戴維·庫普弗（David Kupfer）可以說(shuō)是一個(gè)當代的“異教徒”。作為美國匹茲堡大學(xué)的一名精神科醫生，庫普弗在過(guò)去6年中一直在主持一本書(shū)的修訂，而這本書(shū)通常被稱(chēng)作“精神病學(xué)領(lǐng)域的圣經(jīng)”。今年5月，美國精神病協(xié)會(huì )（APA）向世人展示了這本書(shū)的第5版。這本書(shū)名為《精神疾病診斷與統計手冊》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM），其中羅列了各種精神疾病的癥狀，為世界各地的精神科醫生提供參考。DSM在精神病學(xué)領(lǐng)域的地位是如此神圣，以至于在修訂過(guò)程中,庫普弗提出的唯一一個(gè)沒(méi)有遭到反對的提議,大概就是把這次修訂版名稱(chēng)的英文縮寫(xiě)由DSM-V變成DSM-5。

　　盡管DSM-5的標題和內容已經(jīng)塵埃落定，但籠罩在整個(gè)修訂過(guò)程中的爭論卻依然在繼續。很明顯，迄今為止，專(zhuān)家們從沒(méi)有在如何定義和診斷精神疾病這個(gè)問(wèn)題上達成過(guò)共識。和先前的兩個(gè)版本一樣，DSM-5把精神障礙劃分成各種不同的類(lèi)型，如抑郁癥（depressive disorder）、雙相障礙（bipolar disorder）、精神分裂癥（schizophrenia）以及強迫癥（obsessive–compulsive disorder）。這種把精神疾病分成不同類(lèi)別的方法，從20世紀80年代初起，就一直在精神病學(xué)領(lǐng)域占據主導地位。而這樣做的主要依據，則來(lái)自幾十年前的理論和患者的主觀(guān)癥狀。

　　問(wèn)題在于，對于這樣的分類(lèi)，生物學(xué)家一直未能在基因或神經(jīng)科學(xué)層面上找到證據。越來(lái)越多精神科醫生，不再接受疾病類(lèi)型這種涇渭分明的框架限制，因為他們在臨床診斷時(shí)，經(jīng)常發(fā)現很多病人的癥狀并不能完全歸入某種類(lèi)型之中。庫普弗希望，新版的DSM能夠摒棄這種類(lèi)型劃分方式，轉而采取“維度”（dimensionality）劃分方式，即不同精神疾病之間并非完全獨立，而是互有重疊。根據這個(gè)觀(guān)點(diǎn)，精神疾病是由一些共同的風(fēng)險因素共同作用導致的，這些風(fēng)險因素可以導致某些相互關(guān)聯(lián)的內在驅動(dòng)力發(fā)生異常，比如動(dòng)機和獎賞期待。這些因素可以檢測得到（也就是“維度”），醫生可以根據這些因素，把病人定位于精神病譜系的不同位置上。但把精神疾病譜系的概念引入DSM的嘗試還是以失敗告終，因為一些精神科醫生和心理學(xué)家認為，這種方法并不成熟。

　　能夠解決這個(gè)問(wèn)題的方法或許就是進(jìn)行更多的研究。2010年，美國國立精神衛生研究所（NIMH）發(fā)起了一個(gè)叫做“研究領(lǐng)域標準”（Research Domain Criteria）的項目，旨在更深入地研究與精神疾病相關(guān)的維度變量和大腦回路。領(lǐng)導這個(gè)項目的臨床心理學(xué)家布魯斯·卡思伯特（Bruce Cuthbert）說(shuō)，這是一次在精神疾病方面有著(zhù)“推倒重來(lái)”意義的嘗試。談到代替類(lèi)型劃分方式，他說(shuō)，“我們的確得想想，正常的精神過(guò)程是如何產(chǎn)生異常，導致精神疾病的”。

　　但是，這對DSM來(lái)說(shuō)太晚了。庫普弗說(shuō)，他現在明白，改變臨床診斷方面的標準是多么困難。“飛機已經(jīng)在空中，我們得在它的飛行過(guò)程中做出改變”。

