概述

　　1、疾病定義

　　冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）是由于血脂增高致使冠狀動(dòng)脈壁脂質(zhì)沉積形成粥樣硬化斑塊，逐步發(fā)展為血管狹窄乃至閉塞為特征的疾病。粥樣斑塊脫落可以造成突然血管閉塞和心肌梗死。病理生理核心是心肌血流的供求失平衡，導致心肌缺氧和代謝障礙。

　　2、流行病學(xué)

　　目前我國年發(fā)病率為120/10萬(wàn)人口，年平均死亡率男性為90.1/10萬(wàn)，女性為53.9/10萬(wàn)。隨著(zhù)人民生活水平提高，期望壽命延長(cháng)和膳食結構改變，我國冠心病發(fā)病率和死亡率正在繼續升高。

　　3、臨床診斷

　　臨床分型主要包括：心絞痛、心肌梗死和隱性冠心病。另外還有心律失常、心肌病、心源性猝死等。急性冠脈綜合癥是近年來(lái)新分類(lèi)概念。

　　（1）心絞痛

　　性質(zhì)：縮窄性、燒灼性、壓迫性疼痛；也可表現為胸悶和心前區不適感。部位：心前區、下頜部、左肩部、左背部或左手臂、劍突下。心絞痛亦可發(fā)生于瓣膜性心臟、肥厚性心肌病和控制不良的高血壓患者。冠狀動(dòng)脈正常但由于冠脈痙攣或血管內皮功能失調而導致心肌缺血的患者也可出現心絞痛。心絞痛還可是食管、胸壁或肺部等非心臟性疾病的臨床癥狀。病史、體檢、心血管應激試驗、冠狀動(dòng)脈造影等是十分重要的鑒別診斷手段。心絞痛的程度一般按照加拿大心血管學(xué)會(huì )（CCSC）的方法。根據發(fā)作特征，心絞痛分為穩定型（勞力性）和不穩定型兩類(lèi)。穩定型的特征是發(fā)作誘因、程度、性質(zhì)、緩解特征（去除誘因后癥狀緩解）恒定。不穩定型則不符合上述特征。現在一般將急性冠脈綜合癥作為不穩定性冠心病的主要標志。

　　（2）心肌梗死

　　1）急性心肌梗死（AMI）：診斷必須具備下列3條中的2條：

　　①缺血性胸痛的臨床病史；

　　②心電圖動(dòng)態(tài)演變；

　　③心肌壞死的血清心肌標志物濃度的動(dòng)態(tài)改變。

　　2）陳舊性心肌梗死（PMI）：急性心肌梗死后三個(gè)月。無(wú)急性心肌梗死病史的患者，需要有典型陳舊性心肌梗死的心電圖表現。

　　（3）急性冠脈綜合癥（ACS）

　　由于溶栓治療和心臟介入治療的進(jìn)步，ACS的概念得到高度重視。該綜合癥包括不穩定性心絞痛、非Q波心肌梗死和Q波心肌梗死，可分為ST段抬高的和ST段不抬高兩類(lèi)。診斷標準為：

　　1）ST段抬高的ACS：缺血性胸痛≥30分鐘，服硝酸甘油不緩解，心電圖至少2個(gè)肢體導聯(lián)或相鄰2個(gè)以上的胸前導聯(lián)，ST段抬高≥0.1mV。

　　2）ST段不抬高的ACS：不穩定性心絞痛的診斷：初發(fā)勞力性心絞痛或者惡化勞力性心絞痛，可有心肌缺血的客觀(guān)證據：①胸痛伴ST段壓低≥0.05mV，或出現與胸痛相關(guān)的T波變化，或倒置T波偽改善；②既往患急性心肌梗死、行PTCA或冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)；③既往冠狀動(dòng)脈造影明確了冠心病的診斷；④TnT或者TnI增高。ST段不抬高的心肌梗死于不穩定性心絞痛的區別在于CK-MB增高是否大于或等于正常上限的2倍。

