1.急性腫脹期（損傷/手術(shù)后2周）

　　這個(gè)階段最重要的是控制腫脹、減輕炎癥反應。

　　小插曲：記得3年前在一次骨科康復學(xué)習班上，一位教授在授課時(shí)說(shuō)，“腫脹是引起關(guān)節僵硬的罪魁禍首”。這句話(huà)深深的印在我腦海里，也是我參加那次學(xué)習班的最大收獲。當時(shí)她推薦有條件的購買(mǎi)cryocuff-冷敷加壓袖套（含各個(gè)關(guān)節和肢體的袖套）。我回到上海，第一件事就購買(mǎi)了這套設備。

　　損傷和/或手術(shù)后急性期出血會(huì )造成組織明顯的腫脹。而腫脹會(huì )造成瘢痕形成、粘連。所以我們要重視急性期的冷敷、加壓包扎。平時(shí)我們的做法是患者術(shù)后2天內我們給予cryocuff處理。對于消除腫脹，當然還包括最基本的抬高患肢。其它有效的措施，大家可以給出你們的做法或者意見(jiàn)。

　　另外疼痛的處理也很重要。它可以讓患者最大程度的參與治療程序。藥物、TENS?

　　根據內固定的穩定程度，只要手術(shù)醫師許可，應該盡早開(kāi)始ROM治療，強調規律的訓練和AROM練習。

　　2.炎癥期（損傷/術(shù)后2-6周）

　　這個(gè)階段的主要特征是出現大量增生的同時(shí)又無(wú)序排列的瘢痕組織。這種增生比較活躍同時(shí)瘢痕組織也具有很好的延展性，我們要好好利用這個(gè)階段瘢痕的延展性，用我們的治療措施進(jìn)行干預以獲得可能的最大關(guān)節活動(dòng)度。

　　如果允許進(jìn)行全關(guān)節活動(dòng)度的被動(dòng)運動(dòng)，治療的重點(diǎn)是“自我被動(dòng)牽伸”，配合使用重量牽引、動(dòng)態(tài)/靜態(tài)進(jìn)展支具。這個(gè)階段支具的使用是最有效的獲得ROM的手段。

　　非常遺憾的是，能夠用上專(zhuān)業(yè)的動(dòng)態(tài)或靜態(tài)進(jìn)展牽伸的支具的患者太少了。其原因除了進(jìn)口支具的昂貴，國產(chǎn)支具的匱乏之外，還有骨科醫師和康復工作者這方面的理念和知識的缺乏。這也是我個(gè)人覺(jué)得為什么我們的肱骨遠端術(shù)后患者最后的結果與美國OTA報道（75%的優(yōu)良率，優(yōu)良率的標準是15°-140°）的有那么大的差距。我們的差距最大的方面就是在支具這一塊。缺少了支具，我們每天屈指可數的治療時(shí)間換得的效果無(wú)法維持。因為對于ROM訓練，最通俗的一句話(huà)就是"用時(shí)間換取空間"

　　對于肘關(guān)節ROM的訓練，基本上大家公認的一個(gè)事實(shí)是，屈曲比較容易恢復，一般在術(shù)后2-3月，而伸的恢復比較慢，通常需要4-6月甚至更長(cháng)時(shí)間。跟國外學(xué)者的建議一致，我們常常建議患者睡前訓練伸，然后夜間佩戴伸肘支具。次日上午進(jìn)行屈曲活動(dòng)度練習。當腫脹開(kāi)始消褪，我們在ROM練習前或者佩戴支具前可以進(jìn)行濕熱療法，我們用的最多的是hotpack，沒(méi)有這個(gè)條件的使用蠟療也行。

　　即使平片發(fā)現HO，我比較同意國外學(xué)者的意見(jiàn)，繼續進(jìn)行ROM練習。

　　我們的康復目標也就是肘關(guān)節功能ROM，100°（30°，130°），這個(gè)ROM可以讓患者完成90%以上的日常動(dòng)作。

　　不可忽略力量訓練。這也是現在大家都強調的主動(dòng)康復。力量訓練不僅可以讓肌肉恢復力量也可以最大限度的改善ROM。另外要鼓勵患者多在A(yíng)DL中使用患肢。