　　DSM的進(jìn)化

　　DSM出版新版的頻率并不高，毫不夸張地說(shuō)，天主教更換教皇的頻次都比它要快。在1952年和1968年分別出版的DSM-Ⅰ和DSM-Ⅱ中，反映了弗洛伊德的心理動(dòng)力學(xué)觀(guān)點(diǎn)：精神病源于內驅力之間的沖突。例如，DSM-Ⅰ中對焦慮的描述為“由人格內部的威脅所產(chǎn)生”。按照這個(gè)描述，焦慮癥狀只能由患者自己陳述，幾乎無(wú)法診斷。

　　到1980年前后，人們在精神疾病的診斷方面已經(jīng)積累了大量經(jīng)驗。一個(gè)很有影響力的美國精神科醫生團體發(fā)現，有許多病人癥狀相同，卻接受了不同的診斷和治療，他們非常震驚，因此拋棄了弗洛伊德，轉而從中歐引進(jìn)了一個(gè)新榜樣：精神科醫生埃米爾·克雷珀林（Emil Kraepelin）。克雷珀林曾說(shuō)過(guò)一句廣為人知的話(huà)，“精神分裂癥和雙相障礙是不同的綜合征，它們有不同的癥狀表現，也可能有不同的成因”。于是1980年出版的DSM-Ⅲ，把他的這種思路，變成了現在所謂的類(lèi)型劃分方式。而1994年出版的DSM-Ⅳ，則延續了這一做法，只是簡(jiǎn)單地增刪了一些類(lèi)型。

　　自此，整整一代深受心理疾病困擾的人，開(kāi)始走進(jìn)精神病診所，依據DSM的標準，他們被診斷出了不同的病癥，包括焦慮癥、進(jìn)食障礙和人格障礙，等等。而這些DSM-Ⅳ中出現的大部分病癥仍舊出現在了DSM-5里。

　　但在診所里，不同病癥之間的界線(xiàn)卻在逐漸消融。精神科醫生發(fā)現，大部分病人都會(huì )帶著(zhù)各種各樣的癥狀來(lái)就診，所以常常被診斷為有好幾種不同的精神障礙（即共病，co-morbidities）。在符合DSM-Ⅳ中一種疾病標準的病人中，大約有1/5同時(shí)也會(huì )符合至少另外兩種疾病的診斷標準。

　　病人們并沒(méi)有看過(guò)DSM，史蒂夫·海曼（Steve Hyman）如此說(shuō)道。海曼目前管理著(zhù)美國斯坦利精神病研究中心（Stanley Center for Psychiatric Research），這個(gè)中心是博德研究所（Broad Institute）的一部分。當病人的癥狀隨著(zhù)時(shí)間發(fā)生起伏變化時(shí)，他們會(huì )得到不一樣的診斷結果，這可能會(huì )令他們感到不安或空懷希望。海曼說(shuō)：“問(wèn)題在于，精神疾病診斷標準是一個(gè)尚待研究的領(lǐng)域，而在這樣的情況下，DSM卻已被作為確鑿無(wú)疑的標準采納了。”

　　精神科醫生見(jiàn)過(guò)太多有共病的病人，以至于他們不得不創(chuàng )造出新的類(lèi)型，來(lái)定義其中的一些病癥。舉個(gè)例子，經(jīng)典的克雷珀林理論將精神分裂癥和雙相障礙定義為兩種病癥，而為了描述兼具這兩種病癥的病情，精神科醫生不得不創(chuàng )造了一個(gè)新的合成詞“分裂情感性障礙”（schizoaffective disorder），并且這個(gè)新類(lèi)型已被DSM-Ⅳ認可了。

