胰島素抵抗是一種常見(jiàn)且重要的臨床現象，也是近年來(lái)的研究熱點(diǎn)。對于胰島素抵抗，您或許存在以下疑問(wèn)：
●在胰島素水平正常或偏低的情況下，是否存在胰島素抵抗？
●肥胖與非肥胖患者產(chǎn)生胰島素抵抗的機制有何區別？
●為何臨床上有部分患者在增加胰島素治療劑量的同時(shí)，血糖水平卻不斷升高？
●小劑量糖皮質(zhì)激素用于糖尿病治療有何功效？
本文作者通過(guò)對糖尿病和其他
內分泌疾病患者的三角肌活檢結果進(jìn)行分析，提出了胰島素抵抗的全新機制——肌肉免疫損傷導致胰島素無(wú)法與胰島素受體結合，從而引發(fā)胰島素抵抗。希望您的種種疑問(wèn)能在閱讀此文后得到回答。
人們對胰島素抵抗的認識源于臨床開(kāi)展的口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）和胰島素釋放試驗。當患者血糖升高并伴有高胰島素血癥時(shí)，通常被認為存在胰島素抵抗。
醫生常從脂肪細胞上的胰島素受體角度來(lái)分析并解釋胰島素抵抗的發(fā)生機制，卻很少有人深入探究阻止胰島素與其受體結合，并最終造成高胰島素血癥的真正原因。對上述問(wèn)題的傳統解釋是，糖尿病患者出現高胰島素血癥，表明胰島素作用障礙，無(wú)法有效結合胰島素受體，從而發(fā)揮生物學(xué)效應。
以羅格列酮為代表的胰島素增敏劑能有效降低胰島素水平，從而緩慢降低血糖，其作用機制與過(guò)氧化物酶體增殖物活化受體γ（PPARγ）關(guān)系密切。因此，PPARγ被認為是胰島素抵抗的重要環(huán)節。
肌肉免疫損傷——胰島素抵抗的全新觀(guān)念
脂肪細胞內脂肪堆積過(guò)剩通常被作為肥胖患者出現高胰島素血癥的原因，然而眾多體質(zhì)指數（BMI）較低的糖尿病患者也會(huì )出現高胰島素血癥，這一現象難以通過(guò)相同的機制來(lái)解釋。
肌肉組織是人體體積最大的
軟組織，肌肉細胞表面存在大量胰島素受體已得到公認，但目前有關(guān)肌肉的研究乏善可陳。
為了明確糖尿病患者肌肉中是否存在免疫損傷，我們3年前開(kāi)展了三角肌活檢，至今已累計進(jìn)行33例。此外，我們還對其他多種內分泌疾病患者進(jìn)行了上述檢查。活檢結果顯示，糖尿病和其他內分泌疾病患者的三角肌細胞上均有免疫復合物和補體沉積，但免疫熒光的沉積程度和種類(lèi)有所不同。由此推論，肌肉細胞表面的胰島素受體因免疫復合物沉積而難以與胰島素結合，從而導致胰島素抵抗。
我們提出的肌肉免疫損傷理論與PPARγ理論截然不同，是從一種全新視角揭示了胰島素抵抗的發(fā)生機制。通過(guò)相同的肌肉活檢方法，Graves病甲狀腺功能亢進(jìn)和慢性淋巴細胞性甲狀腺炎所致的甲狀腺功能減退癥、干燥綜合征、獲得性骨軟化、凡科尼（Fanconi）綜合征、腎小管酸中毒和自身免疫性垂體炎等也被證實(shí)存在胰島素抵抗。由此可見(jiàn)，胰島素抵抗并非糖尿病所獨有。
此外，人們普遍認為，只有在血清胰島素水平很高的情況下，機體才存在胰島素抵抗；反之，若患者出現胰島素抵抗，高胰島素血癥必定存在。根據肌肉活檢的免疫組化結果進(jìn)行分析，當胰島素處于中、低水平時(shí)，若肌肉有免疫復合物沉積，也會(huì )導致胰島素抵抗。例如1型糖尿病患者常同時(shí)合并自身免疫性垂體炎，肌肉細胞表面存在大量免疫復合物，盡管其胰島素水平很低，但仍存在胰島素抵抗。
小劑量糖皮質(zhì)激素——胰島素抵抗的治療探索
基于對胰島素抵抗的傳統理解，臨床上存在一些胰島素使用的誤區。如對于血糖水平很高的患者，醫生常會(huì )增加胰島素用量，但胰島素用量越大，患者血糖水平越高，周而復始，患者陷入了胰島素用量不斷增加以及血糖和體重不斷升高的惡性循環(huán)。
我們的做法是，根據三角肌活檢的免疫組化結果，減少胰島素用量并加用小劑量糖皮質(zhì)激素（醋酸潑尼松，每次5mg，每日3次），該劑量是具有免疫抑制作用的最小劑量，同時(shí)可用于糾正低鈉血癥，補充因垂體功能不全導致的腎上腺皮質(zhì)激素不足，預防血糖大幅度下降。
三角肌活檢——胰島素抵抗的證據來(lái)源
根據肌肉免疫損傷理論，即使患者體內胰島素水平很低，也可能出現胰島素抵抗。換言之，當高胰島素血癥、低胰島素血癥或胰島素水平正常時(shí)均可存在胰島素抵抗。因此，判斷胰島素抵抗的關(guān)鍵在于，胰島素是否能與其受體結合并發(fā)揮生物學(xué)效應。
三角肌活檢能檢測肌肉細胞表面是否存在免疫復合物和補體，從而為胰島素抵抗提供重要證據。肌肉免疫損傷被明確后，小劑量免疫抑制劑的應用就能有效降低血糖并減少胰島素用量。
作者觀(guān)點(diǎn):
關(guān)鍵詞整體·兼容
我們開(kāi)展三角肌活檢旨在擺脫固有的器官醫學(xué)思維，試圖從整體角度理解疾病。值得強調的是，我們在提出肌肉胰島素抵抗的同時(shí)，絲毫不排斥肥胖患者體內的脂肪細胞也存在胰島素抵抗。細胞內脂肪堆積過(guò)剩導致細胞增大，使胰島素敏感性降低，這是胰島素抵抗的另一種形式。至于肌肉和脂肪組織在胰島素抵抗過(guò)程中的作用孰輕孰重，唯有通過(guò)臨床實(shí)踐來(lái)回答。
關(guān)鍵詞直觀(guān)·安全
脂肪組織和腦組織細胞表面也可能存在胰島素抵抗現象，但遠不如肌肉細胞直觀(guān)。肌肉標本易于安全獲取，因而更有利于解釋某些臨床現象，使人們對于不易獲取標本的復雜病變（如垂體病變和心肌病變）的認知不斷深化。
關(guān)鍵詞辨證·更新
除外病理學(xué)和免疫組化的研究手段，分析各種血清免疫球蛋白的測定結果時(shí)必須采用辨證思維，而不能簡(jiǎn)單地根據測定值是否在參考范圍之內作出判斷。若測定值在參考范圍之外，我們可以認為患者存在免疫異常，即使測定值在正常范圍之內，我們也不能武斷地認為免疫異常不存在。
免疫損傷會(huì )導致組織發(fā)生炎癥反應，釋放大量炎癥因子，進(jìn)而加劇免疫損傷和炎癥，累及機體多種器官并造成多種并發(fā)癥。因此，我們認為，高血糖只是糖尿病的一種表型或較早出現的異常狀態(tài)，隨后出現的一系列臨床表現均為炎癥反應的后續結果。
（實(shí)習編輯：莫蕓嬋）
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