五大疑問(wèn)帶你走出二甲雙胍的禁忌誤區！

2017-02-06 來(lái)源：糖醫生醫生版標簽：掌上醫生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：眼底熒光造影劑多使用的是熒光素鈉，與上面提到的碘造影劑不同，且使用劑量比較小，一般情況下是不用停二甲雙胍的。

　　二甲雙胍是當前全球應用最廣泛的口服降糖藥之一。然而，在臨床工作中，仍有部分醫生和患者對二甲雙胍的使用（有效性、用法、安全性）存在誤區和疑問(wèn)。

　　疑問(wèn)：二甲雙胍會(huì )不會(huì )加重腎損害？

　　二甲雙胍不會(huì )加重腎損害。有腎損害的人不能使用二甲雙胍，只是因為腎損害、腎功能排泄障礙以后，二甲雙胍的排泄也減慢了，血藥濃度就高了，會(huì )加重二甲雙胍本身的副作用，如乳酸酸中毒。臨床上大家擔心的是這個(gè)，而不是說(shuō)二甲雙胍本身會(huì )加重腎損害。

　　Tips：

　　二甲雙胍主要以原性由腎臟從尿中排出，清除迅速，12-24h大約可清除90%。二甲雙胍腎清除率約為肌酐清除率的3.5倍，且經(jīng)腎小管排泄是二甲雙胍清除的主要途徑。因此，二甲雙胍對腎臟沒(méi)有損害。

　　疑問(wèn)：超重的2型糖尿病患者，血肌酐輕微升高，可以使用二甲雙胍嗎？

　　對于肌酐輕微的升高，我們以?xún)蓚€(gè)標準判斷二甲雙胍的禁忌癥：

　　（1）血清肌酐水平，男≥1.5mg/dl(132μmol/L)，女≥1.4mg/dl(124μmol/L)；

　　（2）eGFR<45ml/(min·1.73m2)。

　　達到這兩個(gè)標準，就不能使用二甲雙胍了。

　　疑問(wèn)：服用二甲雙胍時(shí)不能做增強CT，需停藥48小時(shí)后才能做，為什么？

　　碘造影劑對腎臟血管的影響是先擴張，后收縮，腎臟氧消耗和代謝率增加，腎功能出現失代償，可能導致急性腎小管壞死。患者腎臟受到損害可延緩二甲雙胍通過(guò)腎臟的排泄，引起二甲雙胍體內蓄積，極有可能引起乳酸酸中毒，進(jìn)而導致惡心、嘔吐、嗜睡、上腹痛、食欲減退、過(guò)度呼吸、昏睡、腹瀉和口渴等，甚至死亡。

　　二甲雙胍本身可引起腎臟血管強烈收縮，同樣可加重腎臟損害。腎血管改變及損傷的過(guò)程多數發(fā)生在應用造影劑后24～48小時(shí)內，故在此時(shí)期內用藥需特別注意。

　　因此，為避免二甲雙胍與造影劑協(xié)同作用加大腎功能損害的可能性，防止乳酸酸中毒，在對使用二甲雙胍的糖尿病人血管內注射含碘造影劑前，建議測定血清肌酐水平。

　　臨床中常用的碘造影劑有：碘普羅胺、碘比醇、碘海醇、泛影葡胺、泛影酸鈉、碘化油等。在給糖尿病患者安排有碘造影的檢查時(shí)，如增強CT、心腦血管造影，一定要告知患者停用二甲雙胍的注意事項，影像科的醫生如果遇到糖尿病患者進(jìn)行相關(guān)檢查時(shí)，也一定要再次詢(xún)問(wèn)有無(wú)服用二甲雙胍，以免釀成大禍。

　　Tips：

　　（1）對于腎功能正常的患者：在注射造影劑前，不必停用二甲雙胍，而用后必須停用48-72h(停藥期間可咨詢(xún)內分泌科醫師換用其他降糖藥)，復查腎功能正常后才可恢復用藥。