　　4、康復定義

　　冠心病康復是指綜合采用主動(dòng)積極的身體、心理、行為和社會(huì )活動(dòng)的訓練與再訓練，幫助患者緩解癥狀，改善心血管功能，在生理、心理、社會(huì )、職業(yè)和娛樂(lè )等方面達到理想狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。同時(shí)強調積極干預冠心病危險因素，阻止或延緩疾病的發(fā)展過(guò)程，減輕殘疾和減少再次發(fā)作的危險。冠心病康復涵蓋心肌梗死、心絞痛、隱性冠心病、冠狀動(dòng)脈分流術(shù)（CABG）后和冠狀動(dòng)脈腔內成型術(shù)（PTCA）后等。冠心病康復治療措施會(huì )影響其周?chē)巳簩谛牟★L(fēng)險因素的認識,從而有利于尚未患冠心病的人改變不良的生活方式,達到預防冠心病的目的。所以冠心病康復的措施可擴展到尚未發(fā)病的人群。

　　5、主要功能障礙

　　冠心病患者除了由于心肌供血不足直接導致的心臟功能障礙之外，還有一系列繼發(fā)性軀體和心理障礙，這些功能障礙往往被臨床忽視，然而對患者的生活質(zhì)量有直接影響，因此是康復治療的重要目標。

　　循環(huán)功能冠心病患者往往減少體力活動(dòng)，從而降低心血管系統適應性，導致循環(huán)功能降低。這種心血管功能衰退只有通過(guò)適當的運動(dòng)訓練才能解決。

　　呼吸功能長(cháng)期心血管功能障礙可導致肺循環(huán)功能障礙，使肺血管和肺泡氣體交換的效率降低，吸氧能力下降，誘發(fā)或加重缺氧癥狀。呼吸功能訓練是需要引起重視的環(huán)節。

　　運動(dòng)功能冠心病和缺乏運動(dòng)均導致機體吸氧能力減退、肌肉萎縮和氧化代謝能力降低，從而限制了全身運動(dòng)耐力。運動(dòng)訓練的適應性改變是提高運動(dòng)功能的重要環(huán)節。

　　代謝功能脂質(zhì)代謝和糖代謝障礙：血膽固醇和甘油三酯增高，高密度脂蛋白膽固醇降低。脂肪和能量物質(zhì)攝入過(guò)多而缺乏運動(dòng)是基本原因。缺乏運動(dòng)還可導致胰島素抵抗，除了引起糖代謝障礙外，還可促使形成高胰島素血癥和血脂升高。

　　行為障礙冠心病患者往往伴有不良生活習慣、心理障礙等，也是影響患者日常生活和治療的重要因素。

　　康復治療

　　1、分期根據冠心病康復治療措施的特征，國際上一般將康復治療分為三期：

　　分期定義

　　I期指急性心肌梗死或急性冠脈綜合癥住院期康復。CABG或PTCA術(shù)后早期康復也屬于此列。發(fā)達國家此期已經(jīng)縮短到3~7d。

　　II期指患者出院開(kāi)始，至病情穩定性完全建立為止，時(shí)間5～6周。由于急性階段縮短，II期的時(shí)間也趨向于逐漸縮短。

　　III期指病情處于較長(cháng)期穩定狀態(tài)，或II期過(guò)程結束的冠心病患者，包括陳舊性心肌梗塞、穩定性心絞痛及隱性冠心病。PTCA或CABG后的康復也屬于此期。康復程序一般為2～3個(gè)月，自我鍛練應該持續終生。有人將終生維持的鍛煉列為第IV期。

　　2、適應證

　　I期患者生命體征穩定，無(wú)明顯心絞痛，安靜心率〈110次/分，無(wú)心衰、嚴重心律失常和心源性休克，血壓基本正常，體溫正常。

　　II期患者生命體征穩定，運動(dòng)能力達到3代謝當量(METs)以上，家庭活動(dòng)時(shí)無(wú)顯著(zhù)癥狀和體征。

　　III期臨床病情穩定者，包括：陳舊性心肌梗死，穩定型勞力性心絞痛，隱性冠心病，冠狀動(dòng)脈分流術(shù)和腔內成型術(shù)后，心臟移植術(shù)后；安裝起搏器后。過(guò)去被列為禁忌證的一些情況如病情穩定的心功能減退、室壁瘤等現正在被逐步列入適應證的范疇。

