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肝臟疾病與妊娠之:妊娠肝內膽汁淤積癥與HELLP綜合征

2016-12-08 來(lái)源:醫脈通肝臟科  標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:妊娠肝內膽汁淤積癥增加了胎兒并發(fā)癥風(fēng)險,可能會(huì )引起胎兒宮內窘迫、早產(chǎn)、圍產(chǎn)兒死亡、死胎等出現。妊娠肝內膽汁淤積癥的治療主要以緩解皮膚瘙癢及預防母親和胎兒的并發(fā)癥為主。

  妊娠特有肝病包括妊娠性劇烈嘔吐、妊娠急性脂肪肝、妊娠期肝內膽汁淤積癥、溶血、肝酶升高和血小板減少綜合征(HELLP)。昨天的文章中,我們簡(jiǎn)單介紹了妊娠性劇烈嘔吐和妊娠急性脂肪肝,今天我們一起來(lái)學(xué)習妊娠期肝內膽汁淤積癥和溶血、肝酶升高及血小板減少綜合征(HELLP)。

  妊娠肝內膽汁淤積癥

  妊娠肝內膽汁淤積癥通常發(fā)生在妊娠中晚期,主要特征為皮膚瘙癢和血清膽汁酸濃度升高,分娩后癥狀緩解,預后良好。美國妊娠肝內膽汁淤積癥的發(fā)病率為大約1-2/1000。鑒別診斷包括病毒性肝炎、自身免疫性肝炎,原發(fā)性膽汁性肝硬化和膽石癥。

  危險因素

  妊娠肝內膽汁淤積癥發(fā)病認為與多種原因有關(guān),包括遺傳變異、飲食、年齡、雌孕激素水平及環(huán)境等,且口服避孕藥史和家族史常使妊娠肝內膽汁淤積癥患病可能性增加。

  癥狀

  妊娠肝內膽汁淤積癥患者通常出現全身性瘙癢,開(kāi)始出現在外周,一般以手掌、足底瘙癢較嚴重,并慢慢集中到軀干和面部。瘙癢隨著(zhù)妊娠持續并惡化,并在分娩后48小時(shí)內緩解。瘙癢往往晝輕夜重,嚴重到可能會(huì )導致睡眠障礙、煩躁不安和精神障礙。約10-25%的患者會(huì )在瘙癢發(fā)病1-4周后出現黃疸。患者偶爾也會(huì )出現全身癥狀如寒戰、腹痛等。

  診斷

  妊娠肝內膽汁淤積癥的診斷根據其臨床癥狀,常見(jiàn)的實(shí)驗室指標包括膽紅素水平升高,一般不超過(guò)6mg/dL,轉氨酶水平自最低水平上升至20倍正常值不等。最敏感的實(shí)驗室指標是血清膽汁酸,唯一的實(shí)驗室異常便可作為確診的標準。一般妊娠肝內膽汁淤積癥患者膽汁酸>10 μmol/ L,可高達100倍正常值,通常分娩后2-8周可緩解。

  一般很少需要進(jìn)行肝活檢,通常在需要排除另一種更嚴重的肝臟疾病時(shí),才會(huì )進(jìn)行肝活檢。如果進(jìn)行肝活檢,肝活檢提示膽汁淤積,存在極小或沒(méi)有炎癥性改變。

  治療

  妊娠肝內膽汁淤積癥增加了胎兒并發(fā)癥風(fēng)險,可能會(huì )引起胎兒宮內窘迫、早產(chǎn)、圍產(chǎn)兒死亡、死胎等出現。妊娠肝內膽汁淤積癥的治療主要以緩解皮膚瘙癢及預防母親和胎兒的并發(fā)癥為主。熊去氧膽酸(UDCA)是治療妊娠肝內膽汁淤積癥的一線(xiàn)藥物,劑量為1g/天。Cochrane綜述發(fā)現,相較于安慰劑,UDCA可改善瘙癢;一些試驗證實(shí),UDCA可以改善肝酶水平。消膽胺10-12 g/天可以緩解皮膚瘙癢,但相較于UDCA,其療效較差,副作用較多。

