肝臟惡性腫瘤：流行病學(xué)研究表明，自1972-1992年美國兒童肝臟惡性腫瘤發(fā)病率以每年5%的速度增長(cháng)。也有研究表明有早產(chǎn)病史的兒童肝母細胞瘤的發(fā)生率較足月生產(chǎn)兒高。由于兒童占人口比例小，每年肝臟惡性腫瘤的發(fā)病人數也少，但其迅速增高的發(fā)病率也促使我們不斷完善其治療方案，從而提高長(cháng)期生存率。

　　（1）肝母細胞瘤

　　肝母細胞瘤是兒童最為常見(jiàn)的肝臟惡性腫瘤。男孩發(fā)病率較女孩高。由于肝母細胞瘤由一些類(lèi)似胚胎期或胎兒期肝臟的細胞組成，因此被歸于胚胎性腫瘤，其平均發(fā)病年齡在18個(gè)月。大約只有5%的肝母細胞瘤患兒診斷時(shí)年齡超過(guò)4歲。病理學(xué)將其分為上皮型(胎兒型、胚胎型)、上皮一間葉混合型，間葉型，未分化型。大約有5%肝母細胞瘤屬于未分化型，此類(lèi)亞型預后差。

　　（2）肝細胞肝癌

　　肝細胞肝癌在兒童肝臟腫瘤發(fā)病居于第二位，與肝母細胞瘤有顯著(zhù)區別。大部分肝癌患兒診斷時(shí)在10歲以后，是青少年最常見(jiàn)的肝臟惡性腫瘤。目前已知肝癌與乙肝病毒感染、肝硬化相關(guān)，此病程的進(jìn)展可能需要數十年。研究報道東南亞小于15歲兒童肝臟腫瘤發(fā)病率是西方兒童的4倍。這與東南亞肝炎高發(fā)有關(guān)。隨著(zhù)乙肝疫苗的普遍應用，東南亞兒童肝癌發(fā)病率呈現明顯降低趨勢。通常兒童肝細胞肝癌和肝母細胞瘤具有相似的臨床表現，需要病理學(xué)加以鑒別確診。

　　（3）肉瘤及其他肝臟惡性腫瘤

　　兒童肝臟肉瘤包括橫紋肌肉瘤、未分化肉瘤和血管肉瘤。未分化肉瘤是居于肝母細胞瘤和肝細胞肝癌之后的第三位兒童常見(jiàn)肝臟惡性腫瘤，常發(fā)生于5-10歲兒童，近年來(lái)由于化療和手術(shù)相配合治療，已經(jīng)成為兒童可以治愈的惡性腫瘤。肝臟橫紋肌肉瘤常來(lái)自膽道系統，好發(fā)于5歲以下兒童，臨床常表現為膽道梗阻性黃疸，手術(shù)切除率低，但由于對放化療均敏感，故5年總體生存率能達到70%左右。肝臟血管肉瘤惡性程度極高，具有獨特侵襲性，預后不良，由于通常對化療不敏感，故目前為止治療成功的報道僅見(jiàn)于個(gè)例。性腺外原發(fā)肝臟生殖細胞瘤也曾有個(gè)案報道，但一般多系性腺生殖細胞瘤轉移而來(lái)。

　　肝臟良性腫瘤兒童肝臟良性腫瘤大約占肝臟腫瘤的30%，血管瘤和血管內皮瘤最為常見(jiàn)。血管內皮瘤發(fā)病時(shí)腫瘤體積較小者臨床多無(wú)明顯癥狀，若發(fā)病時(shí)腫瘤巨大或肝臟系多發(fā)病灶者還可能合并其他疾病，如充血性心力衰竭，梗阻性黃疸，消耗性凝血功能障礙，藥物難治性甲狀腺功能低下等。雖然屬于良性疾病，但治療也可以使用化療結合手術(shù)，常用的化療藥物包括長(cháng)春地辛、環(huán)磷酰胺等。肝臟腺瘤、錯構瘤也是常見(jiàn)的良性腫瘤，通常患兒因為發(fā)現腹部包塊就診，通過(guò)手術(shù)切除可達到治愈目的。部分腺瘤可能發(fā)生惡變，多見(jiàn)于男性。

　　兒童肝臟腫瘤的遺傳學(xué)變化： 肝母細胞瘤與一些遺傳性綜合征相聯(lián)系，如家族性腺瘤性息肉病、Beckwith-Wiedemann綜合征等。與其他胚胎性腫瘤類(lèi)似，肝母細胞瘤也可能發(fā)生11-15號染色體位點(diǎn)的突變，也可能出現染色體數目異常，如2、8、20染色三體。大約18%肝母細胞瘤患兒發(fā)生1號染色體重排。此外，肝母細胞瘤還可能出現DNA甲基化異常。