　　3、禁忌證

　　凡是康復訓練過(guò)程中可誘發(fā)臨床病情惡化的情況都列為禁忌證，包括原發(fā)病臨床病情不穩定或合并新臨床病癥。穩定與不穩定是相對概念，與康復醫療人員的技術(shù)水平、訓練監護條件、治療方案理念都有關(guān)系。例如此外患者不理解或不合作康復治療者不宜進(jìn)行康復治療。

　　4、康復治療原理

　　I期康復

　　通過(guò)適當活動(dòng)，減少或消除絕對臥床休息所帶來(lái)的不利影響。過(guò)分臥床休息可導致：（1）血容量減少（心血管反饋調節機制），導致每搏量和心輸出量降低，代償性心率加快；（2）回心血量增加，心臟前負荷增大，心臟射血阻力相對增高，心肌耗氧量相對增加；（3）血流較緩慢，血液粘滯性相對增加，血栓和栓塞的概率增加；（4）橫膈活動(dòng)降低，通氣及換氣功能障礙，排痰困難，合并肺炎和肺栓塞的概率增加；（5）運動(dòng)耐力降低，最大吸氧量每天降低約0.9%；（6）胰島素受體敏感性降低，葡萄糖耐量降低；（7）患者恐懼和焦慮情緒增加，腎上腺皮質(zhì)激素分泌增高。

　　II期康復

　　設立Ⅱ期康復是基于心肌梗死疤痕形成需要6周左右的時(shí)間，而在心肌疤痕形成之前，患者病情仍然有惡化的可能性，進(jìn)行較大強度的運動(dòng)的危險性較大。因此患者在此期主要是要保持適當的體力活動(dòng)，逐步適應家庭活動(dòng)，等待病情完全穩定，準備參加III期康復鍛煉。有的康復中心在II期開(kāi)始進(jìn)行心電監護下的運動(dòng)鍛煉，其實(shí)際效益尚有待論證。

　　III期康復

　　（1）外周效應

　　指心臟之外的組織和器官發(fā)生的適應性改變，是公認的冠心病和各類(lèi)心血管疾病康復治療機理。外周效應需要數周時(shí)間才能形成，停止訓練則喪失，因此訓練必須持之以恒。

　　冠心病III期康復的外周效應

　　功能改善生物學(xué)特征

　　血循環(huán)改善訓練后肌肉毛細血管密度和數量增加，毛細血管開(kāi)放的數量和口徑增加，血液－細胞氣體交換的面積和效率相對增加，外周骨骼肌氧攝取能力提高，動(dòng)靜脈氧差增大。

　　有氧能力改善肌細胞線(xiàn)粒體數量、質(zhì)量和氧化酶活性提高，氧利用率增強。

　　能量代謝改善肌細胞胰島素受體開(kāi)放數量增加，葡萄糖進(jìn)入細胞的速率和數量增加，從而運動(dòng)能量代謝效率改善，血流需求相對減少。

　　交感興奮性降低血液兒茶酚胺含量降低，降低運動(dòng)心血管應激反應。

　　機械效率提高肌肉收縮的機械效率提高，使定量運動(dòng)時(shí)能量消耗相對減少。

　　運動(dòng)能力提高由于定量運動(dòng)時(shí)心臟負荷減輕，心肌耗氧量降低，最大運動(dòng)能力相應提高。

　　（2）中心效應

　　指訓練對心臟的直接作用，主要為心臟側支循環(huán)形成（冠脈生物搭橋），冠狀動(dòng)脈供血量提高，心肌內在收縮性相應提高。動(dòng)物實(shí)驗已經(jīng)獲得積極的結果，但是臨床研究尚有待進(jìn)行。

