基層胰島素治療中存在的問題及其對策

2017-03-30 來源：idiabetes 標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：所謂胰島素強(qiáng)化治療是指每天至少3次（預(yù)混胰島素類似物）或基礎(chǔ)+三餐前速效胰島素或其類似物的治療，或胰島素泵治療。

　　編者按：

　　2016年11月17日下午，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會第二十次全國學(xué)術(shù)會議（CDS2016）的“專題研討：基層糖尿病防治專場”中，中國人民解放軍第306醫(yī)院糖尿病中心許樟榮教授分析了基層胰島素治療中存在的問題與對策?！秶H糖尿病》特邀許教授撰稿，并呈現(xiàn)精彩幻燈。

　　許樟榮

　　中國人民解放軍第306醫(yī)院

　　隨著慢病綜合管理與分級醫(yī)療的展開，基層在糖尿病防治中的作用會得到加強(qiáng)，重要性會越來越被強(qiáng)調(diào)。但在現(xiàn)實(shí)生活中，我國基層的糖尿病及其并發(fā)癥防治存在不少問題，尤其是在胰島素治療方面，誤區(qū)更為突出。

　　一、普遍存在胰島素使用過晚，局部地區(qū)存在胰島素使用過度，但以胰島素啟用過晚更為突出

　　具體表現(xiàn)在部分2型糖尿病患者長期使用2~3種口服降糖藥，糖化血紅蛋白仍高于7.5%，甚至超過8%~9%，醫(yī)生仍不加用或改用胰島素治療，乃至患者出現(xiàn)嚴(yán)重的糖尿病并發(fā)癥。另一方面，也有少部分醫(yī)生誤導(dǎo)患者，使患者相信口服降糖藥必然有副作用，而胰島素是天然降糖藥，不傷肝腎，以至于一部分完全可采用飲食、運(yùn)動基礎(chǔ)上加1~2種口服降糖藥即能控制高血糖的患者也接受胰島素治療。更有甚者，一些老年糖尿病患者在接受小劑量胰島素后出現(xiàn)低血糖反應(yīng)者，因?yàn)閼峙驴诜堤撬幍母弊饔?，還在堅(jiān)持用胰島素。

　　二、胰島素使用過程中，糖尿病患者的教育管理和血糖監(jiān)測不能相應(yīng)到位

　　飲食和運(yùn)動是糖尿病患者的基礎(chǔ)治療，對于肥胖的年輕2型糖尿病患者更是如此。只有在飲食和運(yùn)動規(guī)律的基礎(chǔ)上，胰島素治療才能更安全有效的達(dá)標(biāo)。但在一部分胰島素治療患者中，高血糖難以控制即加大胰島素用量，飲食不節(jié)制和運(yùn)動量不足，致使高血糖難以控制而體重還在增加。

　　三、相當(dāng)一部分胰島素治療患者的血糖嚴(yán)重不達(dá)標(biāo)

　　部分患者當(dāng)胰島素用量較大時(shí)，盡管血糖沒有達(dá)標(biāo)，但醫(yī)生不能及時(shí)增加胰島素劑量，有些患者日胰島素用量在40~50單位時(shí)，主管醫(yī)生已經(jīng)擔(dān)心胰島素用量大、不敢及時(shí)增加劑量。胰島素治療的目的是控制好高血糖，又不發(fā)生低血糖。為了達(dá)到該目標(biāo)，血糖監(jiān)測是必須的。原則上，當(dāng)患者血糖水平接近正常、容易發(fā)生低血糖時(shí)，更要加強(qiáng)血糖監(jiān)測和精細(xì)調(diào)整胰島素用量。只要患者口服降糖藥無效和持續(xù)存在高血糖，胰島素用量的增加是必須的。血糖監(jiān)測則是胰島素治療安全達(dá)標(biāo)的保障。

　　四、胰島素抵抗概念不正確，處理措施不夠

　　理論上，將日胰島素用量超過200單位的糖尿病患者，視為存在嚴(yán)重胰島素抵抗。但實(shí)際應(yīng)用中，應(yīng)該盡最大可能避免應(yīng)用大劑量胰島素。二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制劑、格列酮類胰島素增敏劑、GLP-1受體激動劑與胰島素合用，都有可能增加胰島素療效和減少胰島素用量。具體使用哪一種或兩種藥物，需要結(jié)合患者體型、血糖升高的類型（空腹、餐后高血糖或兼而有之）、患者的飲食習(xí)慣及是否有糖尿病并發(fā)癥及其他病變或代謝異常綜合考慮。

