一、定義

　　卒中后抑郁（PSD）概念

　　√與腦卒中事件相關(guān)的、臨床表現抑郁心境的情感障礙性疾病，具有高發(fā)病率、高危害和高漏診率的特點(diǎn)。

　　√目前，關(guān)于PSD尚無(wú)公認的診斷標準，通常推薦采用DSM中提供的抑郁診斷標準。

　　√DSM中抑郁診斷標準中涉及的抑郁軀體癥狀，如疲勞、食欲下降和睡眠障礙，雖然與卒中后常見(jiàn)癥狀重疊，但證據顯示采用DSM作為抑郁的診斷標準不會(huì )導致診斷過(guò)度或不足。

　　卒中后抑郁的危害

　　√PSD增加自殺意念和自殺成功率，增加腦血管病的致殘率、病死率，給患者親屬和社會(huì )帶來(lái)沉重的負擔

　　√PSD嚴重影響卒中患者的生存質(zhì)量，延長(cháng)康復時(shí)間，增加認知功能損害

　　√促進(jìn)高血壓、糖尿病的發(fā)生及惡化

　　√降低卒中后二級預防治療的依從性

　　√增加心腦血管事件的復發(fā)

　　二、流行病學(xué)資料

　　抑郁可發(fā)生在卒中的各個(gè)階段有研究顯示，卒中入院后1-2周伴發(fā)抑郁的患者比例可高達41%.卒中亞急性期的心境變化是健康相關(guān)生存質(zhì)量變化最顯著(zhù)的決定因子。

　　卒中后抑郁降低卒中患者的生活自理能力一項評估卒中后抑郁與卒中患者生活自理能力之間關(guān)系的前瞻性長(cháng)期研究的結果顯示，卒中患者的個(gè)人日常生活自理能力與卒中后抑郁顯著(zhù)相關(guān)。

　　卒中干預的最終目標卒中干預的最終目標是提高患者的健康相關(guān)生存質(zhì)量，以幫助他們在卒中事件后回歸社會(huì )和生活。

　　三、臨床表現

　　抑郁的臨床表現包括心境或情緒低落，焦慮、易怒，睡眠障礙，悲傷哭泣，興趣缺乏，樂(lè )趣喪失，注意力不集中，記憶力下降，自殺觀(guān)念和行為等。

　　心境或情緒低落：患者體驗到情緒低，悲傷；情緒的基調是低沉的、灰暗的，患者常感到絕望（對前途悲觀(guān)失望）、無(wú)助（對現狀缺乏改變的信心和決心）、無(wú)用（認為自己的生活毫無(wú)價(jià)值）。

　　興趣缺乏：患者對各種以前喜好的活動(dòng)缺乏興趣。

　　樂(lè )趣喪失：患者無(wú)法從生活中體驗到樂(lè )趣，又稱(chēng)快感缺失。

　　四、篩查診斷工具

　　MDD的診斷依據DSM診斷標準

　　√PSD患者的抑郁癥狀較輕

　　√軀體癥狀突出

　　√核心癥狀應滿(mǎn)足診斷標準（但時(shí)間不一定夠2周），通常診斷“抑郁狀態(tài)”——癥狀診斷，不是疾病診斷

　　PSD的診斷和評估

　　√美國精神病學(xué)會(huì )精神障礙診斷和統計手冊第五版（DSM-5）

　　√患者健康量表（PH-9）

　　PHQ-9量表的評分規則及治療建議

　　√漢密爾頓抑郁量表（HAMD）

　　√Beck抑郁問(wèn)卷（BDI）

　　√Zung抑郁自評量表（SDS）

　　卒中后失語(yǔ)患者的抑郁高發(fā)，發(fā)病率高達62%——70%,難診斷、易忽略。

　　⊙如觀(guān)察患者對周?chē)h(huán)境反應表吸納遲鈍、默然、被動(dòng)，情感反應與表達變少，意志要求減退與情趣索然等，均高度提示存在PSD.

　　⊙對于有失語(yǔ)或其他影響情緒評估的患者，需要仔細觀(guān)察隨著(zhù)時(shí)間推移患者的變化（包括在必要情況下對患者采用抗抑郁藥物試驗的反應）。

　　⊙研究報道對于有語(yǔ)言交流障礙的患者，目前常用的自評和他評量表都不適用，導致PSD的診斷非常困難，來(lái)自護理人員和臨床醫生的觀(guān)察信息，結合一些不需語(yǔ)言交流的量表或視覺(jué)模擬情緒量表評估是不錯的選擇，但也有研究指出視覺(jué)模擬情緒量表不適合卒中后失語(yǔ)患者的抑郁篩查。

　　PSD篩查

　　卒中治療全程都應注意抑郁焦慮的篩查

　　√卒中急性治療期，特別是已有抑郁或情緒變化的表現時(shí)

　　√急診出院、由住院轉門(mén)診或社區醫院時(shí)

　　√整個(gè)住院、門(mén)診和居家康復治療期間

　　√出院到社區后的階段性隨訪(fǎng)或/和定期體檢時(shí)

　　五、危險因素

　　卒中的部位與PSD

　　早期，大多數學(xué)者認為，大腦損害的部位是決定腦卒中患者是否發(fā)生抑郁最重要的因素；左半球卒中比右半球和腦干卒中更易發(fā)生抑郁；與PSD有關(guān)的病灶部位有：額葉、左基底節及顳葉；額極者發(fā)生率高。

　　卒中嚴重程度與PSD

　　卒中的嚴重程度直接影響患者的生活質(zhì)量，對卒中后抑郁的發(fā)生有很大影響。

　　一項隨訪(fǎng)研究顯示，對卒中后不同時(shí)間點(diǎn)用斯堪的納維亞卒中量表（SSS）評定其卒中嚴重程度，通過(guò)線(xiàn)性回歸分析發(fā)現，在卒中后6——12個(gè)月（男性患者為18個(gè)月）二者表現出明顯相關(guān)性。

