乳腺癌的發(fā)病率近50年來在全球呈上升趨勢，其診治已成為一個引起全球關(guān)注的重要臨床課題。與乳腺鉬腺靶攝影相比，超聲聲像圖對乳腺腫塊形態(tài)學(xué)特征顯示得更為清晰，診斷信息豐富，臨床應(yīng)用十分廣泛。對每一名超聲醫(yī)師來說，如何在臨床工作中提高乳腺癌超聲診斷的準(zhǔn)確性，始終是備受關(guān)注的問題。儀器的精度是一個很重要的因素，但是一臺高檔的機(jī)器遠(yuǎn)非萬能，關(guān)鍵的問題還在于我們?nèi)绾卫脵C(jī)器，最大程度地發(fā)揮現(xiàn)有機(jī)器的潛能，本文從臨床實踐的角度對該問題加以探討。

重視操作技巧，提高技術(shù)水平

提高病灶顯示率，應(yīng)從以下三方面入手：

▲檢查體位、檢查范圍及病灶顯示；

▲儀器調(diào)節(jié)要點(diǎn)；

▲優(yōu)化病變血流信號顯示；

1.檢查體位、檢查范圍及病灶顯示：

患者應(yīng)采取平臥體位，雙臂上舉，以達(dá)到固定乳腺、平展乳腺，減少檢查相應(yīng)部位厚度的目的，便于超聲掃查。當(dāng)患者乳房較大、或檢查乳腺外象限近邊緣處時，患者應(yīng)采取不同角度的側(cè)臥位結(jié)合同側(cè)上肢上舉，從來進(jìn)一步減少相應(yīng)部位的組織厚度。

超聲檢查乳腺可采取三種基本方法：

探頭縱切，自腋前線開始向內(nèi)側(cè)掃查至胸骨緣；

探頭橫切，從第2肋間開始自上而下掃查至第6肋；

探頭以乳頭為中心，放射狀掃查；

強(qiáng)調(diào)：無論采取何種掃查方法，內(nèi)側(cè)必須掃查至出現(xiàn)胸骨聲影，外側(cè)必須掃查至腋前線至乳腺結(jié)構(gòu)完全消失，上界也須至乳腺結(jié)構(gòu)完全消失。并且，每次掃查范圍應(yīng)有重疊，不留空隙，有人將這種掃查方式形象的比喻為“剪草機(jī)”。

患者乳腺較大或乳腺松弛時，往往給超聲檢查帶來很大困難，最可能因為掃查不充分而漏診病灶。此時超聲的檢查要領(lǐng)是：

務(wù)必使雙上臂充分上舉，以減少乳腺組織在檢查過程中的移動；

適當(dāng)變換體位；

探頭掃查時不要過度加壓，以免加劇腺體移位；

檢查中發(fā)現(xiàn)病變后，應(yīng)多切面觀察，特別是沿導(dǎo)管切面觀察。沿導(dǎo)管切面指以乳頭為中心，探頭平行于放射狀分布的乳腺導(dǎo)管長軸掃查。由于乳腺導(dǎo)管多數(shù)比較迂曲，所以在掃查時應(yīng)適時調(diào)整角度，而非單純的放射狀掃查。該切面不僅可用于乳頭下大導(dǎo)管的檢查，對于觀察腫塊周邊的一些征象（如邊緣成角，擴(kuò)張的導(dǎo)管等）也有很大幫助。

2.儀器調(diào)節(jié)要點(diǎn)：

超聲儀器的選擇與調(diào)節(jié)是檢查出乳腺腫塊的重要前提條件。

首先，乳腺超聲檢查需采用高分辨率的實時線陣探頭，探頭的中心頻率至少為7.0MHz。一般來說，在滿足一定深度超聲穿透力的前提下，應(yīng)盡可能的采用最高頻率檢查，以提高圖像的分辨率。如果需要觀察非常表淺的的病灶，除采用特制的超聲耦合墊外，最簡單的方法就是放足量的耦合劑，也能使病灶位于聲場的聚焦區(qū)從而清晰顯示病變。

其次，檢查時應(yīng)采用適當(dāng)?shù)纳疃取⒃鲆婧途劢梗箞D像最佳。應(yīng)根據(jù)病灶的位置調(diào)節(jié)圖像的深度，使病灶居于圖像深度的1/2處。深度過深時圖像較小，直接影響病灶細(xì)節(jié)的顯示。

聚焦區(qū)位于病灶處。增益的調(diào)節(jié)可參照脂肪組織的回聲，脂肪組織回聲不可過低，否則容易漏診低回聲的乳腺病灶。

3.優(yōu)化病變血流信號顯示：

顯示乳腺的血流信號，需要注意兩方面的問題：

（1）儀器調(diào)節(jié)：乳腺的血流速度相對來說比較低，應(yīng)采用低速度刻度（通常在3～5cm/s），適當(dāng)放大增益，減小濾波，以不出現(xiàn)明顯的彩色噪聲為宜；

