孕期精神藥物治療是否安全尚無(wú)法確定，因為不可能在人體進(jìn)行前瞻性的對照實(shí)驗研究。因此，對于孕期精神藥物治療的選擇都是基于一些有局限性的資料，這些局限性主要體現在：1）無(wú)法控制是疾病本身的作用還是藥物的作用；2）個(gè)案報道資料的偏差；3）人體試驗資料的缺乏。

此外，由于懷孕會(huì )增加精神疾病患病和復發(fā)的風(fēng)險，因此，患者及其家屬如何看待藥物治療的利弊至關(guān)重要，有時(shí)甚至是左右治療者做出決策的關(guān)鍵因素。

1、孕婦治療方案的討論

對于一個(gè)罹患精神疾病的孕婦，在決定藥物治療方案前，需要與患者及其監護人進(jìn)行全面的討論。如有可能，提供個(gè)體化的書(shū)面材料來(lái)解釋各種風(fēng)險是最好的。應一起探討藥物治療的絕對及相對風(fēng)險。應使用自然概率來(lái)表述風(fēng)險，而不是百分比，如每10人中有1人而不是10%。一般來(lái)講，討論需要涉及以下內容：

孕婦處理疾病未治期或閾下癥狀（subthresholdsymptoms）的能力。

未經(jīng)治療的精神障礙對胎兒或嬰兒的潛在影響。

突然中止藥物治療所帶來(lái)的風(fēng)險。

既往疾病發(fā)作時(shí)的嚴重性，對藥物治療的反應情況及個(gè)人對治療的喜好。

對于未患精神障礙的孕婦，其胎兒患先天畸形的風(fēng)險如何。

孕期及產(chǎn)后藥物治療可能的危害，包括藥物過(guò)量所造成的危害及一些不確定的風(fēng)險。

對于正在服藥且已懷孕的婦女，停止使用藥物并不能解除胎兒畸形的風(fēng)險。

2、孕期處方精神藥物的基本原則

1）對所有育齡期女性精神障礙患者

①要經(jīng)常與其討論懷孕的可能性，因許多懷孕是計劃之外的。②應告知盡量避免使用孕婦禁用藥，尤其是丙戊酸鹽和卡馬西平。如果處方中有這些藥物，即使患者不打算懷孕，也應該告知這些藥物具有致畸性。

2）對新近診斷精神疾病的孕婦

①除非利明顯大于弊，否則妊娠前三個(gè)月主要器官形成期應避免使用所有藥物。②必須使用藥物治療時(shí)，應使用藥物的最低有效劑量。

3）對正在服用精神藥物且打算懷孕者

①如果患者目前情況良好且復發(fā)的可能性很小，則可以考慮停藥。

②對重性精神病且復發(fā)風(fēng)險高的患者，停藥是不明智的選擇。可以考慮換用對胎兒影響小的藥物，但應告知換藥可能增加復發(fā)的風(fēng)險。

4）對正在服用抗精神病藥且已懷孕者

①對患重性精神疾病且復發(fā)率高的患者，突然停藥并不明智。與繼續有效的藥物治療相比，復發(fā)對母親及孩子的危害將更嚴重。

②建議維持目前有效的藥物治療，不要輕易換藥或為減少胎兒的藥物暴露量而盡量減藥。

5）對吸煙患者

建議尼古丁替代療法。

6）對所有孕婦

①確保父母雙方都參與所有的決定。

②使用最低有效劑量、對孕婦及胎兒危害最小的藥物。

③藥物種類(lèi)盡量少。

④根據妊娠進(jìn)程調整藥物劑量。妊娠后期后三個(gè)月，體內的血液總量增加將近30%，這時(shí)往往需要增加藥物劑量。要注意的是，妊娠期間肝酶的活性變化很大，妊娠后期CYP2D6的活性提高將近50%，而CYP1A2的活性降低70%以上。

⑤考慮轉診接受?chē)a(chǎn)醫學(xué)服務(wù)。

⑥保證必要的胎兒監測，要意識到藥物對胎兒出生時(shí)可能產(chǎn)生的問(wèn)題。

⑦告訴產(chǎn)科醫生患者的精神藥物使用情況及可能的并發(fā)癥。

⑧產(chǎn)后監測嬰兒的撤藥癥狀。

⑨對患者所有的診療決策過(guò)程進(jìn)行記錄。

孕婦抗精神病藥物治療建議總結

對于有精神病史、目前仍在服用抗精神病藥的女性，應盡早討論計劃懷孕的事。

應注意，藥物引起的高泌乳素血癥可導致不孕。此時(shí)應考慮換用其它藥物。

對于有精神病史的女性，特別是反復發(fā)作者，在懷孕期間最好維持抗精神病藥物治療，這樣可以避免疾病復發(fā)時(shí)需要加大藥量或聯(lián)合用藥的可能，從而減少胎兒對藥物暴露。