　　五、對于強(qiáng)化胰島素治療的理念理解有誤、執(zhí)行不到位

　　所謂胰島素強(qiáng)化治療是指每天至少3次（預(yù)混胰島素類似物）或基礎(chǔ)+三餐前速效胰島素或其類似物的治療，或胰島素泵治療。這種治療的降糖目標(biāo)明確，且一定是在加強(qiáng)血糖監(jiān)測的基礎(chǔ)上實(shí)施。強(qiáng)化胰島素治療有明確的指征和適宜人群。

　　六、胰島素治療中必須體現(xiàn)個(gè)體化的血糖達(dá)標(biāo)和胰島素劑量調(diào)整

　　對于胰島功能差、血糖波動大、容易發(fā)生低血糖、并發(fā)癥多且嚴(yán)重以及糖尿病病程長、預(yù)期壽命短的患者，胰島素治療的基本目標(biāo)是防止患者出現(xiàn)嚴(yán)重的高血糖并發(fā)癥和不發(fā)生低血糖，這些患者的血糖控制目標(biāo)可以適當(dāng)放寬，調(diào)整胰島素劑量的基礎(chǔ)是一天多次血糖監(jiān)測結(jié)果。對于相對年輕、病程短、無并發(fā)癥或無嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥或并存病、預(yù)期壽命長、能執(zhí)行自我監(jiān)測血糖且不易發(fā)生低血糖的患者，胰島素治療的目標(biāo)是努力使患者的血糖控制在正?；蚪咏７秶也话l(fā)生低血糖。

　　七、胰島素治療時(shí)的低血糖預(yù)防措施不到位

　　防止胰島素治療中的低血糖首先是落實(shí)患者定時(shí)定量的進(jìn)餐和運(yùn)動、少量多餐更為合適；其次是加強(qiáng)血糖自我監(jiān)測及其基礎(chǔ)上的調(diào)整胰島素劑量；避免胰島素劑量過大，必要時(shí)可輔以穩(wěn)定血糖波動的藥物如口服α-糖苷酶抑制劑或二甲雙胍、胰島素增敏劑等。避免低血糖也就避免了胰島素治療中的體重增加。

　　結(jié)語

　　需要強(qiáng)調(diào)的是，對于接受胰島素治療的患者，必需加強(qiáng)綜合管理，如飲食的定時(shí)定量和運(yùn)動的適度與有規(guī)律、加強(qiáng)血糖監(jiān)測并能夠科學(xué)解讀、血糖的個(gè)體化達(dá)標(biāo)和糖尿病并發(fā)癥危險(xiǎn)因素的綜合管理、胰島素劑量的適當(dāng)調(diào)整和盡可能減輕胰島素抵抗及避免低血糖的措施、加強(qiáng)醫(yī)患溝通等。胰島素治療的患者只有自我管理到位，才能更充分地從胰島素治療中獲益。醫(yī)生只有加強(qiáng)與患者的溝通，充分調(diào)動患者的自我監(jiān)測、自我管理和學(xué)習(xí)及實(shí)踐的積極性，才能在患者獲得胰島素治療最大益處的同時(shí)，避免胰島素治療帶來的體重增加和低血糖等。

看本篇文章的人在健客購買了以下產(chǎn)品更多>

1．本品用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無效的2型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病。 2．對于1型或2型糖尿病，本品與胰島素合用，可增加胰島素的降血糖作用，減少胰島素用量，防止低血糖發(fā)生； 3．本品也可與磺脲類口服降糖藥合用，具協(xié)同作用。

健客價(jià)：￥28

用于單純飲食控制不滿意的Ⅱ型糖尿病病人，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降血糖作用，還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對某些磺酰脲類療效差的患者可奏效。如與磺酰脲類、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類降糖藥合用，較分別單用效果更好。亦可用于胰島素治療的患者，以減少胰島素用量。