　　背景資料：眾所皆知，關(guān)節攣縮和肌無(wú)力是骨科康復研究的兩大基本問(wèn)題。剛接觸這個(gè)領(lǐng)域，我就檢索過(guò)國際上在關(guān)節攣縮方面的新進(jìn)展，發(fā)現了在支具方面上世紀90年代一位美國醫師提出了靜態(tài)進(jìn)展性牽伸SPS（staticprogressivestretch）概念，并成功的研制了sps支具。也就是文中所提及的staticprogressivesplinting。很遺憾國內的支具行業(yè)同樣與國外有著(zhù)非常大的差距。我曾經(jīng)嘗試從香港購買(mǎi)，但器械商的進(jìn)價(jià)一個(gè)肘關(guān)節sps支具價(jià)格就在人民幣8000元左右，顯然不適合中國國情。好在我后來(lái)借用biodex等速測力計實(shí)現了sps的理論，并已成功的用于門(mén)診大量關(guān)節攣縮患者。當然沒(méi)有sps支具那么便捷，患者可自行在家使用，每天使用3次以上。關(guān)于dynamic/staticprogressivesplinting的理論，我已做成ppt上傳供大家參考。里面涉及的軟組織粘彈性理論-“蠕變”和“應力松弛”，是非常重要的骨科康復的生物力學(xué)基礎知識。

　　3.FibroticPhase(Sixto12WeeksfollowingInjury/Surgery)

　　3.纖維化期（損傷/術(shù)后6-12周）

　　這個(gè)階段，瘢痕組織完全形成并受運動(dòng)和應力的影響進(jìn)行纖維重組，因此這個(gè)階段也是康復治療的有效期。我常告訴我的患者術(shù)后3月是你的“蜜月期”。

　　這個(gè)階段支具的應用可以適度增加強度，因為骨折已經(jīng)愈合啦。依然強調長(cháng)時(shí)間規律的佩戴支具以獲得對軟組織的最大量的牽伸。

　　同樣不可忽視抗阻力量訓練對增加ROM的作用。

　　眾所周知，隨著(zhù)病程的延長(cháng)，增加ROM會(huì )越來(lái)越難。所以我們要珍惜術(shù)后3月這段“蜜月期”，鼓勵患者主動(dòng)參與、配合治療。積極開(kāi)展圍手術(shù)期康復。如果患者錯過(guò)蜜月期的治療造成了關(guān)節攣縮再來(lái)訴求康復治療，那將是一件非常遺憾的事情。誰(shuí)之過(guò)？

　　4.晚期（損傷/術(shù)后3-6月）

　　無(wú)論是神經(jīng)康復還是骨科康復，都有個(gè)時(shí)間窗的概念。前面已經(jīng)提及骨折術(shù)后3個(gè)月為康復的“蜜月期”，而進(jìn)入第四期，康復的療效大打折扣，但依然有效，onlymildormodestgains。

　　對于術(shù)后6月甚至更久來(lái)門(mén)診訴求康復治療的患者，這類(lèi)患者一般沒(méi)有接受過(guò)早期康復治療，所以他們的關(guān)節僵硬會(huì )比較嚴重，加之這個(gè)時(shí)期本來(lái)康復效果就不大。我們通常會(huì )告知患者，保守治療效果不理想，要付出很多的時(shí)間、精力、財力，而收獲甚微，建議患者先行手術(shù)松解，術(shù)后再結合我們的康復治療，那樣會(huì )事半功倍。

　　在膝關(guān)節攣縮方面，晚期患者行手術(shù)松解結合康復治療，我們取得了不少成功的經(jīng)驗。而對于肘關(guān)節，手術(shù)醫師根據以往經(jīng)驗都會(huì )覺(jué)得最終效果不盡人意。這方面我們仍在積累中。查閱了一些文獻，最近幾年報道切除攣縮的肘關(guān)節關(guān)節囊可獲得不錯的效果，這些報道增加了醫師對肘關(guān)節僵硬行切開(kāi)松解術(shù)的熱情。

　　這個(gè)階段只要ROM還可以增加，就繼續使用支具。當ROM達到康復目標或ROM進(jìn)入平臺期，則中止使用支具。支具的中止使用需要慢慢減少佩戴時(shí)間，不能一下子完全停用。（好比我們停用激素）

　　力量訓練建議最少需要堅持半年。讓患者堅持這么長(cháng)的時(shí)間來(lái)醫院接受康復治療是不現實(shí)的，一方面我們可以制定家庭康復程序（HEP）,另一方面開(kāi)展社區康復也是有力的保障，患者可以就近得到康復治療。現在，上海的各個(gè)社區衛生服務(wù)中心的康復功能正在不斷的健全中。