最近連續接觸了幾個(gè)病例，對精神疾病治療的復雜性有了一些領(lǐng)悟。

這幾個(gè)病例，有的很快治好；也有的波動(dòng)反復，或遲遲不見(jiàn)效。我反復思考，覺(jué)得可以用“治療窗”這個(gè)概念來(lái)解釋。

（一）

從現有醫學(xué)實(shí)踐看，精神疾病藥物的有效性是顯而易見(jiàn)的。這好比拉一下燈繩，“咔嗒”一聲，燈就亮了——吃藥就相當于拉下開(kāi)關(guān)，只要藥物到位，患者的癥狀自然就能緩解。

當然，這需要一系列前提條件。比如，燈要亮，必須有電，且線(xiàn)路是通暢的；同理，對患者來(lái)說(shuō)，藥要起效，首先藥物要對癥，其次患者要按醫囑吃藥。

但現實(shí)總比理論復雜得多。據我觀(guān)察，單一的精神疾病并不難治。比如說(shuō)，單相抑郁癥，即使到了重度，也可按圖索驥，用上一兩種抗抑郁藥（多在ssris系列中選擇），大約6到8周內癥狀就能緩解；即使運氣實(shí)在糟糕，換上一兩次藥總能見(jiàn)效。然后維持治療幾個(gè)月，或可臨床治愈，進(jìn)入減藥階段。

比較難治的是雙相。雙相之所以難治，首先在于確診困難。

雙相在發(fā)作之前，大多表現為單相抑郁，患者很少有躁狂或輕躁狂發(fā)作的體驗。很多患者往往在多年后追溯病史時(shí)，才會(huì )隱隱約約想起自己或曾有過(guò)輕躁狂的跡象。也有約五分之一的雙相患者，以躁狂起病，這又會(huì )被誤診為精神分裂癥。正因為如此，大多數雙相患者都被誤診過(guò)。來(lái)自歐美國家的統計資料表明，雙相患者平均要經(jīng)過(guò)8年才能確診。69%的雙相患者曾被誤診為單相抑郁、焦慮癥、精神分裂癥、人格障礙和物質(zhì)依賴(lài)等。

其次，雙相即使被確診，治療起來(lái)也比單相復雜得多。主要原因在于雙相患者總在抑郁和躁狂的兩極間游走或震蕩，假如再合并抑郁、焦慮、強迫，或者人格障礙、成癮行為，種種癥狀相互牽制，治療時(shí)就會(huì )投鼠忌器，顧此失彼，很難下手。

患者自身情況，也是不能不考慮的制約因素。比如，有的患者肝功不好，或者血糖高，某些藥就不能使用；有的患者體質(zhì)較弱，對藥物副作用耐受性差，其選擇余地就會(huì )變小。

（二）

由此，我提出“治療窗”的概念。

我認為，一種復雜的精神疾病，如果合并多種癥狀，加之患者本人個(gè)體情況復雜，其治療的時(shí)間和空間就會(huì )被限定。

這個(gè)治療時(shí)空，或可比喻為一個(gè)窗口。單一病癥的治療窗口較大，隨便怎么治都能見(jiàn)效；而病癥每復雜一分，治療窗口就縮小一分；復雜到一定程度，有限的窗口就會(huì )被橫七豎八的木條遮蔽，且時(shí)刻在發(fā)生變化。一個(gè)精神科醫生的高下之分，就在于他能否把握這個(gè)稍縱即逝的時(shí)機，把藥物投進(jìn)窗口。

首先，他要能準確識別各種癥狀的本來(lái)面目（它們經(jīng)常是隱晦的或含混的）；其次，他必須宏觀(guān)把握、通盤(pán)考慮、綜合處理各種癥狀，要點(diǎn)不可缺，次序不能亂。否則，就會(huì )顧此失彼，“按下葫蘆起來(lái)瓢”，對沖治療效果。

《史記·淮陰侯列傳》云：“時(shí)乎時(shí)，不再來(lái)。”所謂時(shí)機，就是指那種一旦失去，就再也不會(huì )回來(lái)的那種東西。對于治療精神疾病，時(shí)機就是如此重要。

比如，患者本身包括其心理狀態(tài)等內環(huán)境，就是一個(gè)變量。如果他身體狀況佳，活力十足，他對于藥物副反應的耐受性就較好；反之則差。這個(gè)時(shí)候，對治療窗的判斷，就是看患者體內的血藥濃度范圍。只要合并用藥不超過(guò)治療窗的上限，就可以抓住時(shí)機，大膽用藥。

（三）

最后我以自己為案例說(shuō)明這個(gè)問(wèn)題：

兩年前，我患雙相，未能被醫生識別。耽誤半年后，病情惡化，陷入深度抑郁，幾成木僵狀態(tài)。

后來(lái)求醫姜濤大夫，他根據我治療半年無(wú)效這個(gè)信息，猜測我有可能是雙相；又根據我當時(shí)的低動(dòng)力狀態(tài)，判斷我是去甲腎上腺素不足。

于是，他先使用對去甲腎上腺素有強刺激作用的瑞波西汀，意在把我從深度抑郁中提上來(lái)，同時(shí)試探一下會(huì )不會(huì )轉躁，是不是雙相；而為了防止可能發(fā)生的轉躁，又并用碳酸鋰，以防不測。后者是一種老牌的情緒穩定劑，是治療雙相的傳統藥物，同時(shí)有增效作用。

我推測，當時(shí)他的考慮應該是：如果我是雙相，碳酸鋰則為瑞波西汀保駕護航；如果不是雙相，碳酸鋰則可作為增效劑，協(xié)助瑞波西汀發(fā)揮作用。

一周后，我的狀況沒(méi)有絲毫改善。姜濤判斷我抑郁太深，又加上ssris系列的抗抑郁藥舍曲林協(xié)同作戰。10天后，藥物突然起效，半年的陰霾一掃而空。姜濤見(jiàn)我好轉如此之快，判斷我已有轉躁苗頭，確信是雙相，立刻大規模調整用藥，停掉起了重大貢獻的瑞波西汀，減半舍曲林；同時(shí)加上奧氮平壓躁狂。

再過(guò)一周，又加上一種偏于抗抑郁的新型情緒穩定劑拉莫三嗪，以防止壓躁太狠而轉郁。從此治療方案穩定下來(lái)，并逐漸進(jìn)入減藥周期。

整個(gè)過(guò)程，對治療窗口的把握，主次分明，先后有序；起承轉合，如行云流水。

是不是，任何技術(shù)修煉到一定程度，就會(huì )是美？