（2）操作方法：乳腺的位置表淺，加之乳腺的血流速度低，如果檢查時加壓，則會將血管壓閉，無血流信號顯示，造成假陰性。因此檢查時一定要避免加壓。同時檢查時要對雙側(cè)乳腺對應(yīng)部位的血流情況進(jìn)行對比觀察，如果差異較大，應(yīng)考慮有異常。

各種乳腺癌之間的彩色多普勒征象差異大，綜合考慮彩色多普勒超聲和灰階超聲圖像，才可得到更為準(zhǔn)確的診斷結(jié)果。

當(dāng)乳腺癌的腫瘤細(xì)胞少，而間質(zhì)成分多時，往往表現(xiàn)為腫塊后方衰減、有毛刺，此時，往往血流信號較少，甚至無血流信號，故此時超聲評估應(yīng)以灰階超聲結(jié)果為主，不能認(rèn)為沒有血流信號就不是乳腺癌。

與之相反，某些乳腺癌內(nèi)部為均勻低回聲，后方回聲增強(qiáng)，邊界清楚，內(nèi)部腫瘤細(xì)胞較多，往往為分化差的乳腺癌，此時彩色多普勒超聲往往顯示豐富的血流信號，對診斷有較大幫助。而且僅憑血流數(shù)量的多少來判斷良惡性有時是不夠的，應(yīng)綜合考慮血流的部位、形態(tài)，來輔助診斷。

一、全面、深入認(rèn)識乳腺癌的異質(zhì)性

在解決了乳腺超聲檢查的操作技術(shù)問題后，很重要的問題就是在整個檢查過程中敏感的發(fā)現(xiàn)各種病變。和肝臟等實質(zhì)性器官不同，乳腺導(dǎo)管、小葉及間質(zhì)組織構(gòu)成了一個相對不均勻的回聲背景，因此敏感、正確的識別病變的基本前提就是要全面了解乳腺癌的各種聲像圖表現(xiàn)，如同逐漸在頭腦中建立一個完整的各種乳腺癌聲像圖表現(xiàn)的數(shù)據(jù)庫。

診斷乳腺癌最重要的原則就是乳腺癌的異質(zhì)性

首先，這種差異表現(xiàn)為不同的乳腺癌病灶大體形態(tài)差異很大，Stavros提出把各種乳腺癌的超聲聲像圖表現(xiàn)想象為一個連續(xù)變化的譜，邊界清楚的癌和毛刺狀分別居于兩極，而多數(shù)癌的表現(xiàn)介于這兩種類型之間，不同程度的具備上述特點(diǎn)。以往強(qiáng)調(diào)乳腺癌表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則的腫塊，有毛刺、后方衰減，實際上這僅僅是一部分侵潤性乳腺癌的表現(xiàn)，絕不能因為缺乏這些征象就除外乳腺癌。

其次，乳腺癌的異質(zhì)性也可表現(xiàn)在結(jié)節(jié)內(nèi)部，即病灶不同部分的形態(tài)也有較大差異。因此診斷時必須進(jìn)行多角度觀察，努力尋找病灶潛在的各種惡性聲像圖征象加以分析診斷。通常，一個乳腺癌病灶會同時具備3～5項不同的惡性聲像圖征象。另外，經(jīng)超聲發(fā)現(xiàn)的臨床觸診不清的乳腺癌病例構(gòu)成與以往經(jīng)觸診發(fā)現(xiàn)的乳腺癌不同，其中導(dǎo)管內(nèi)癌所占比例相對增高，直接影響到各種惡性聲像圖征象的敏感性。這類乳腺癌多表現(xiàn)為小分葉狀的腫塊、導(dǎo)管擴(kuò)張伴鈣化灶或局部結(jié)構(gòu)紊亂，即便是侵潤性乳腺癌，由于腫瘤周圍成纖維反應(yīng)弱，使毛刺的出現(xiàn)頻率低，而常常僅表現(xiàn)為腫塊邊界不清。

