氣管切開(kāi)病人的護理

　　四川大學(xué)華西醫院康復醫學(xué)中心脊髓損傷康復綜合病房蔣紅英

　　氣管切開(kāi)術(shù)（tracheotomy）是一種急救手術(shù)，主要通過(guò)切開(kāi)頸段氣管前壁并插入氣管套管，使患者經(jīng)套管呼吸。最初僅用于解除喉阻塞引起的呼吸困難，隨著(zhù)對呼吸道病理生理功能的研究，其應用范圍已有擴大。

　　一．氣管切開(kāi)的部位：患者取仰臥位，肩后墊一枕頭，使頭向后仰，充分暴露頸部皮膚，使氣管位于正中位置。局部麻醉下在環(huán)狀軟骨與胸骨上切跡間作縱行4~6cm切口,切開(kāi)皮膚、皮下組織,分離頸前舌骨下肌群及氣管前筋膜,于氣管3~4軟骨環(huán)前前壁縱行切開(kāi),置入氣管套管,將球囊充氣并固定。

　　二．氣管切開(kāi)的適應癥：

　　1.喉阻塞：由喉部炎癥、腫瘤、外傷、異物等引起的嚴重喉阻塞，呼吸困難較明顯，而病因又不能很快解除時(shí)，應及時(shí)行氣管切開(kāi)術(shù)。喉鄰近組織的病變，使咽腔、喉腔變窄發(fā)生呼吸困難者，根據具體情況亦可考慮氣管切開(kāi)術(shù)。

　　2.下呼吸道分泌物潴留：由各種原因引起的下呼吸道分泌物潴留，為了吸痰，保持氣道通暢，可考慮氣管切開(kāi)，如重度顱腦損傷，呼吸道燒傷嚴重胸部外傷，顱腦腫瘤，昏迷，神經(jīng)系病變等；

　　3.預防性氣管切開(kāi)：對于某些口腔、鼻咽、頜面、咽、喉部大手術(shù)，為了進(jìn)行全麻，防止血液流入下呼吸道，保持術(shù)后呼吸道通暢，可施行氣管切開(kāi)；

　　4.取氣管異物：氣管異物經(jīng)內診鏡下鉗取未成功，估計再取有窒息危險，或無(wú)施行氣管鏡檢查設備和技術(shù)者，可經(jīng)氣管切開(kāi)途徑取出異物；

　　5.頸部外傷伴有咽喉或氣管、頸段食管損傷者，對于損傷后立即出現呼吸困難者，應及時(shí)施行氣管切開(kāi)；無(wú)明顯呼吸困難者，應嚴密觀(guān)察，仔細檢查，作好氣管切開(kāi)手術(shù)的一切準備。一旦需要即行氣管切開(kāi)。

　　三．氣管切開(kāi)的并發(fā)癥：皮下氣腫、縱膈氣腫、傷口出血、拔管困難、氣管食管漏、肺部感染。

　　1．皮下氣腫最為常見(jiàn)，一般在24小時(shí)內停止發(fā)展，可在1周左右自行吸收。

　　2．縱膈氣腫和氣胸分離氣管前筋膜過(guò)多，氣體沿氣管前筋膜向下發(fā)展進(jìn)入縱膈致縱膈氣腫。而損傷胸膜頂，則可能致氣胸。患者因極度呼吸困難，且劇烈咳嗽者，可致肺泡破裂而形成縱膈氣腫和氣胸。

　　3．出血原發(fā)性出血多見(jiàn)于術(shù)中止血不徹底或血管結扎頭脫落。繼發(fā)性出血多見(jiàn)于氣管套管與周?chē)苣Σ疗屏阉隆３鲅幚響紫缺３趾粑劳〞常俜e極止血。

　　4．氣管食管瘺表現為進(jìn)食時(shí)嗆咳，從氣管套管中咳出食物，食道造影可見(jiàn)造影劑從食道流入氣道，如瘺口不大，經(jīng)鼻飼可自行愈合。瘺口較大，需行手術(shù)修補。

　　5．拔管困難多因環(huán)狀軟骨受損，氣管腔內肉芽形成或原發(fā)疾病為徹底治愈等引起。可行纖維喉鏡或氣管鏡檢查，或喉部X片及CT掃描等，查明原因后予以相應治療。

　　四．氣管切開(kāi)病人的護理：

　　1.傷口護理：氣管切開(kāi)后,每天更換紗布墊至少2次,保持切開(kāi)部位敷料清潔、干燥,若分泌物、血液污染嚴重應隨時(shí)更換。嚴格無(wú)菌操作,仔細觀(guān)察有無(wú)感染及皮下氣腫的發(fā)生。同時(shí)觀(guān)察分泌物的顏色、性質(zhì)及量。氣管套管口予雙層濕紗布覆蓋。

　　2.呼吸道護理：

　　1）.防止脫管：保持氣切套管居中位置，固定套管的系帶打手術(shù)結或死結，松緊度以能容入1～2手指為宜，并注意預防氣管套管的氣囊破裂或滑脫，應定時(shí)監測氣囊壓力，以免壓力過(guò)大壓迫造成氣管黏膜缺血壞死。患者翻身或坐起活動(dòng)時(shí)，應先將呼吸機管道調整到足夠活動(dòng)的長(cháng)度并固定好導管以防移位。氣管套管的系帶應打死結。

