呼吸道咯血的護理

　　四川大學(xué)華西醫院康復醫學(xué)中心脊髓損傷康復綜合病房蔣彥星

　　一、概述：氣管、支氣管和肺組織出血由口腔咳出稱(chēng)為咯血。咯血是肺結核、支氣管擴張、肺癌的常見(jiàn)并發(fā)癥。當患者一次咯血200毫升以上或者24小時(shí)咯血量達500毫升以上時(shí)，稱(chēng)為大咯血。大咯血是呼吸內科常見(jiàn)的急癥之一，若搶救不及時(shí)，護理措施不當，易導致窒息或失血性休克死亡，窒息患者可在3～6min內死亡，是患者致死的主要原因之一。因此，防止大咯血和窒息是治療和急救的關(guān)鍵。

　　二、窒息的臨床表現

　　（一）早期窒息征象：在咯血過(guò)程中咯血突然減少或終止，同時(shí)自覺(jué)嚴重胸悶，煩躁不安，精神恐慌，喉頭水泡音，隨即呼吸困難，口唇及指端紫紺，冷汗淋漓，脈快而細，神志尚清。

　　（二）晚期窒息表現：全身皮膚發(fā)紺，四肢冰冷，躁動(dòng)或抽搐，大汗淋漓，神志不清，大小便失禁，肌張力減弱。

　　三、護理要點(diǎn)（一）一般護理

　　1、休息與體位：保持病室安靜，避免刺激，保持床單位清潔。小量咯血者靜臥休息；大量咯血者絕對臥床休息，避免搬動(dòng)；大咯血患者停止咯血后一周內仍需臥床休息。體位非常重要，常采用頭低足高患側臥位，以減少患側胸部活動(dòng)防止血液流向健側，保持呼吸通暢，利于健側通氣。可托起患者下頜拍擊背部使血盡量排出。

　　2、飲食（1）少量咯血者進(jìn)食少量溫涼流質(zhì)飲食或者少渣飲食；大咯血者禁食。咯血停止后可給予少量溫涼流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，飲食不能過(guò)熱以免誘發(fā)加重咯血，少食多餐。

　　（2）鼓勵患者多飲水，多食水果蔬菜，禁忌濃茶咖啡及刺激性食物。（3）咯血患者大便時(shí)不可用力過(guò)大，以免誘發(fā)咯血，便秘時(shí)給予緩瀉劑。（4）病員因咯血產(chǎn)生口臭，影響食欲，因此保持口腔清潔，每日可用漱口液漱口3—4次，防止口腔及呼吸道感染。

　　（二）病情觀(guān)察

　　1、誘因觀(guān)察：大咯血患者可能有誘因，如情緒激動(dòng)、烈日暴曬、異味氣體致咳嗽、繁重勞累、結核病灶較大合并感染。

　　2、先兆觀(guān)察：多數病人咯血前有先兆，如咽喉部發(fā)癢異物感梗塞感，劇烈咳嗽、胸悶，胸內發(fā)熱，呼吸困難；其次有情緒異常，煩躁、緊張、恐懼、惡心、嘔吐、口干、口渴、呃逆、口中怪味等。其中以胸部不適感和咽喉不適感為先兆表現者居多。先兆咯血時(shí)間先后不一，口感咸或者甜者多在3至5分鐘內咯血，胸悶、胸內發(fā)熱者多在30分鐘內發(fā)生咯血，多數患者一小時(shí)內出現。因此，患者入院后要了解有無(wú)咯血先兆，一旦有先兆應立即囑咐患者絕對臥床頭偏向一側，并通知醫生給予止血藥物，使得到早期治療。

　　3、窒息先兆觀(guān)察：當大咯血患者出現胸悶氣促，咯血不暢，咯出的是血塊或者是壞死組織時(shí)可能是窒息先兆。如果患者咯血突然停止，明顯缺氧，面色青紫，煩躁不安，呼吸困難，神志不清，牙關(guān)緊閉，大汗淋漓時(shí)則為窒息應該及時(shí)搶救。

　　4、大咯血的觀(guān)察：嚴密觀(guān)察生命體征及咯血先兆，記錄出入量，做好失血量的記錄，及時(shí)做好補液的準備。對于有高熱的患者，胸部和頭部可置冰袋，有利于降溫止血，但時(shí)間不宜過(guò)長(cháng)；對于休克患者注意保暖。咯血患者經(jīng)搶救治療后有反復的特點(diǎn)，應嚴密觀(guān)察，定時(shí)測量生命體征，不能放松。

　　（三）心理護理

　　1、對于文化程度較高的患者易急躁，但容易受宣教，配合搶救治療；對于文化程度較低的患者較固執，初次入院患者對先兆不敏感，一旦咯血時(shí)會(huì )很恐慌；對于反復咯血者善于發(fā)現先兆，一旦咯血比較鎮靜；年老體弱者比較悲觀(guān)，因此應因人而異做心理指導。