  大多數診斷為妊娠肝內膽汁淤積癥的女性,建議在妊娠37周分娩。分娩后6~8周,門(mén)診隨訪(fǎng)復查血清轉氨酶和膽汁酸水平。若檢查結果未恢復正常,則要考慮是否存在妊娠肝內膽汁淤積癥以外的潛在性肝損傷。

  溶血、肝酶升高及血小板減少綜合征 (HELLP)

  HELLP綜合征發(fā)病率為1-6/1000,并對4-12%的重度子癇前期患者造成影響。大部分發(fā)生在妊娠中晚期,少數可在分娩后出現。鑒別診斷包括肝炎、胰腺炎、消化性潰瘍、闌尾炎、膽結石、肝血腫、急性妊娠脂肪肝、免疫性血小板減少性紫癜、血栓性血小板減少性紫癜、溶血性尿毒癥綜合征、系統性紅斑狼瘡。

  危險因素

  HELLP綜合征的危險因素包括初產(chǎn)婦和老年患者。大多數HELLP 綜合征患有先兆子癇,它也是一個(gè)危險因素。

  癥狀

  HELLP綜合征常以血管內溶血、肝轉氨酶升高和血小板降低為主要表現,常伴有右上腹或上腹部疼痛、惡心、嘔吐、乏力和非特異性病毒樣癥狀,也有患者出現頭痛(30-60%)。約85%以上伴有血壓升高,同時(shí)可伴有血清氨基轉移酶(ALT、AST)輕度至中度升高,膽紅素輕度升高。

  診斷

  體檢可見(jiàn)右上腹或上腹部壓痛和水腫。由于大多數患者合并子癇前期,常見(jiàn)高血壓(80%)和蛋白尿(87%)。實(shí)驗室異常有助于確診HELLP綜合征,但目前沒(méi)有標準化的實(shí)驗室診斷標準。實(shí)驗室常用的指標包括血小板計數<100,000、血清天冬氨酸氨基轉移酶(AST)水平>70 U / L,血清乳酸脫氫酶水平>600 U/L。

  一些研究發(fā)現,母體發(fā)病率的變化取決于血小板減少的程度;因此,人們區分了HELLP綜合征的亞型分類(lèi),如Mississippi 的3級分類(lèi):1級,血小板計數≤50000 /?L;2級,50000<血小板計數≤100000 /?L;3級,血小板計數≤150000 /?L。

  治療

  初步診斷HELLP綜合征后,該病通常持續進(jìn)展,有時(shí)會(huì )出現突發(fā)和嚴重的進(jìn)展,最終危及產(chǎn)婦和胎兒的轉歸。如果尚不確定診斷為HELLP綜合征,需要控制好患者的血壓。靜脈肼屈嗪或拉貝洛爾可用于維持收縮壓小于160mm Hg,舒張壓低于 105mm Hg。

  HELLP綜合征最主要的治療措施是及時(shí)分娩。在分娩過(guò)程中和產(chǎn)后24小時(shí)內,患者應接受靜脈注射硫酸鎂預防癲癇,通常劑量為4g,隨后2g/h。如果患者已經(jīng)臨產(chǎn),沒(méi)有證據表明胎兒窘迫或產(chǎn)婦彌漫性血管內凝血,可以繼續陰道分娩。如果出現任何上述證據、多器官功能障礙證據、腎功能衰竭或胎盤(pán)早剝證據,且孕期超過(guò)34周時(shí)應立即分娩,通常采用剖宮產(chǎn)。針對這些患者不推薦引產(chǎn),引產(chǎn)過(guò)程可能需要幾個(gè)小時(shí)到1天,將威脅患者和新生兒的生命。妊娠不足34周,可使用糖皮質(zhì)激素促進(jìn)胎兒肺成熟。

  HELLP綜合大部分在分娩后癥狀迅速緩解,少數可能會(huì )在分娩后繼續惡化。當患者存在肝衰竭應轉入重癥監護室進(jìn)行嚴密的監測并及時(shí)治療。

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