　　有關(guān)精神疾病機理的研究，進(jìn)展一直不大。盡管這方面的研究已經(jīng)進(jìn)行了幾十年，但幾乎所有精神疾病癥狀背后的基因、新陳代謝、細胞層面的機制，還仍然是個(gè)謎。具有諷刺意味的是，恰恰是這種根深蒂固的類(lèi)型劃分方式，阻礙了真正有助精細診斷的研究。一部分原因在于，提供科研經(jīng)費的機構往往偏愛(ài)符合DSM診斷標準的研究。尼克·克拉多克（Nick Graddock）在英國卡迪夫大學(xué)神經(jīng)精神疾病遺傳學(xué)和基因組學(xué)研究委員會(huì )工作。“幾年前，我們根本申請不到經(jīng)費來(lái)研究精神病，研究人員可以研究雙相障礙或研究精神分裂癥，但把它們結合起來(lái)研究就不行”。

　　“我們應該允許研究人員跳出傳統來(lái)思考，”海曼說(shuō)，“讓他們全面、徹底地重新分析這些病癥，這非常有必要。”

　　最近幾年，一些研究人員開(kāi)始接受這種挑戰傳統的觀(guān)點(diǎn)——遺傳學(xué)和大腦成像研究都指出，DSM定義的各種精神疾病并非相互獨立的，而是在癥狀上存在“重疊”。功能性磁共振成像的研究表明，焦慮癥患者和情緒障礙患者的大腦杏仁核，都會(huì )對負面情緒和厭惡刺激反應過(guò)度。同樣，精神分裂癥患者和創(chuàng )傷后應激障礙患者，在執行注意力需要長(cháng)時(shí)間集中的任務(wù)時(shí)，大腦前額葉皮層都會(huì )顯示出不尋常的活動(dòng)。

　　美國麻省總醫院的喬丹·斯莫勒（Jordan Smoller）的研究團隊，檢測了超過(guò)3.3萬(wàn)名5種主要精神疾病（自閉癥、多動(dòng)癥、雙相障礙、抑郁癥、精神分裂癥）患者的基因組信息，以期找到和疾病相關(guān)的基因序列。這是迄今為止規模最大的一項試圖揭示精神疾病遺傳根源的研究。今年2月底，這個(gè)團隊報告說(shuō)，這5種精神疾病都和一些遺傳風(fēng)險因素有關(guān)（具體地說(shuō)，是4個(gè)染色體位置）。“我們在遺傳學(xué)中所看到的情況，與我們在臨床所看到的情況十分相似，”海曼說(shuō)，“我們必須反思。”

　　“維度”劃分

　　因為科學(xué)研究和臨床實(shí)踐上的結果，DSM的類(lèi)型劃分方式的可信度開(kāi)始受到質(zhì)疑，而與之對立的維度劃分方式則逐漸贏(yíng)得支持。過(guò)去十年中，精神科醫生已經(jīng)提出了許多這樣的維度，但并未得到應用——部分原因在于，這些維度沒(méi)有獲得DSM的認可。

　　比如，頻繁出現的精神分裂癥和強迫癥的共病，使得一些學(xué)者提出一個(gè)精神分裂－強迫癥譜系，根據病人的侵入性思維（不由自主要去想自己擔心的事，自己無(wú)法擺脫）來(lái)自外部或內部，而把病人置于譜系的不同位置。2010年，克拉多克和同事邁克爾·歐文（Michael Owen）提出了迄今為止最激進(jìn)的維度譜系，其中，５種精神疾病被置于同一條譜系上：精神發(fā)育遲滯—孤獨癥—精神分裂癥—分裂情感性障礙—雙相障礙/單相情緒障礙（見(jiàn)圖“增加的維度”）。通過(guò)評估一系列特質(zhì)（如認知損害或情緒困擾），受病癥影響的嚴重程度，精神科醫生把病人置于軸線(xiàn)的相應位置。克拉多克說(shuō)，這種診斷方式看上去似乎太簡(jiǎn)化了，但它的確與病人報告的癥狀相一致。比如，同時(shí)顯示出精神發(fā)育遲滯和自閉癥跡象的人數，就比同時(shí)顯示出精神發(fā)育遲滯和抑郁癥跡象的人數多。

　　1997年，當庫普弗和DSM-5修訂團隊開(kāi)始工作時(shí)，他們非常樂(lè )觀(guān)，覺(jué)得肯定能夠在新版本中引入“維度”分類(lèi)機制。修訂團隊組織了一系列會(huì )議，討論怎樣引入新方法。其中一個(gè)有些激進(jìn)、極具爭議的提議就是，將人格障礙相關(guān)的10種病癥減少一半，然后引入一系列互有交叉的維度，來(lái)評估病人的患病程度。