　　伴有PSD的患者，2年后ADL評分較無(wú)抑郁的患者差，卒中后3個(gè)月和12個(gè)月時(shí)PSD患者的Bathel指數、斯堪的納維亞卒中量表和Rankin量表異常較無(wú)抑郁的患者更加嚴重。

　　認知功能障礙與PSD

　　年老、教育程度低、依賴(lài)性高、前循環(huán)卒中的腦卒中患者更易發(fā)生PSD及癡呆。

　　抑郁是腦卒中的情感障礙，與認知障礙相互影響。（1）在左半球受損的抑郁患者中定向、語(yǔ)言和視覺(jué)以及執行功能受損；（2）在疾病的慢性階段，PSD可由于認知功能障礙、生活不便等導致病后生理和心理平衡失調而出現反應性抑郁癥狀。

　　年齡與PSD

　　老年患者PSD發(fā)病率隨著(zhù)年齡增長(cháng)而增高，可能與以下兩個(gè)因素相關(guān)：

　　（1）老年人腦內單胺氧化酶水平增高，使單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺濃度降低，這是其容易發(fā)生抑郁的生化基礎；

　　（2）老年人心理和生理老化，日常生活能力下降，社會(huì )支持減少所致。

　　其他因素與PSD

　　√內向不穩定個(gè)性是腦卒中后抑郁的最主要因素之一。

　　√良好的家庭關(guān)系可以減少PSD的發(fā)生。

　　√既往有抑郁病史的患者與發(fā)生腦卒中后抑郁的關(guān)系密切。

　　√患者合并的疾病種類(lèi)越多，PSD發(fā)生率越高。

　　√職業(yè)、文化程度、民族和居住地對PSD的影響雖有不同的結論，但未證實(shí)有明確的直接相關(guān)性。

　　√PSD危險因素：女性，陽(yáng)性家族史、既往焦慮或情感障礙病史、艾森克人格量表提示神經(jīng)質(zhì)特質(zhì)、年齡。日常生活功能?chē)乐負p害、社會(huì )支持不足、生活負面事件。

　　√年齡是血管性抑郁最重要的危險因素。

　　√血管危險因素，如高血壓、心房顫動(dòng)、吸煙、糖尿病和心血管疾病與PSD及血管性抑郁的相關(guān)性尚不明確。

　　六、治療

　　PSD的治療基本上參照抑郁癥；同時(shí)注意腦血管疾病的治療；心理療法和音樂(lè )療法；光療；針灸。神經(jīng)內科抗抑郁藥的選擇原則——STEPS:Safety（安全性）、Tolerance（耐受性）、Efficacy（有效性）、Payment（經(jīng)濟性）、Simplicity（簡(jiǎn)易性）。理想的抗抑郁藥物需兼顧強效及速效。

　　抑郁治療原則（一）

　　√診斷要確切，全面考慮患者癥狀特點(diǎn)、年齡、軀體狀況、藥物的耐受性、有無(wú)合并癥，因人因藥而異地個(gè)體化合理用藥；

　　√劑量逐步遞增，盡可能采用最小有效量，使不良反應減至最少，以提高服藥依從性；

　　√小劑量療效不佳時(shí)，根據不良反應和耐受情況，增至足量（有藥物上限）和足夠長(cháng)的療程（>4——6周）；

　　√如仍無(wú)效，可考慮換藥（同類(lèi)另一種或作用機制不同的另一類(lèi)藥）。應注意氟西汀需停藥5周才能換用MAOIs,其他SSTIs需停藥2周。MAOIs停用2周后才能換用SSRIs.

　　抑郁治療原則（二）

　　√盡可能單一用藥，足量、足療程治療和換藥無(wú)效時(shí)可考慮二種抗抑郁藥聯(lián)合使用。一般不主張聯(lián)用二種以上抗抑郁藥。

　　√治療前向患者及家人闡明藥物性質(zhì)、作用和可能發(fā)生的不良反應及對策，爭取他們的主動(dòng)配合。

　　√根據心理-社會(huì )-生物醫學(xué)模式，心理應激因素在本病發(fā)生發(fā)展中起到重要作用，因此，在藥物治療基礎上輔以心理治療，可望取得更佳效果。

　　√積極治療與抑郁共患的其他軀體疾病。

　　√對于曾患高血壓、心血管疾病的患者，使用三環(huán)類(lèi)藥物需檢測生命體征。

　　√抑郁合并軀體疾病及老年患者用藥，需注意藥物相互作用。

　　加拿大卒中診治最佳措施建議（2012-2013版）：卒中后抑郁

　　個(gè)體化用藥

　　1、遲緩性抑郁癥患者宜選鎮靜作用較輕而具有振奮作用的氟西汀、丙咪嗪、文拉法辛、瑞波西汀

　　2、焦慮性抑郁癥患者宜選鎮靜作用強的文拉法辛、帕羅西汀、米氮平、西酞普蘭

　　3、伴心臟功能不良者、青光眼者不宜使用TCAs

　　4、在所有SSRIs中，帕羅西汀的不良反應比較嚴重，帕羅西汀和舍曲林對性功能的影響較大

　　5、有抑郁癥的高血壓患者，使用文拉法辛（250mg/d以上）可引起血壓異常升高，原因是增強了去甲腎上腺素的功能

　　6、氯丙咪嗪、文拉法辛、米氮平、曲唑酮起效快

　　7、伴肝臟疾病者對半衰期長(cháng)的藥物（如阿米替林、氟西汀）不合適，以免增加藥物蓄積