　　環(huán)境因素影響：很早前就有研究表明父母的職業(yè)及密切接觸的環(huán)境與子女肝臟腫瘤尤其是于肝母細胞瘤的發(fā)生相關(guān)。父母從事焊接職業(yè)，長(cháng)時(shí)間接觸石油或涂料，其子女患肝母細胞瘤的幾率增高。近期研究表明如父母吸煙，則子女患肝母細胞瘤的風(fēng)險增高。

　　兒童肝臟腫瘤的臨床表現：兒童肝臟腫瘤多表現為無(wú)痛性腹部包塊。性早熟也可見(jiàn)于腫瘤分泌絨毛膜促性腺激素的患兒。若腫瘤分泌血小板生成素，臨床常出現血小板數量異常增高。有些患兒也可出現腹痛。肝臟腫瘤患兒多肝功能正常，不出現黃疸，但病毒性肝炎繼發(fā)肝細胞肝癌患兒例外，他們可能出現黃疸及肝硬化。一般而言，肝臟腫瘤患兒生長(cháng)發(fā)育正常，除非合并其他遺傳性綜合征如Beckwith-Wiedemann綜合征等才會(huì )影響其正常生長(cháng)發(fā)育。

　　實(shí)驗室及影像學(xué)檢查：所有肝臟腫瘤的患兒均應行血AFP、絨毛膜促性腺激素檢測。超過(guò)90%肝母細胞瘤患兒出現AFP值的顯著(zhù)增高，大部分肝細胞肝癌患兒同樣也出現AFP值增高，當接受有效治療后，AFP值會(huì )降至正常。而絨毛膜促性腺激素水平增高會(huì )導致患兒性早熟。應當注意的是，嬰兒期A(yíng)FP正常情況可以達到100，000ng/ml，甲胎蛋白半衰期約為1周，幾個(gè)月以后正常AFP值應該降至10 ng/ml以下。肝臟腫瘤患兒應行腹部B超，CT，乃至MRI檢查。少部分腫瘤可能出現鈣化，應該注意同時(shí)進(jìn)行胸部CT檢查，因為肺常常是惡性腫瘤發(fā)生轉移的部位。

　　兒童肝臟腫瘤分期：北美對兒童肝臟腫瘤的分期與其他腫瘤類(lèi)似，是根據腫瘤能否切除及有無(wú)遠處轉移分期，屬于術(shù)后分期系統。而歐洲采用的分期系統是根據治療前腫瘤累及肝臟程度而定，即PRETEXT分期，后來(lái)國際兒童肝臟腫瘤治療協(xié)作組將其加以改進(jìn)，制定出SIOPEL分期，根據此分期系統能提示腫瘤累及的肝段數量，有無(wú)肝外侵犯，同時(shí)指導治療計劃制定及準確評估預后。

　　經(jīng)過(guò)世界范圍內治療協(xié)作組的努力，兒童肝臟惡性腫瘤的治療在過(guò)去的幾十年間進(jìn)展迅速。兒童肝臟惡性腫瘤的治療已經(jīng)從單純的手術(shù)切除發(fā)展到綜合治療模式。早期肝母細胞瘤患兒長(cháng)期存活率已經(jīng)超過(guò)90%。兒童肝癌治療常參照肝母細胞瘤，但效果遠不如肝母細胞瘤。近期世界衛生組織已經(jīng)批準索拉菲尼作為成人進(jìn)展期肝細胞肝癌一線(xiàn)治療藥物，但對于兒童肝癌尚無(wú)相關(guān)研究支持其應用。兒童肝臟肉瘤的治療與其他部位的肉瘤治療方案一樣。手術(shù)切除對于兒童肝臟腫瘤治療而言是至關(guān)重要的。手術(shù)醫師必須根據影像學(xué)資料推斷手術(shù)完整切除腫瘤的可行性，術(shù)中必須將腫瘤臨近淋巴結一并送檢病理。如果已經(jīng)出現肺小結節性轉移灶，肝臟原發(fā)灶手術(shù)切除也應該擇期進(jìn)行，這能改善預后。近年來(lái)出現的PET-CT及AFP抗體成像不僅能為外科手術(shù)提供腫瘤的精確定位，也能早期提示腫瘤的復發(fā)與轉移。良性腫瘤及1期肝母細胞瘤能通過(guò)一期手術(shù)切除獲得治愈。由于初始腫瘤體積大，累及肝段多，超過(guò)60%的患兒不能一期切除腫瘤，需要接受術(shù)前新輔助化療。常用的化療藥物包括順鉑，長(cháng)春新堿，5-FU，吡柔比星。如果化療后患兒AFP下降迅速，腫瘤體積明顯縮小，提示預后較好。有25%-30%不能一期切除的患兒療效不佳，新輔助化療后仍無(wú)法切除腫瘤，原位肝移植為這些患兒帶來(lái)新希望。近年來(lái)活體肝移植成為兒童肝臟惡性腫瘤的治療新選擇。由于正常肝臟對射線(xiàn)耐受劑量小，故而放療不作為兒童肝臟惡性腫瘤的常規治療方法。