　　但這個(gè)提議和其他提議一樣，也遭到了尖銳的批評。批評者說(shuō)，提議中的量度方法并沒(méi)有強有力的證據支持，并且對于如何使用這種量度方式來(lái)診斷病人，精神科醫生也沒(méi)有經(jīng)驗。另外在2010年－2012年，研究人員曾依據DSM試行版開(kāi)展臨床實(shí)驗，試著(zhù)根據人格障礙相關(guān)的維度對病人進(jìn)行診斷，但最后失敗了：嘗試使用這種診斷方法的精神科醫生，都得出了不同的診斷結論。美國杜克大學(xué)的退休精神病學(xué)教授艾倫·弗朗西斯（Allen Frances）在《英國精神病學(xué)雜志》（British Journal of Psychiatry）上的一篇文章中寫(xiě)道，“過(guò)早把還不完善的維度體系引入DSM-5，可能會(huì )產(chǎn)生負面影響，不利于未來(lái)臨床醫生接受這種診斷體系”。弗蘭西斯曾是DSM-Ⅳ修訂團隊的領(lǐng)導人，也是反對將維度體系引入DSM-5的最強硬的批評者之一。

　　有關(guān)維度的提議，在患者團體（指聲稱(chēng)代表患者利益并向患者提供服務(wù)的組織）和慈善機構中也同樣不受歡迎。這些組織中，大多都是經(jīng)過(guò)長(cháng)期努力，才給不同的精神疾病爭取到確切的名稱(chēng)，他們不希望看到“精神分裂癥”或“雙相障礙”被標成其他名稱(chēng)。一些心理學(xué)家還在私下抱怨制藥公司對DSM修訂的影響，以及制藥公司和精神科醫生之間的關(guān)系。制藥公司的行為，其實(shí)都是想繼續從現存的DSM類(lèi)型體系中獲利，因為美國的醫療保險方案是基于DSM中的病癥類(lèi)型來(lái)支付治療費用的。這些公司不想看到類(lèi)型體系瓦解。

　　為時(shí)尚早？

　　2011年年中，DSM-5修訂團隊承認失敗。在《美國精神病學(xué)雜志》（American Journal of Psychiatry）的一篇文章中，庫普弗和DSM-5修訂團隊的另一位負責人、美國心理學(xué)會(huì )研究主管達雷爾·雷吉爾（Darrel Regier）承認，他們過(guò)于樂(lè )觀(guān)了。2012年12月，在最終的規劃會(huì )議上，富有爭議的維度診斷法，被美國心理學(xué)會(huì )理事會(huì )投票否決。

　　美國心理學(xué)會(huì )聲明，與此前的版本相比，DSM-5的最終版本是一個(gè)明顯的進(jìn)步，它綜合了類(lèi)型和維度診斷體系。先前的藥物濫用（substance abuse）和藥物依賴(lài)（substance dependence）合并成了新的藥物使用障礙（substance-use disorder）。亞斯伯格綜合征（Asperger's syndrome，自閉癥的一種表現形式）和少數幾個(gè)相關(guān)病癥并入一個(gè)叫做自閉癥譜系障礙（autism-spectrum disorder）的新類(lèi)型中；強迫癥、強迫性拔毛發(fā)癖和其他類(lèi)似的障礙歸為強迫性和相關(guān)障礙（obsessive–compulsive and related disorders）。雷吉爾說(shuō)，最后的這兩個(gè)變化，可以給有志探究病癥之間聯(lián)系的研究人員帶來(lái)幫助。

　　“研究領(lǐng)域標準”項目是此類(lèi)研究活動(dòng)中最大的一個(gè)。去年，美國國立精神衛生研究所批準了7項研究加入此項目，經(jīng)費總額達500萬(wàn)美元。而且，卡思伯特說(shuō)，該計劃“代表美國國立精神衛生研究所在未來(lái)幾年，將逐漸增加轉化研究的比重”，目標就是找到新的維度變量，然后評估它們的臨床價(jià)值，并為新版DSM提供信息。