　　2）保持呼吸道通暢：

　　a.協(xié)助翻身、拍背、鼓勵患者咳嗽咳痰：叩背應自下而上、從邊緣到中央,手呈勺狀以增加共振力量,從而使痰液松動(dòng),同時(shí)囑患者用力咳嗽將痰液咳出。脊髓損傷尤其是頸髓損傷的患者，呼吸肌麻痹或者癱瘓，可協(xié)助患者增加腹部的壓力，促進(jìn)痰液的排出。

　　b.保持氣道濕化：①生理鹽水10ml+沐舒坦15mg霧化吸入Bid；②間歇濕化:用生理鹽水100ml+沐舒坦15mg稀釋液在吸痰前5min用注射器往氣管內注入2~5ml。滴藥時(shí),要注意滴藥時(shí)應取下注射器針頭，讓藥液沿著(zhù)氣管套管壁緩慢滴入，以免引起嗆咳；③鼓勵病員多飲水（氣管切開(kāi)要丟失800~1000ml水分/天），補足全身水分后才能保證氣道的濕化。④氣管切開(kāi)口應用雙層濕紗布覆蓋；

　　c.適時(shí)有效吸痰:聽(tīng)診聞及痰鳴音、氣道壓力升高報警、患者咳嗽或有呼吸窘迫癥、氧分壓和SpO2突然下降時(shí)，應及時(shí)予以吸痰。根據患者的痰鳴音、血氧飽和度、面色、咳嗽、氣道壓力、肺部啰音等情況綜合判斷，痰多者增加吸痰次數，痰少或無(wú)痰者盡量少吸痰。(SCI患者呼吸功能障礙，至少1~2小時(shí)吸痰一次)；如為金屬套管，須4-6小時(shí)清洗并消毒內套管，內套管取出不超過(guò)半小時(shí)。

　　d.吸痰注意事項:吸痰前后給予純氧吸入2～3min，選擇外徑不超過(guò)氣管導管內徑1/2的一次性硅膠吸痰管，使空氣在吸痰時(shí)仍可進(jìn)入肺內，減輕吸痰導致的低氧血癥和組織缺氧，負壓不可過(guò)大,成人為150~200mmHg(1mmHg=0.133kPa),以免損傷氣道黏膜，并防止負壓過(guò)大引起的肺不張;遵循先吸氣道、后吸口鼻的原則，將吸痰管反折無(wú)負壓下插入氣管內7~10cm,或者感到有阻力時(shí)退1-2cm，松開(kāi)反折部分邊吸痰邊吸引邊退出，每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15s，小孩不超過(guò)10s，兩次吸痰間隔時(shí)間不少于2min。吸痰前后給予高流量氧氣吸入。（吸氧的并發(fā)癥：缺氧、窒息、支氣管痙攣、心律失常、氣道損傷、顱內壓增高、誘發(fā)哮喘等）

　　3.預防感染：①氣管切開(kāi)后,每天更換紗布墊至少2次,保持切開(kāi)部位敷料清潔、干燥,若分泌物、血液污染嚴重應隨時(shí)更換。嚴格無(wú)菌操作,仔細觀(guān)察有無(wú)感染及皮下氣腫的發(fā)生。氣管套管口外敷兩層濕紗布,起濕化、過(guò)濾空氣的作用。②將患者安置在安靜、清潔、空氣新鮮、離護士站較近的病室內,病室溫度為20~22度、濕度為60-90%。有條件的可用加溫、加濕器。入住前病室先用紫外線(xiàn)行空氣消毒,入住后每天用空氣消毒機消毒30min。每天開(kāi)窗通風(fēng)2次,每次15~20min。③注意加強口腔護理,每天行口腔護理2次,或用益口漱口液或生理鹽水漱口,并隨時(shí)清除分泌物。④氣管內套管的消毒是預防局部感染和肺部并發(fā)癥的關(guān)鍵。每隔4h消毒1次,常用煮沸法消毒,如遇痰痂阻塞可隨時(shí)消毒處理,以保持內套管通暢。內套管每次取出時(shí)間不超過(guò)30min,以免痰痂將外套管阻塞。

　　4.氣囊護理氣管外套管與組織間的氣囊,應每隔4~6h放氣1次,每次5~10min,注氣5ml左右。放氣前應先吸凈氣囊上方、氣管及咽喉腔的分泌物和血液,以免誤吸入肺或造成窒息。

　　5．心理護理

　　（1）告知患者氣管切開(kāi)后不能說(shuō)話(huà)的原因，持續時(shí)間及愈后，減輕患者的焦慮程度，積極配合治療。

　　（2）主動(dòng)關(guān)心患者，給予足夠的交流時(shí)間，耐心體會(huì )患者所要表達的內容。

　　（3）評估患者的讀寫(xiě)能力，能讀寫(xiě)的患者通過(guò)寫(xiě)字板、紙和筆進(jìn)行溝通，不能讀寫(xiě)的患者通過(guò)圖片、簡(jiǎn)單的手勢進(jìn)行溝通。

　　（4）鼓勵患者充分使用術(shù)前約定的手語(yǔ)，或通過(guò)肢體語(yǔ)言表達自己的需要。