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糖尿病大血管和微血管病變的問(wèn)題有哪些?

2015-03-18 來(lái)源:健客網(wǎng)社區  標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:美國糖尿病控制與并發(fā)癥研究(DCCT)及英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)是分別針對1型糖尿病及2型糖尿病設計的,迄今為止規模最大、隨訪(fǎng)時(shí)間最長(cháng)的前瞻性隨機對照試驗研究,旨在明確強化血糖控制與血管并發(fā)癥之間的關(guān)系。
  糖尿病是一種以血糖升高為特征的代謝性疾病,其血管并發(fā)癥是導致患者致殘和致死的主要原因。其中大血管病變主要累及主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈等大血管,以動(dòng)脈粥樣硬化位主要特征,微血管病變是糖尿病特有的慢性血管并發(fā)癥,主要表現為視網(wǎng)膜、腎臟等微血管病變。如何有效地阻遏糖尿病患者血管并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展,是糖尿病學(xué)界重大而亟待解決的課題。
 
  橫斷面調查和前瞻性流行病學(xué)研究均顯示,高血糖是糖尿病血管并發(fā)癥的獨立危險因素,一系列大規模、多中心的隨機對照臨床試驗也明確了高血糖與糖尿病慢性并發(fā)癥之間有直接聯(lián)系,因此長(cháng)期的血糖控制是否可以預防糖尿病慢性血管病變成為臨床研究的焦點(diǎn)。
 
 
  強化血糖控制與糖尿病微血管病變
 
  美國糖尿病控制與并發(fā)癥研究(DCCT)及英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)是分別針對1型糖尿病及2型糖尿病設計的,迄今為止規模最大、隨訪(fǎng)時(shí)間最長(cháng)的前瞻性隨機對照試驗研究,旨在明確強化血糖控制與血管并發(fā)癥之間的關(guān)系。
 
  DCCT對1441例1型糖尿病患者平均隨訪(fǎng)6.5年,結果發(fā)現,與采取常規治療方案的患者比較,采取強化血糖控制的患者微血管并發(fā)癥(視網(wǎng)膜病變、腎病及神經(jīng)病變)減少60%以上。同樣UKPDS對5012例2型糖尿病患者長(cháng)達10年的隨訪(fǎng)研究,結果顯示,對于新診斷的2型糖尿病患者,強化血糖控制可顯著(zhù)減少微血管并發(fā)癥,糖化血紅蛋白(HbA1c)降低1%,微血管并發(fā)癥風(fēng)險降低25%,即使對已經(jīng)存在微血管病變(如微量白蛋白尿)的2型糖尿病患者亦如此。
 
  2008年新公布的ADVANCE研究再次證實(shí),在HbA1c降至6.5%時(shí),隨訪(fǎng)5年半,微血管并發(fā)癥風(fēng)險有明顯改善。由此可見(jiàn),無(wú)論1型還是2型糖尿病,強化血糖控制均可以降低微血管病變發(fā)病風(fēng)險。
 
  糖尿病微血管病變發(fā)病機制目前存在四種假說(shuō):①多元醇通路學(xué)說(shuō);②蛋白激酶C系統學(xué)說(shuō);③氧化應激學(xué)說(shuō);④非酶糖基化學(xué)說(shuō)。這些假說(shuō)均與血糖水平升高密切相關(guān),因此不難理解,強化血糖控制可以延緩糖尿病微血管病變發(fā)生。
 
  強化血糖控制與糖尿病大血管病變
 
  病理生理學(xué)已經(jīng)證明,高血糖與糖尿病大血管病變發(fā)生之間存在必然聯(lián)系。大型流行病學(xué)研究也顯示,HbA1c水平和糖尿病大血管并發(fā)癥顯著(zhù)相關(guān),甚至HbA1c水平在正常范圍內這種相關(guān)性已經(jīng)存在,HbA1c水平越高,血糖控制越差,心血管事件的風(fēng)險越大。
 
  DCCT和UKPDS也提示,高血糖與大血管病變密切相關(guān),但遺憾的是DCCT和UKPDS的前瞻性試驗結果均未能明確證實(shí)強化血糖控制可顯著(zhù)降低大血管病變風(fēng)險。是否因為患者糖尿病病程短,心血管疾病風(fēng)險相對低,血糖強化控制不夠,使強化血糖控制對心腦血管的保護作用未得以實(shí)現呢?
 
