預計全省將有5069萬(wàn)名基本醫保參保人員納入大病保險保障范圍
“積極推進(jìn)城鄉居民大病保險制度建設，年內實(shí)現制度全覆蓋”，是今年浙江省政府確定的十方面民生實(shí)事之一。日前，《關(guān)于加快建立和完善大病保險制度有關(guān)問(wèn)題的通知》正式出臺，將參加城鎮職工基本醫療保險、城鎮（城鄉）居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度的參保人員統一納入大病醫療保險制度范圍，各地大病醫保相關(guān)工作已經(jīng)全面啟動(dòng)。
“《通知》將大病保險覆蓋范圍從原來(lái)的城鄉居民拓展到包括職工在內的全體基本醫保參保人員，實(shí)現大病保險制度人群全覆蓋。這既符合當前浙江建設‘全民醫保’的實(shí)際，也是我省民生領(lǐng)域深化改革的一大亮點(diǎn)。”省人力社保廳副廳長(cháng)蔡國春透露，建立統一的大病保險制度后，預計全省將有5000多萬(wàn)名基本醫保參保人員納入大病保險保障范圍，受益人群規模較之前翻了一番。
大病保險每年繳納25元，個(gè)人與政府或單位三七開(kāi)
《通知》明確，按照公平、可持續的原則，建立政府、單位、個(gè)人合理分擔的多渠道籌資機制，所需資金暫按政府或單位70%、個(gè)人30%的比例，年初一次性從職工基本醫療保險、城鎮（城鄉）居民基本醫療保險和新型農村合作醫療基金中整體劃撥，其中職工個(gè)人繳費部分從個(gè)人賬戶(hù)中劃轉，沒(méi)有建立個(gè)人賬戶(hù)的參保人員個(gè)人繳納。政府、單位、個(gè)人的總籌資標準原則上為人均25元，具體由各設區市人民政府確定。
“要實(shí)現大病保險制度健康可持續發(fā)展，就必須要建立相應的大病保險籌資機制。”蔡國春說(shuō)，考慮到目前我省城鄉居民基本醫療保險籌資大致是按政府和個(gè)人7：3比例分擔的，因此，大病保險的籌資暫按同比例籌集。另外，為方便起見(jiàn)，采取一次性劃撥的籌資方式，避免了群眾多次繳費。
25元的保費是按照收支平衡原則計算出來(lái)的。不過(guò)，由于受經(jīng)濟條件、就醫習慣、疾病譜、醫療資源分布等因素影響，各地大病保險賠付發(fā)生率也不盡相同。因此，《通知》只對籌資標準作了原則性規定，具體標準由各設區市結合實(shí)際，通過(guò)科學(xué)測算、統籌考慮，自行確定。
“按照個(gè)人、單位三七開(kāi)來(lái)算，25元的保費中個(gè)人只需要承擔不足8元，可以說(shuō)負擔不重。但用5069萬(wàn)人的參保規模來(lái)測算，全省用于大病保險待遇支出將達12.7億元。”省人社廳醫保處王平洋處長(cháng)說(shuō)道。
醫療費用分段報銷(xiāo)，30萬(wàn)元合規醫療費用至少可報銷(xiāo)22萬(wàn)
《通知》還明確，大病保險按照自然年度進(jìn)行結算，參保人員在一個(gè)結算年度內發(fā)生的、經(jīng)基本醫療保險報銷(xiāo)后超過(guò)起付標準的合規醫療費用，納入大病保險支付范圍。大病保險的起付標準參照各設區市上一年度城鄉居民人均收入水平確定，最高補償限額按起付標準的10-15倍設定，支付比例不低于50%，費用越高支付比例越高。
以比較典型的年均合規醫療費用30萬(wàn)元的大病患者為例，在實(shí)際報銷(xiāo)時(shí)，實(shí)行分段式報銷(xiāo)：第一段：基本醫療保險報銷(xiāo)段，按照目前我省基本醫療保險政策，大致實(shí)際報銷(xiāo)60%左右醫療費用，也就是18萬(wàn)元；第二段：起付標準以下自付段（起付標準參照各設區市上一年度城鄉居民人均收入標準設定，2013年浙江省城鄉居民人均收入為29975元），約需個(gè)人承擔3萬(wàn)元左右；第三段：大病保險報銷(xiāo)段，扣除基本醫保報銷(xiāo)和起付標準后，進(jìn)入大病保險報銷(xiāo)段的合規醫療費用為9萬(wàn)元，按不低于50%報銷(xiāo)比例，至少可以報銷(xiāo)4.5萬(wàn)元。
至此，30萬(wàn)元的合規醫療費已經(jīng)報銷(xiāo)了22.5萬(wàn)元。如果該患者符合民政部門(mén)醫療救助門(mén)檻，還可進(jìn)入第四段（醫療救助段），按醫療救助政策，至少再報銷(xiāo)3.8萬(wàn)元。最終該患者自行承擔的醫療費用在3-4萬(wàn)元。
通過(guò)談判逐步納入高值藥品，今年先談15種新藥
隨著(zhù)醫療、醫藥科學(xué)迅速發(fā)展，許多大病的治療水平得到了顯著(zhù)提高。病人在接受治病過(guò)程中往往涉及高值藥品，而很多高值藥品和治療手段并沒(méi)有納入現有基本醫療保險目錄。因此，大病保險能報哪些藥成為大家最為關(guān)心的話(huà)題。
《通知》明確，大病保險統一執行浙江省基本醫療保險藥品、醫療服務(wù)項目和醫療服務(wù)設施目錄。對部分大病治療必需，且療效明確的高值藥品，通過(guò)談判逐步納入大病保險支付范圍。
對于這樣的規定蔡國春副廳長(cháng)解釋說(shuō)，由于醫保基金資源供給的有限性，在起步之初，不可能將所有高值藥品同時(shí)納入大病保險支付范圍。但是我們將按照公開(kāi)、公平、公正的原則，通過(guò)談判，逐步將大病治療必需、群眾呼聲強烈、療效明確的高值藥品逐步納入我省大病保險支付范圍。
據悉，今年將有15種左右的大病保險亟需藥品通過(guò)談判納入到了報銷(xiāo)目錄，下一步，省人社廳將會(huì )同有關(guān)部門(mén)制定出臺具體實(shí)施方案，組織推進(jìn)各項談判工作，進(jìn)一步減輕群眾大病用藥的經(jīng)濟負擔。
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