健客價(jià)：￥22

適用于單靠飲食和運(yùn)動不能控制血糖的非胰島素依賴型糖尿?。↖I型）患者的治療?？蓡为?dú)治療或與磺酰脲類降藥、二甲雙胍和胰島素合用治療。

健客價(jià)：￥20

1.本品用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無效的2型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病。 2.對于1型或2型糖尿病,本品與胰島素合用,可增加胰島素的降血糖作用,減少胰島素用量,防止低血糖發(fā)生。 3.本品也可與磺酰脲類口服降血糖藥合用，具協(xié)同作用。

健客價(jià)：￥34

用于單純飲食控制不滿意的Ⅱ型糖尿病病人，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降血糖作用，還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對某些磺酰脲類療效差的患者可奏效，如與磺酰脲類、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類降糖藥合用，較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治療的患者，以減少胰島素用量。

健客價(jià)：￥15

用于單純飲食控制不滿意的II型糖尿病病人，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降血糖作用，還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對某些磺酰脲類療效差的患者可奏效，如與磺酰脲類、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類降糖藥合用，較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治療的患者，以減少胰島素用量。

健客價(jià)：￥6.8

健客價(jià)：￥13

用于單純飲食控制不滿意的 2 型糖尿病患者，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降血糖作用，還有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對某些磺酰脲類療效差的患者可奏效，如與磺酰脲類降血糖藥、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類降糖藥合用，較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治療的患者，以減少胰島素的用量。

健客價(jià)：￥39

適用于單靠飲食和運(yùn)動不能控制血糖的非胰島素依賴型糖尿病(II型)患者的治療。可單獨(dú)治療或與磺酰脲類降藥、二甲雙胍和胰島素合用治療。

健客價(jià)：￥36

用于治療2型糖尿?。ǚ且葝u素依賴性糖尿病，NIDDM）。鹽酸吡格列酮可單獨(dú)使用，當(dāng)飲食控制、體育鍛煉和單藥治療不能滿意控制血糖時(shí)，它也可與磺脲、二甲雙胍類或胰島素合用。

健客價(jià)：￥20

1）本品優(yōu)選用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無效的2型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病。 2）對于1型或2型糖尿病，本品與胰島素合用，可增加胰島素的降血糖作用，減少胰島素用量，防止低血糖發(fā)生。 3）本品也可與磺酰脲類口服降血糖藥合用，具協(xié)同作用。

健客價(jià)：￥30

1.本品首選用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無效的2型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病。 2.對于1型或2型糖尿病，本品與胰島素合用，可增加胰島素的降血糖作用，減少胰島素的用量，防止低血糖發(fā)生。 3.本品也可與磺酰脲類口服降血糖藥合用，具協(xié)同作用。

健客價(jià)：￥10.5

1）本品首選用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無效的2型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病。 2）對于1型或2型糖尿病，本品與胰島素合用，可增加胰島素的降血糖作用，減少胰島素用量，防止低血糖發(fā)生。 3）本品也可與磺酰脲類口服降血糖藥合用，具協(xié)同作用。

健客價(jià)：￥21

用于治療2型糖尿病（非胰島素依賴型糖尿病，NIDDM）的口服藥物，應(yīng)與飲食控制和體育鍛煉聯(lián)用。本品可單用，也可與磺脲類、二甲雙胍或胰島素合用。

健客價(jià)：￥11

用于單純飲食控制不滿意的2型糖尿病患者，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降血糖作用，還有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對某些磺酰脲類療效差的患者可奏效，如與磺酰脲類降血糖藥、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類降糖藥合用，較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治療的患者，以減少胰島素的用量。

健客價(jià)：￥20

用于單純飲食控制不滿意的2型糖尿病患者，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降血糖作用，還有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對某些磺酰脲類療效差的患者可奏效，如與磺酰脲類降血糖藥、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類降糖藥合用，較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治療的患者，以減少胰島素的用量。

健客價(jià)：￥18

對于2型塘尿病(非胰島素依賴性糖尿病，NIDDM)患者，鹽酸吡格列酮可與飲食控制和體育鍛煉聯(lián)合以改善和控制血糖。鹽酸吡格列酮可單獨(dú)使用，當(dāng)飲食控制、體育鍛煉和單藥治療不能滿意控制血糖時(shí)，它也可與磺脲、二甲雙胍或胰島素合用。 2型糖尿病的控制還應(yīng)包括營養(yǎng)咨詢，必要的減肥和體育鍛煉。這些努力不僅在2型糖尿病的初始治療時(shí)很重要，在藥物維持治療時(shí)也是如此。

健客價(jià)：￥19