  ADVANCE、ACCORD和VADT等大型前瞻性臨床研究均入選了糖尿病病史較長(cháng)、伴有心血管疾病危險因素的高危人群,預設了更低的HbA1c靶目標(分別為小于6.5%、6.0%和6.0%),期望通過(guò)強化降糖達標來(lái)降低2型糖尿病患者大血管并發(fā)癥風(fēng)險,降低糖尿病患者的致殘和致死率。
 
  研究結果公布時(shí),ADVANCE研究糖化血紅蛋白降至6.5%,平均隨訪(fǎng)5.5年,大血管事件發(fā)生僅出現下降的趨勢,未達到統計學(xué)意義。ACCORD研究因更低的強化治療目標值使人充滿(mǎn)期望,卻因強化降糖治療組增加患者死亡率而被提前終止。VADT研究也沒(méi)有得到強化降糖降低2型糖尿病患者大血管病變發(fā)生風(fēng)險的結果。這些研究結果引發(fā)我們進(jìn)一步的思考。
 
 
  早期、綜合控制糖尿病大血管病變
 
  糖尿病大血管病變的發(fā)生與長(cháng)期慢性高血糖、脂代謝紊亂、血液流變學(xué)改變、內皮細胞功能紊亂等多種因素有關(guān),高血糖可能是病變發(fā)生的始動(dòng)環(huán)節。長(cháng)期高血糖使組織蛋白質(zhì)非酶糖化,引起血管結構改變和功能障礙。高血糖導致自由基產(chǎn)生增多,氧化應激增強,內皮細胞功能紊亂,均進(jìn)一步加重糖尿病時(shí)血管損害的發(fā)生。
 
  高血糖對胰島β細胞有毒性作用,同時(shí)抑制周?chē)M織的胰島素敏感性,加重胰島素抵抗,而胰島素抵抗和高胰島素血癥進(jìn)一步加劇糖尿病患者心血管的負擔,促進(jìn)慢性炎癥反應、血管內皮的損傷、凝血機制增強和血栓形成,導致動(dòng)脈粥樣硬化,加速心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。2型糖尿病多伴有胰島素抵抗綜合征,向心性肥胖、高胰島素血癥、血脂紊亂、高凝狀態(tài)、高血壓和高血糖這些導致動(dòng)脈粥樣硬化的危險因素相互作用,錯綜復雜。
 
  因此,糖尿病大血管病變的防治不僅要早期強化血糖控制,而且需要進(jìn)行多種危險因素的綜合治理。
 
  2008年公布的UKPDS后續研究結果顯示,當初接受強化治療的糖尿病患者在此后的10年中未進(jìn)行強化血糖控制,與標準治療組HbA1c控制情況逐漸趨于一致,但心梗和全因死亡率有顯著(zhù)降低。DCCT的后續研究EDIC也顯示,10年后強化治療組大血管病變得到進(jìn)一步改善。
 
  這些研究結果提示預防糖尿病大血管病變需要在糖尿病診斷早期就開(kāi)始強化血糖控制。ADVANCE、ACCORD和VADT研究入組患者多處于糖尿病中晚期,患者年齡高、病程長(cháng)、血糖控制水平差、心血管并發(fā)癥風(fēng)險大、低血糖發(fā)生率高等,對這些患者開(kāi)始強化血糖控制可能為時(shí)已晚,不能實(shí)現血糖控制對心血管的保護作用。
 
  Steno-2研究主要是觀(guān)察多重危險因素干預對2型糖尿病患者心血管疾病的影響,對于入組的2型糖尿病患者,在采取改善生活方式的基礎上,同時(shí)采用藥物積極控制血糖、血壓、血脂及微量蛋白尿,使其盡量達到治療目標,并使用阿司匹林進(jìn)行二級預防。研究結果發(fā)現,綜合干預治療組死亡風(fēng)險降低57%,任一心血管事件風(fēng)險降低59%。充分說(shuō)明,糖尿病大血管病變的防治需要進(jìn)行多重危險因素干預。
 
  綜上所述,強化血糖控制對于糖尿病大血管病變的作用是一個(gè)長(cháng)期的過(guò)程,需要早期將血糖控制在正常范圍,長(cháng)期維持糖代謝正常,同時(shí)進(jìn)行多種危險因素的綜合干預措施。
(實(shí)習編輯:莫蕓嬋)

 

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