　　美國國立精神衛生研究所資助的項目中，有一個(gè)是由美國Laureate大腦研究所的耶日·博杜爾卡（Jerzy Bodurka）主持的。該項目研究的是快感缺乏，即無(wú)法從諸如鍛煉、性行為或社交活動(dòng)中獲得樂(lè )趣。快感缺乏在很多精神疾病中都存在，包括抑郁癥和精神分裂癥。

　　博杜爾卡的團隊正在驗證一種假說(shuō)：功能失調的大腦回路觸發(fā)了炎性細胞因子的釋放，然后炎性細胞因子通過(guò)壓抑動(dòng)機和快感，導致快感缺乏。研究人員打算通過(guò)分析基因表達和大腦掃描，來(lái)探究大腦回路、細胞因子和快感缺乏之間的關(guān)系。從理論上說(shuō)，如果能夠弄清楚快感缺乏的生理機制，那么不管有沒(méi)有DSM，病人都可以得到明確診斷和相應的治療。

　　卡思伯特說(shuō)，一個(gè)大的挑戰就是讓藥品管理者也認同這個(gè)觀(guān)點(diǎn)：DSM對精神疾病類(lèi)型的劃分，并不是能證明藥品對某種病癥有效的唯一方式。他說(shuō)，目前關(guān)于這個(gè)原則的溝通結果，還是比較正面的。因為這有先例，“疼痛不是一種障礙，而美國食品及藥品管理局（FDA）卻給鎮痛藥品頒發(fā)許可證，”卡思伯特說(shuō)。

　　對于科學(xué)家來(lái)說(shuō)，“推倒重來(lái)”是明智之舉，但這樣的話(huà)，DSM-5怎么辦呢？許多局外人認為，在維度這方面，DSM-5和DSM-Ⅳ一樣，沒(méi)什么改進(jìn)。庫普弗和雷吉爾說(shuō)，許多關(guān)于維度的尚未做最后決斷的部分，都已經(jīng)包含在手冊中，以后會(huì )對它們做進(jìn)一步的討論和研究。DSM-5會(huì )被當成一個(gè)“動(dòng)態(tài)文件”，可以比以前的版本更快地在網(wǎng)上更新，庫普弗補充道。這就是為什么DSM的后綴由“Ⅴ”變成了“5”的原因。他說(shuō)，一旦以后的研究證實(shí)了維度診斷的可行性，也許這些研究的直接影響就是，維度體系會(huì )被納入DSM-5.1或DSM-5.2。

　　然而，所有相關(guān)人士都贊同一件事——他們現在效仿的，不再是弗洛伊德或者克雷珀林，而是發(fā)生在腫瘤學(xué)上的基因革命。現在，科研人員和醫生，都是基于腫瘤的詳細遺傳信息，而非它長(cháng)在身體哪個(gè)部位，來(lái)分類(lèi)和治療癌癥。精神病學(xué)界認為，利用遺傳學(xué)和大腦成像對心理健康進(jìn)行診斷，也可以同樣如此。當然，這需要時(shí)間，在精神病學(xué)發(fā)展到足夠程度，足以讓類(lèi)型劃分體系成為歷史之前，可能還有一代人都將接受有瑕疵的診斷方法。

　　“我希望，我能夠給一個(gè)可能患有雙相障礙的病人作出合理的臨床診斷，”克拉多克說(shuō)，“我會(huì )做血液檢測，尋找遺傳風(fēng)險，然后將他送進(jìn)大腦掃描儀，再叫他想些不太開(kāi)心的事情，使他的情緒系統活躍起來(lái)。”檢測結果可用于追溯根本病因——如大腦內某些化學(xué)信號有問(wèn)題。“然后，我就能給他提供關(guān)于生活方式的建議和治療的方案。”他頓了頓說(shuō)，“事實(shí)上，我這只是白日做夢(mèng)，因為到那時(shí)候我已經(jīng)退休了。”