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常用胰島素治療方案

摘要：胰島素治療的目的是補充或替代糖尿病患者體內胰島素的不足，從而使患者的血糖維持正常。

　　迄今為止，胰島素仍是控制血糖不可替代的最佳武器。1型糖尿病在診斷伊始，即應接受胰島素治療。此外，許多不適合用口服降糖藥（如肝腎功能不全的患者）、出現(xiàn)口服降糖藥失效或晚期胰島功能衰竭的2型糖尿病患者也需要接受胰島素治療。

　　生理性胰島素分泌模式

　　我們知道，胰島素是人體自身胰島β細胞分泌的一種降糖激素。人的生理性胰島素分泌可分為兩個部分，即基礎胰島素分泌和餐時胰島素分泌。前者是小劑量、連續(xù)性分泌，其作用是維持基礎血糖（包括空腹及餐前血糖）正常；后者是由進餐誘發(fā)的、短時間大劑量分泌，其作用是控制餐后血糖。

　　最合理的胰島素治療方案應該盡可能地模擬生理性胰島素分泌。在臨床治療中，通常是用中、長效胰島素（實際上是「長效人胰島素類似物」）補充「基礎胰島素」的不足；用短效胰島素（或超短效人胰島素類似物）補充「餐時胰島素」之不足。根據(jù)空腹血糖水平來調節(jié)「基礎胰島素」的用量；根據(jù)三餐后2小時血糖水平，來調節(jié)「餐時胰島素」的劑量，有時為了避免低血糖的發(fā)生，還要將下一餐前的血糖值一并考慮在內。

　　胰島素治療方案的評價

　　胰島素治療的目的是補充或替代糖尿病患者體內胰島素的不足，從而使患者的血糖維持正常。其治療方案分為兩大類：即「補充治療」方案和「替代治療」方案，分別介紹如下：

　　1.「補充治療」方案

　　又稱「聯(lián)合治療」方案，是指在口服降糖藥的基礎上，聯(lián)合應用胰島素。該方案適用于那些已出現(xiàn)胰島素分泌不足，但尚存部分胰島功能的2型糖尿病患者。這種方案又可細分為以下幾種：

　　方案1:白天口服降糖藥+睡前注射中效胰島素（NPH）

　　點評：晚上睡前注射中效胰島素，藥效高峰出現(xiàn)在注射后6～10小時，因此，可以有效地對抗「黎明現(xiàn)象」，使整個夜間尤其是清晨空腹血糖得到有效控制，并使白天口服降糖藥的作用得到加強，從而保證全天血糖的良好控制。其缺點是中效胰島素作用維持時間不足以覆蓋全天24小時，可能使得部分患者午餐前及晚餐前的血糖控制欠佳。

　　方案2:白天口服降糖藥+睡前注射長效人胰島素類似物

　　點評：由于長效胰島素類似物（如地特胰島素或甘精胰島素）的藥效可維持24小時，因此，只需每日定時注射一次，便可滿足全天的基礎胰島素需求，而且由于其作用平穩(wěn)、無藥物吸收峰值，因此不容易發(fā)生低血糖。這也是目前最理想的「補充治療」方案。

　　2.「替代治療」方案

　　又稱「胰島素強化治療」方案，是指停用一切胰島素促泌劑，主要依靠胰島素來控制全天血糖。該方案主要適用于1型糖尿病患者以及胰島功能完全衰竭的晚期2型糖尿病患者。近年來，國內外許多學者主張對初診的早期2型糖尿病患者實施短期胰島素強化治療，目的是保護胰島b細胞，改善和修復胰島功能。

　　接受胰島素替代治療后，如果患者每日胰島素劑量需求量較大（如存在「胰島素抵抗」，IR）或血糖波動較明顯，也可與促泌劑以外的其他口服降糖藥（如胰島素增敏劑、雙胍類藥物、α-糖苷酶抑制劑、SGLT-2抑制劑等）聯(lián)用。