氯丙嗪（可引起便秘及鎮靜）、三氟拉嗪、氟哌啶醇、奧氮平和氯氮平（此兩種SGA均可能引起妊娠期糖尿病）的用藥經(jīng)驗較多。如患者服用的是其它藥物，應以最新的用藥指南為依據，輕易改變治療方案也許既不必要也不明智。

NICE建議孕婦不要使用長(cháng)效制劑和抗膽堿能藥物。

少數專(zhuān)家建議分娩前5～10天停服抗精神病藥，然而，這可能使母親及嬰兒出現撤藥癥狀。混合喂養的方式（母乳/牛奶）可以減少嬰兒的撤藥癥狀。若患者服用第二代抗精神病藥物，則并不一定要停藥。

妊娠期抗抑郁藥治療建議總結

對于正在服用抗抑郁藥和復發(fā)風(fēng)險很高的患者，妊娠前后最好維持藥物治療。

對于妊娠期間中、重度抑郁患者，應使用抗抑郁藥治療。

阿米替林、米帕明及氟西汀的用藥經(jīng)驗較多。其中，阿米替林和米帕明均可導致便秘和鎮靜，也可能導致撤藥綜合癥；氟西汀可增加早產(chǎn)和低體重兒的風(fēng)險。如果孕婦已在服用其它抗抑郁劑，應該查找最新的用藥建議。由于其它藥物的用藥經(jīng)驗正逐漸增多，因此，改變治療方案也許是不必要且不明智的。相比其它SSＲIs類(lèi)，帕羅西汀可能安全性較差。

新生兒撤藥癥狀的緩解可以選擇先維持母乳喂養，然后轉向混合喂養。

妊娠后期服用SSＲIs類(lèi)藥物可能增加新生兒患持續性肺動(dòng)脈高壓的風(fēng)險。

妊娠期雙相情感障礙治療建議總結

對于長(cháng)期穩定未復發(fā)者，懷孕前或者至少在妊娠前三個(gè)月，應考慮換用較安全的抗精神病藥或完全停藥。

突然停藥，產(chǎn)前及產(chǎn)后復發(fā)的風(fēng)險很大，因此不應突然停藥。

對病情嚴重或已知停藥會(huì )迅速復發(fā)者，在討論過(guò)風(fēng)險后應建議維持藥物治療。

沒(méi)有哪種情緒穩定劑是絕對安全的。服用鋰鹽者，在妊娠的第6周和第18周應行二維超聲檢查，以排除胎兒Ebstein’s綜合征。服用丙戊酸鹽和卡馬西平者，應預防性服用葉酸以減少胎兒神經(jīng)管畸形的風(fēng)險，同時(shí)應進(jìn)行產(chǎn)前檢查。

若已經(jīng)服用卡馬西平，那么產(chǎn)后母親及新生兒都應預防性使用維生素K。

孕婦應避免服用丙戊酸鹽致畸性最強，同時(shí)也應避免聯(lián)合使用情緒穩定劑。

拉莫三嗪可能導致腭裂。

NICE建議用具有情緒穩定作用的抗精神病藥替代情緒穩定劑。

妊娠期突發(fā)急性躁狂，可選用抗精神病藥治療如果無(wú)效，考慮ECT治療。

妊娠期發(fā)生雙相障礙抑郁相，中度抑郁發(fā)作者可用認知行為治療CBT，重度發(fā)作者可選用SSＲIs類(lèi)。

妊娠期鎮靜劑的使用

妊娠期常見(jiàn)焦慮障礙及失眠，處理的最好辦法是CBT及睡眠衛生保健。對于上述處理無(wú)效者，可能需要鎮靜、抗焦慮藥治療。

苯二氮卓類(lèi)：妊娠期間服用有可能導致低體重兒及早產(chǎn)，妊娠晚期服用則通常與新生兒綜合癥有關(guān)（軟嬰綜合征）。此外有報道妊娠早期暴露于苯二氮卓類(lèi)藥物可增加唇腭裂的風(fēng)險及導致幽門(mén)梗阻及消化道閉鎖，但這些結果尚需進(jìn)一步證實(shí)。

其他藥物異丙嗪常用于妊娠劇吐者，并且似乎不會(huì )導致畸形，但研究資料有限。NICE建議使用低劑量氯丙嗪或阿米替林作為替代藥物。