　　2、做好安慰工作是患者鎮靜下來(lái)，使其積極配合搶救治療，必要時(shí)給予煩躁不安的患者安定10mg肌肉注射，使之安靜下來(lái)。

　　3、咯血后注意幫助患者清理污物，擦凈嘴角，清理鼻腔，減少不良刺激；協(xié)助患者漱口，消除口腔異味；夜間不能入睡時(shí)酌情使用鎮靜劑，必要時(shí)守在床旁，滿(mǎn)足患者合理要求。

　　（四）保持呼吸道暢通（最主要）

　　1、痰多粘稠者可協(xié)助患者翻身拍背，必要時(shí)通過(guò)霧化吸入以利于痰液排出。粘稠無(wú)力咳出者可通過(guò)鼻腔吸痰。重癥患者可在吸痰前后適當提高大氧氣濃度，以防低氧血癥。

　　2、大咯血時(shí)讓患者頭偏向一側，鼓勵患者輕輕咳出積血，不要咽下血液，輕拍患者背部，避免血流阻塞呼吸道而窒息。鼓勵患者維持正常呼吸頻率，如患者想屏氣呼吸，應進(jìn)行耐心說(shuō)明，屏氣會(huì )使喉頭痙攣，致咯血不暢，有窒息危險。應準備壓舌板，開(kāi)口器，吸引器及急救藥品，以便發(fā)生窒息時(shí)搶救。

　　3、咯血時(shí)禁止使用抑制咳嗽和呼吸的藥物，防止窒息。

　　四、用藥（禁用嗎啡，因其可抑制呼吸中樞和咳嗽中樞）

　　（一）止血藥：止血敏、止血芳敏、安絡(luò )血(口服2.5-5mg，每6小時(shí)一次)，對羥基芐胺0.1-0.2g加入%5葡萄糖溶液或者生理鹽水稀釋后靜脈輸入，最大劑量為0.6g每天。6-氨基乙酸4-6g加入5%葡萄糖或生理鹽水100ml中于15-30分鐘內靜脈滴完維持量為每小時(shí)1g，持續2-24小時(shí)或者更久。

　　（二）鎮靜藥物：地西泮。

　　（三）垂體后葉素：是一種血管收縮劑，使小動(dòng)脈收縮，肺動(dòng)脈收縮，從而減少肺循環(huán)血量，促進(jìn)血小板凝集形成血栓而止血。可直接興奮平滑肌。（副作用：引起冠脈、周?chē)軓娏沂湛s子宮及腸道平滑肌收縮，故冠心病、高血壓及孕婦忌用。注意：靜脈滴注時(shí)速不宜過(guò)快，若出現面色蒼白、出汗、心悸、腹痛、便意、血壓升高等立即減慢速度或停藥！）一般以垂體后葉素5-10單位加入20ml氯化鈉稀釋液中，靜脈緩慢推注（10分鐘以上），或者5-10單位加入5%葡萄糖溶液500ml緩慢靜脈輸入，必要時(shí)6-8小時(shí)重復一次。

　　（四）大咯血時(shí)：常規止血藥物+垂體后葉素。遇高齡患者或者高血壓、冠心病患者時(shí)應該用或者慎用其它止血藥物。

　　五、窒息的搶救配合

　　（一）出現窒息時(shí)，發(fā)現者立即處理病員，不能離開(kāi)現場(chǎng)。可叫家屬幫忙通知一人準備搶救物品（搶救車(chē)、電動(dòng)吸引器，心電監護、止血藥等），同時(shí)通知醫生或者（和）ICU(電話(huà)86298103、86298108)。

　　（二）病員出現窒息時(shí)，應立即改變病員體位。取頭低腳高45度俯臥位，臉偏向一側，清除呼吸道積血，可輕拍患者背部。若不能緩解則立即抱起病員，下身倒置，頭部伸出床欄外，抬起病員頭部背向屈曲，挖出口中血塊。對于有義齒的病員應注意先取掉義齒，清醒的患者囑咐其張口，將手指伸入口腔內將堵塞鼻咽部的血塊取出；神志不清的用開(kāi)口器將患者開(kāi)口，脫出舌頭，將吸痰管用負壓吸出口腔及鼻腔等處的血塊，深部血塊堵塞時(shí)用吸引器或則纖支鏡清除深部氣管淤血，做好氣管插管或者氣管切開(kāi)的準備，以解除呼吸道阻塞。

　　（三）迅速建立靜脈通道，以上肢靜脈為主，盡量建立兩條靜脈通道，一條供輸止血藥物，另一條可供補充血容和輸入搶救藥物。休克者可快速補充血容量，以全血為好，緊急時(shí)可用右旋糖酐；若在建立靜脈通道有困難，可先肌肉注射止血藥，同時(shí)通知ICU進(jìn)行靜脈置管。呼吸衰竭時(shí)加用呼吸機。

　　（四）氣道梗阻解除后，給予大流量吸氧4—6升每分鐘，并安置床旁心電監護。

　　（五）咯血過(guò)程中嚴密觀(guān)察病情的變化，生命體征及心率，因窒息造成長(cháng)時(shí)間的缺血容易出現腦水腫，心力衰竭只有通過(guò)觀(guān)察才能做到早發(fā)現早處理。

　　（六）窒息結束后應嚴密觀(guān)察病情的變化，生命體征、咯血的量、顏色、性質(zhì)，并做好記錄。