　　臨床常用的替代治療方案有如下幾種：

　　方案1:早、晚餐前注射預混胰島素（或預混人胰島素類似物）

　　點評：該方案只需每日早、晚餐前兩次注射，避免了一日多次注射胰島素給患者帶來的不便，故患者治療依從性較好。其缺點是：①在預混胰島素中，短效胰島素與中效胰島素的比例恒定，有時對血糖控制會出現(xiàn)「顧此失彼」的情況。例如，有的病人早晨注射預混胰島素后，早餐后2小時血糖控制良好，但午餐前有時會出現(xiàn)低血糖；而將胰島素減量后，午餐前低血糖糾正了，早餐后2小時血糖可能又偏高了。遇到這種情況，臨床可以通過加餐來解決。②該方案往往對午餐后血糖往往控制不太理想，需要在午餐前加用口服降糖藥（如諾和龍、拜糖平）；③該方案對某些患者的空腹血糖控制有時也不理想，如果加大劑量，還容易導致夜間低血糖。

　　注：與預混胰島素（如諾和靈30R）相比，預混人胰島素類似物（如諾和銳30），起效更快、峰值更高，可更好地控制餐后血糖；速效部分作用維持時間短，與中效部分疊加更少，低血糖發(fā)生率更低。

　　方案2:三餐前注射短效胰島素（或超短效人胰島素類似物）+睡前注射中效胰島素（NPH）

　　點評：這種「三短一中」的方案比前面每日兩次注射預混胰島素的方案更接近于生理狀態(tài)下的胰島素分泌，無論是對空腹還是餐后血糖的控制都要優(yōu)于前者。其缺點是：對胰島功能完全衰竭的糖尿病患者而言，睡前注射NPH不能覆蓋24小時，晚餐前血液中的外源性胰島素水平較低，血糖可能升高。

　　方案3:三餐前注射短效胰島素（或超短效人胰島素類似物）+每天一次注射長效人胰島素類似物

　　點評：該方案最貼近生理性胰島素分泌模式，無論是從療效還是安全性上均優(yōu)于前兩種「替代治療方案」，尤其是「三餐前注射超短效人胰島素類似物+每天一次注射長效人胰島素類似物」的治療方案，是目前僅次于胰島素泵的最佳強化治療方案。

　　方案4:三餐前注射預混胰島素類似物（如諾和銳30）

　　點評：在前面介紹的幾種強化治療方案中，方案1的優(yōu)點是：只使用一種規(guī)格的胰島素，每日只需注射兩次，比較方便；缺點是不能完全模仿生理性胰島素分泌，午餐后血糖控制欠佳。方案2和方案3的優(yōu)點是：能夠較好地模仿生理性胰島素分泌，可將全天候血糖控制良好；缺點是病人要打長效和短效兩種規(guī)格的胰島素，要備兩支筆，每天需要注射四次，比較麻煩。而方案4采取每日三餐前注射預混胰島素類似物（如諾和銳30）的治療方案，能比較好地模擬生理性胰島素分泌，解決了方案1對午餐后血糖控制欠佳的問題，而且注射次數(shù)比方案2和方案3少，病人使用的是一種規(guī)格的胰島素，只需備一只筆?？梢哉f，諾和銳30三餐前注射的強化治療方案集合了前面三種強化治療方案的優(yōu)點，具有降糖效果好、簡便安全、患者依從性高等優(yōu)點。

　　方案5:胰島素泵治療（即持續(xù)皮下胰島素輸注，CSII）

　　點評：是當今胰島素治療最有效、最安全的手段，尤其適用于血糖波動較大的「脆性糖尿病」患者。其缺點是價格及費用較高。

　　總之，上面每種治療方案均有其優(yōu)點和局限性，具體選擇哪種治療方案，要因人而異，全面考慮每個患者的具體情況，如糖尿病類型、胰島功能受損的程度、年齡大小、治療依從性、并發(fā)癥或合并癥等等，決不能不加分析就隨便應用于患者。此外，當患者應用一種方案以后，所使用的胰島素劑量比較大但效果不佳時，應分析其原因，及時更改治療方案，以取得最佳的治療效果。

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