　　（2）腎功能異常的患者：使用造影劑之前48小時(shí)須暫停二甲雙胍，之后還須停藥48-72，復查腎功能正常后才可恢復用藥。

　　疑問(wèn)：做眼底檢查，使用眼底熒光造影劑時(shí)需要停用二甲雙胍嗎？

　　眼底熒光造影劑多使用的是熒光素鈉，與上面提到的碘造影劑不同，且使用劑量比較小，一般情況下是不用停二甲雙胍的。

　　疑問(wèn)：肝功能損害的病人能否使用二甲雙胍？

　　二甲雙胍不經(jīng)過(guò)肝臟代謝，無(wú)肝臟毒性。目前肝功能不全患者使用二甲雙胍的臨床資料較少。肝功能?chē)乐厥軗p會(huì )明顯限制乳酸的清除能力，建議血清轉氨酶超過(guò)3倍正常上限時(shí)應避免使用，血清轉氨酶輕度升高的患者使用時(shí)應密切監測肝功能。不能看到轉氨酶升高，就將二甲雙胍判為死刑。

　　誤區之一：患者出現蛋白尿，因此不能使用二甲雙胍

　　前面提到二甲雙胍本身不會(huì )對腎功能有影響，無(wú)論是血肌酐升高也好，還是出現蛋白尿，都不能作為限制二甲雙胍的唯一標準。

　　專(zhuān)家建議：跟據eGFR的水平調整二甲雙胍的使用：（1）eGFR≥45ml/(min·1.73m2)無(wú)需減量；

　　（2）eGFR在45-60ml/(min·1.73m2)之間時(shí)減量；3)eGFR<45ml/(min·1.73m2)。

　　適合我國CKD患者的eGFR評估公式為：eGFR[ml/(min·1.73m2)]=175×Scr-1.234(mg/dl)×年齡。適合我國CKD患者的eGFR評估公式[703為：eGFR[ml／(min·1.73m2)]=175×Scr-1.234(mg/dl)×年齡-0.179(女性×0.79)。

　　誤區之二：老年患者不能使用二甲雙胍

　　年齡并非二甲雙胍治療的禁忌。雖然說(shuō)明書(shū)上提到有年齡限制，是因為藥物在注冊時(shí)，超過(guò)75歲以上的老年人不能作為注冊的受試者。幾年前有報道研究二甲雙胍在老年人群當中的安全性，301醫院老年科里80多歲的患者也在使用。實(shí)際上，二甲雙胍的主要限制是重度腎功能減退，如果eGFR小于45以下，一般不用；第二個(gè)禁忌癥是全身缺氧性疾病，如肺心病、心衰等。年齡不是主要限制，到了80歲，只要沒(méi)有出現上述禁忌癥，也是可以使用的。

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1．本品用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無(wú)效的2型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病。 2．對于1型或2型糖尿病，本品與胰島素合用，可增加胰島素的降血糖作用，減少胰島素用量，防止低血糖發(fā)生； 3．本品也可與磺脲類(lèi)口服降糖藥合用，具協(xié)同作用。

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本配合飲食和運動(dòng)治療，用于二甲雙胍單藥治療達最大耐受劑量血糖仍控制不住或正在接受維格列汀與二甲雙胍聯(lián)合治療的成人2型糖尿病患者。

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適用于單用飲食和運動(dòng)治療不能獲良好控制的2型糖尿病患者。本品可單獨用藥，也可與磺脲類(lèi)或胰島素合用。

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主要用于成年性糖尿病無(wú)酮尿者，血糖未能降低至正常值的糖尿病患者可與本藥合并使用；對依賴(lài)胰島素而療效不顯著(zhù)的肥胖癥者，本品可作輔助治療。

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用于單純飲食控制不滿(mǎn)意的II型糖尿病病人，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降血糖作用，還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對某些磺酰脲類(lèi)療效差的患者可奏效，如與磺酰脲類(lèi)、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類(lèi)降糖藥合用，較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治療的患者，以減少胰島素用量。

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