　　（3）危險因素控制

　　指心血管危險因子的控制，是康復治療和預防的重要方面，主要包括：

　　①改善脂質(zhì)代謝異常。

　　②改善高血糖及糖耐量異常。

　　③控制高血壓。

　　④改善血液高凝狀態(tài)。

　　⑤幫助戒煙。

　　運動(dòng)訓練與側枝循環(huán)研究思路

　　冠狀狀動(dòng)脈狹窄或完全閉塞后所累及的部位形成側枝循環(huán)，這一現象已在臨床和基礎研究中得到了證實(shí)。反復心絞痛患者進(jìn)展為心肌梗死的比率低于初發(fā)心絞痛者；冠狀動(dòng)脈狹窄程度越重，心絞痛持續時(shí)間越長(cháng)，側枝循環(huán)形成量越多，發(fā)展為心肌梗塞越少或心肌壞死的程度越輕，提示側枝循環(huán)有一定程度的心肌保護作用。慢性冠狀動(dòng)脈狹窄的豬模型經(jīng)過(guò)運動(dòng)訓練后，心肌側枝循環(huán)的生成顯著(zhù)超過(guò)不運動(dòng)對照組，與運動(dòng)刺激的血管內皮生長(cháng)因子（VEGF）、成纖維細胞生長(cháng)因子(FGF)等的表達增加有關(guān)。長(cháng)期運動(dòng)訓練與形成充分的側枝循環(huán)血流量直接相關(guān)。此外長(cháng)期運動(dòng)后，心臟舒張期延長(cháng)有利于血供的進(jìn)一步恢復；血液流速快于非運動(dòng)組；運動(dòng)狀態(tài)下β腎上腺素能受體活性偏高，有助于側枝循環(huán)的擴張，而β受體阻滯劑可抑制這一效應。當然由于人體研究的局限，運動(dòng)與側枝循環(huán)形成之間的確切關(guān)系及臨床價(jià)值仍需更深入的研究。勵建安：21世紀國際心臟康復研究的新趨向。中國康復醫學(xué)雜志，2002;17(1):10-13

　　康復治療方案

　　（一）I期康復

　　1、治療目標

　　低水平運動(dòng)試驗陰性，可以按正常節奏連續行走100～200m或上下1～2層樓而無(wú)癥狀和體征。運動(dòng)能力達到2~3METs，能夠適應家庭生活，使患者理解冠心病的危險因素及注意事項，在心理上適應疾病的發(fā)作和處理生活中的相關(guān)問(wèn)題。

　　2、治療方案

　　以循序漸進(jìn)地增加活動(dòng)量為原則，生命體征一旦穩定，無(wú)合并癥時(shí)即可開(kāi)始。康復治療的基本原則是根據患者的自我感覺(jué)，盡量進(jìn)行可以耐受的日常活動(dòng)。康復治療采用團隊合作模式，即由心臟科醫師、康復科醫師、康復治療師（物理治療、作業(yè)治療、心理治療等）、護士、營(yíng)養師等共同工作。此期康復一般在心臟科進(jìn)行，因此醫學(xué)生應該掌握。

　　（1）床上活動(dòng)

　　活動(dòng)一般從床上的肢體活動(dòng)開(kāi)始，包括呼吸訓練。肢體活動(dòng)一般從遠端肢體的小關(guān)節活動(dòng)開(kāi)始，從不抗地心引力的活動(dòng)開(kāi)始，強調活動(dòng)時(shí)呼吸自然、平穩。沒(méi)有任何憋氣和用力的現象。然后可以逐步開(kāi)始抗阻活動(dòng)。抗阻活動(dòng)可以采用捏氣球、皮球，或拉皮筋等，一般不需要專(zhuān)用器械。徒手體操十分有效。吃飯、洗臉、刷牙、穿衣等日常生活活動(dòng)可以早期進(jìn)行。

　　（2）呼吸訓練

　　呼吸訓練主要指腹式呼吸。腹式呼吸的要點(diǎn)是在吸氣時(shí)腹部浮起，讓膈肌盡量下降；呼氣時(shí)腹部收縮，把肺的氣體盡量排出。呼氣與吸氣之間要均勻連貫，可以比較緩慢，但是不可憋氣。