▲典型的乳腺癌的惡性聲像圖征象包括：

（1）形態(tài)：不規(guī)則，縱橫比＞1；導(dǎo)管不規(guī)則擴(kuò)張；

（2）邊界：腫塊向周邊生長、成鋸齒狀或成角，有毛刺或有厚薄不均的強(qiáng)回聲暈；周邊呈小分葉狀；

（3）回聲：以低回聲為主，后方回聲衰減；

（4）鈣化：低回聲內(nèi)部可見不規(guī)則分布的簇狀點(diǎn)狀強(qiáng)回聲；

（5）彩色多普勒超聲：血流信號豐富，走行不規(guī)則；

（6）頻譜：呈高速高阻型；

乳腺癌浸潤皮膚,腫塊縱徑大于橫徑

腫塊呈不規(guī)則分葉狀,回聲不均勻,血流信號豐富

腫塊形態(tài)極不規(guī)則

良性乳腺鈣化,鈣化灶粗大伴聲影

低回聲腫塊,后方衰減,伴腫塊邊緣惡性暈征,表現(xiàn)為腫塊邊緣不規(guī)則增強(qiáng)、增厚回聲包繞

乳腺癌,腫塊內(nèi)少量沙礫狀鈣化灶

腫塊內(nèi)廣泛的沙礫狀鈣灶

乳腺癌瘤體血流信號豐富,腫瘤滋養(yǎng)動脈不規(guī)則增粗

乳腺惡性腫瘤內(nèi)高速高阻型動脈頻譜,PSV:37cm/s,EDV:6.85cm/s,RI:0.82

癌性腫塊浸潤乳腺后間隙和胸肌

一部分橢圓形或分葉狀的乳腺癌病灶，和正常乳腺中的脂肪組織及一些良性病變（如纖維腺瘤）超聲表現(xiàn)相近，容易漏診或誤診。這類乳腺癌多為黏液癌或一部分中分化的侵潤性癌、導(dǎo)管內(nèi)癌，這些病灶雖然邊界清晰，但是經(jīng)仔細(xì)檢查可以在腫塊的部分區(qū)域發(fā)現(xiàn)小分葉或形態(tài)不規(guī)則的征象，同時腫塊多有后方回聲增強(qiáng)，并伴有比較豐富的血流信號，對診斷有幫助。

一部分侵潤性癌中心部分的低回聲較小，而周邊有較寬的強(qiáng)回聲暈，容易忽略低回聲部分，而將強(qiáng)回聲暈視為正常的纖維組織，尤其是當(dāng)病灶的位置比較表淺，圖像調(diào)節(jié)欠佳時。

此時應(yīng)多角度掃查，注意識別病變內(nèi)部的低回聲部分或病變后方衰減部分。

從超聲聲像圖類型的角度可以大致將乳腺癌分成兩大類：腫塊型和非腫塊型

（1）腫塊型：該型是典型的乳腺癌的超聲表現(xiàn)。但是一部分導(dǎo)管內(nèi)癌或侵潤性小葉癌，病變彌漫，無邊界明確的腫塊形成，與典型的乳腺癌超聲表現(xiàn)不同，容易被漏診。

（2）非腫塊型：該型沒有明確的占位效應(yīng)，常見的類型包括導(dǎo)管擴(kuò)張型和局部腺體結(jié)構(gòu)紊亂型。結(jié)構(gòu)紊亂型指局部正常的導(dǎo)管小葉結(jié)構(gòu)消失，表現(xiàn)多數(shù)的斑片狀低回聲伴有或不伴有點(diǎn)狀鈣化灶。

部分乳腺癌尤其是導(dǎo)管內(nèi)癌，僅表現(xiàn)為導(dǎo)管或小葉輕度增大、擴(kuò)張，尤其當(dāng)鄰近組織有良性增殖性病變時，未形成明確的腫塊，而是節(jié)段性結(jié)構(gòu)紊亂，呈低回聲或中等回聲，伴或不伴鈣化，病變范圍大者甚至可累及多個象限，如果在超聲掃查時未能正確的認(rèn)識此類征象，則往往容易漏診。這類結(jié)構(gòu)紊亂型的病灶往往是低分化的導(dǎo)管內(nèi)癌（粉刺癌），通過采取沿導(dǎo)管長軸的切面掃查，可以更好的觀察擴(kuò)張導(dǎo)管的形態(tài)、內(nèi)部有無不規(guī)則的微小鈣化，對可疑患者應(yīng)進(jìn)一步行X線乳房檢查以避免漏診。

某些侵潤性小葉癌，病變彌漫，僅引起受累區(qū)域組織回聲增強(qiáng)，而無明顯的占位腫塊形成，超聲易漏診，由于侵潤性小葉癌的病理組織學(xué)特殊性，導(dǎo)致X線也出現(xiàn)假陰性。部分患者臨床可觸及局部乳腺質(zhì)地明顯變硬，超聲在相應(yīng)區(qū)域多角度掃查，可發(fā)現(xiàn)局部強(qiáng)回聲內(nèi)部存在不規(guī)則的低回聲和不同程度的后方衰減。

總之，規(guī)范且個體化的乳腺超聲操作技術(shù)是診斷乳腺癌的重要前提，同時要從理論上全面認(rèn)識乳腺癌的聲像圖表現(xiàn)，在此基礎(chǔ)上通過臨床工作中長期的病例隨訪，不斷積累經(jīng)驗，才能不斷提高乳腺癌超聲診斷的準(zhǔn)確性！