人們對Sepsis的了解更加深入，傳統定義的缺陷越來(lái)越顯露：2003-2011年，Sepsis診斷率提高170%，同期肺炎診斷率下降了22%。然而，并非所有被診斷為Sepsis的患者都是Sepsis，各地治療方法和死亡率也有所差異，主要歸咎于原發(fā)病不同，其導致的癥狀也不同。為此，由16名來(lái)自美、歐、澳3地的頂尖學(xué)者組成了特別小組，以大數據分析為主要工具完成這項工作，旨在為Sepsis患者的診療和管理提供參考。這項工作的意義在于使Sepsis的定義更適應于病理生理學(xué)、檢驗學(xué)和流行病學(xué)，從而讓醫生知道感染何時(shí)不再僅僅是感染，而會(huì )發(fā)展到更嚴重的后果。

　　SIRS太過(guò)寬泛，缺乏特異性

　　專(zhuān)家組達成共識，患者的炎癥反應是關(guān)鍵，而Sepsis不僅僅是一種全身性炎癥反應。20多年來(lái)，Sepsis的診斷都是以SIRS作為標準，但SIRS往往忽視了機體的抗炎反應和對于炎癥的適應性反應。同時(shí)以SIRS為標準的傳統定義太過(guò)寬泛，特異性太低了。舉個(gè)例子，小編最近得了細菌性感冒，前天去公園跑步，跑完后心率100+次/分，呼吸也快30次/分了，根據以往的標準，小編應該被刻上Sepsis的烙印，隨后被送進(jìn)ICU，身上插滿(mǎn)管子進(jìn)行治療而不是在這里給大家分享Sepsis3.0（笑）。在臨床上也因為這樣給了許多符合“Sepsis”標準的患者過(guò)度醫療。

　　經(jīng)過(guò)大數據分析，專(zhuān)家組發(fā)現以SIRS作為標準預測疑似Sepsis患者的不良預后（ICU駐留≥3d或死亡）的數據分析中，SIRS的表現為0.77（1.0為完美），而且約有35%的患者不存在2條及以上SIRS表現，以現在的醫療技術(shù)來(lái)講，專(zhuān)家組認為還可以確定更好的標準。

　　Sepsis3.0：Sepsis應以器官衰竭為核心

　　專(zhuān)家組經(jīng)過(guò)討論，認為Sepsis應該指情況糟糕的感染，這種感染情況可導致器官衰竭（OD），而OD是導致Sepsis患者預后較差的重要因素。因此，Sepsis3.0是過(guò)去重癥Sepsis的定義，即機體對于感染的失控反應所導致可以威脅生命的OD。由此可見(jiàn)，對于符合2條及以上SIRS標準但未出現OD的感染患者將不被診斷為Sepsis。專(zhuān)家組認為，相對治療感染患者，治療具有OD等死亡風(fēng)險的感染患者才是重點(diǎn)。無(wú)論OD和感染孰先孰后，只要兩者并存即可診斷為Sepsis。

　　SOFA是定義OD更加準確的標準

　　專(zhuān)家組將Sepsis2.0中的21條診斷指標進(jìn)行數據分析，從而篩選出預測Sepsis患者不良預后最有效的指標，結果有3個(gè)指標脫穎而出：呼吸頻率（RR）、格拉斯哥昏迷評分（GCS）、收縮壓（SBP）。這3個(gè)指標被專(zhuān)家組命名為QuickSOFA[qSOFA，SOFA即序貫性器官功能衰竭評分（表）]，將qSOFA、SIRS、SOFA進(jìn)行大數據分析，分析哪種指標能更精確地預測Sepsis患者預后，結果qSOFA優(yōu)于其他兩者，而且qSOFA是重癥監護中非常容易獲取的數據。

　　在定義OD時(shí)，專(zhuān)家組認為SOFA是現在普遍被大家接受，也是反映患者嚴重程度上相對精確的量表。專(zhuān)家組建議當SOFA評分≥2時(shí)，可以認為患者出現OD，也就是說(shuō)Sepsis3.0=感染+SOFA≥2。

　　表SOFA評分量表

　　SepticShock：關(guān)注低血壓和血乳酸水平

　　既然Sepsis的定義出現了變更，那么對應的，SepticShock的定義也要做出修改。由于過(guò)去SepticShock的定義過(guò)于模糊，以至于SepticShock的死亡率變異性非常大（25%~75%），換句話(huà)來(lái)說(shuō)就是100個(gè)人眼里有100個(gè)SepticShock。專(zhuān)家組認為SepticShock不單單是循環(huán)衰竭，更是細胞分子水平上的損傷，這對生物學(xué)來(lái)說(shuō)是重要的，但對臨床工作的意義不大。

　　因此他們用得出qSOFA的方法來(lái)分析哪些指標能夠引起SepticShock患者比Sepsis患者具有更高死亡風(fēng)險。結果3個(gè)指標脫穎而出：血壓、血乳酸水平和液體復蘇量。但由于各地液體復蘇量的標準不同，因而專(zhuān)家組無(wú)法確定多少補液量是足夠的，所以重點(diǎn)強調另外2個(gè)指標。再次經(jīng)過(guò)大數據分析后，結論是在低血壓使用升壓藥但血乳酸水平正常時(shí)，其死亡率為30%左右，但在此基礎上當血乳酸水平＞2mmol/L時(shí)，其死亡率可達到42%，而只發(fā)生Sepsis的患者的死亡率僅8%~12%。綜上所述，SepticShock的最新定義就是在Sepsis的基礎上出現補液無(wú)法糾正的低血壓以及血乳酸水平＞2mmol/L。

　　總之，Sepsis定義的修改主要基于三方面考慮：對于Sepsis的認識逐漸深入；在各地研究中更可靠；在臨床實(shí)踐中更容易實(shí)現。當然在以后可能有更好的方法，使得Sepsis4.0、Sepsis5.0等問(wèn)世，但基于現在的認識，暫時(shí)用上述方法進(jìn)行定義，最終目標是以生物學(xué)指標和病理生理學(xué)機制來(lái)定義Sepsis。