　　（3）坐位訓練

　　坐位是重要的康復起始點(diǎn)，應該從第一天就開(kāi)始。開(kāi)始坐時(shí)可以有依托，例如把枕頭或被子放在背后，或將床頭抬高。有依托坐的能量消耗與臥位相同，但是上身直立體位使回心血量減少，同時(shí)射血阻力降低，心臟負荷實(shí)際上低于臥位。在有依托坐適應之后，患者可以逐步過(guò)渡到無(wú)依托獨立坐。

　　（4）步行訓練

　　步行訓練從床邊站立開(kāi)始，先克服體位性低血壓。在站立無(wú)問(wèn)題之后，開(kāi)始床邊步行（1.5-2.0METs），以便在疲勞或不適時(shí)及時(shí)能夠上床休息。此階段開(kāi)始時(shí)最好進(jìn)行若干次心電監護活動(dòng)。此階段患者的活動(dòng)范圍明顯增大，因此監護需要加強。要特別注意避免上肢高于心臟水平的活動(dòng)，例如患者自己手舉鹽水瓶上廁所。此類(lèi)活動(dòng)的心臟負荷增加很大，常是誘發(fā)意外的原因。

　　（5）大便

　　患者大便務(wù)必保持通暢。臥位大便時(shí)由于臀部位置提高，回心血量增加，使心臟負荷增加，同時(shí)由于排便時(shí)必須克服體位所造成的重力，所以需要額外的用力（4METs）。因此臥位大便對患者不利。而在床邊放置簡(jiǎn)易的坐便器，讓患者坐位大便，其心臟負荷和能量消耗均小于臥床大便（3.6METs），也比較容易排便。因此應該盡早讓患者坐位大便,但是禁忌蹲位大便或在大便時(shí)過(guò)分用力。如果出現便秘，應該使用通便劑。患者有腹瀉時(shí)也需要注意嚴密觀(guān)察，因為過(guò)分的腸道活動(dòng)可以誘發(fā)迷走反射，導致心律失常或心電不穩。

　　（6）上樓

　　上下樓的活動(dòng)是保證患者出院后在家庭活動(dòng)安全的重要環(huán)節。下樓的運動(dòng)負荷不大，而上樓的運動(dòng)負荷主要取決于上樓的速度。必須保持非常緩慢的上樓速度。一般每上一級臺階可以稍事休息，以保證沒(méi)有任何癥狀。

　　（7）心理康復與常識宣教

　　患者在急性發(fā)病后，往往有顯著(zhù)的焦慮和恐懼感。護士和康復治療師必須安排對于患者的醫學(xué)常識教育，使其理解冠心病的發(fā)病特點(diǎn)，注意事項和預防再次發(fā)作的方法。特別強調戒煙、低脂低鹽飲食、規律的生活、個(gè)性修養等。

　　（8）康復方案調整與監護

　　如果患者在訓練過(guò)程中沒(méi)有不良反應，運動(dòng)或活動(dòng)時(shí)心率增加<10次/min，次日訓練可以進(jìn)入下一階段。運動(dòng)中心率增加在20次/min左右，則需要繼續同一級別的運動(dòng)。心率增加超過(guò)20次/min，或出現任何不良反應，則應該退回到前一階段運動(dòng)，甚至暫時(shí)停止運動(dòng)訓練。為了保證活動(dòng)的安全性，可以在醫學(xué)或心電監護下開(kāi)始所有的新活動(dòng)。在無(wú)任何異常的情況下，重復性的活動(dòng)不一定要連續監護。

　　（9）出院前評估及治療策略

　　當患者順利達到訓練目標后，可以進(jìn)行癥狀限制性或亞極量心電運動(dòng)試驗，或在心電監護下進(jìn)行步行。如果確認患者可連續步行200米無(wú)癥狀和無(wú)心電圖異常，可以安排出院。患者出現合并癥或運動(dòng)試驗異常者則需要進(jìn)一步檢查，并適當延長(cháng)住院時(shí)間。

　　（10）發(fā)展趨勢由于患者住院時(shí)間日益縮短，國際上主張3~5d出院，所以I期康復趨向于具有合并癥及較復雜的患者。早期出院患者的康復治療完全不一定遵循固定的模式。