神經(jīng)內分泌腫瘤（NET）是一類(lèi)罕見(jiàn)的癌癥，最常見(jiàn)的來(lái)源是呼吸道和消化道，蘋(píng)果公司前CEO史蒂夫·喬布斯（SteveJobs）即死于該病。基于腫瘤是否具有激素分泌功能及有無(wú)激素引起的臨床癥狀，NET被分為非功能性和功能性?xún)纱箢?lèi)。

類(lèi)癌綜合征（CS）是過(guò)量產(chǎn)生的5-HT和其他血管活性物質(zhì)（如組胺、速激肽和前列腺素）進(jìn)入體循環(huán)后產(chǎn)生的一系列癥狀，主要與位于遠端小腸和近端結腸的腫瘤相關(guān)。其典型癥狀包括：面部頸部和上部胸部的間歇性潮紅，并伴有輕微的灼燒感，可自行消退；分泌性腹瀉，從短時(shí)間到30多天不等，通常為水樣便而非血性便。

NET患者共病抑郁癥的比例很高，常需使用抗抑郁藥，如選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）等。然而，NET可分泌包括5-HT在內的一系列血管活性物質(zhì)，這些物質(zhì)常與類(lèi)癌綜合征相似的一系列癥狀（如潮紅和腹瀉）有關(guān)。因此一些學(xué)者認為，NET患者不能使用抗抑郁藥物。

為進(jìn)一步明確NET患者使用抗抑郁藥的安全性，Isenberg-GrzedaE等人于2018年在《歐洲腫瘤外科雜志》（EuropeanJournalofSurgicalOncology）發(fā)表了一項綜述，納入了2008年1月至2015年4月間于紀念斯隆-凱特琳癌癥中心（MemorialSloan-KetteringCancerCenter）處方抗抑郁藥的高分化NET患者，主要評價(jià)指標為使用抗抑郁藥的時(shí)間及終止抗抑郁治療的患者比例。

主要結果：

該研究納入的92例患者中，有16例（17.4%）患者合并類(lèi)癌綜合征（10例回腸腫瘤，1例十二指腸腫瘤，1例空腸腫瘤，4例未知原發(fā)灶），76例（82.6%）患者不合并（41例肺腫瘤，9例胰腺腫瘤，8例回腸腫瘤，5例十二指腸腫瘤，5例闌尾腫瘤，2例未知原發(fā)灶，1例空腸腫瘤，5例其他）。

合并類(lèi)癌綜合征的患者使用抗抑郁藥的中位時(shí)間為11.6個(gè)月，未合并類(lèi)癌綜合征的患者使用抗抑郁藥的中位時(shí)間為14.3個(gè)月。

停用了抗抑郁藥的患者共有31例（33.7%），但是其中大多數（58%）沒(méi)有特定原因。

處方抗抑郁藥后，并沒(méi)有患者發(fā)展為類(lèi)癌綜合征，也沒(méi)有患者發(fā)生類(lèi)癌危象。

研究者指出，隨著(zhù)NET發(fā)病率和患病率的不斷增加，抗抑郁藥的使用必將在NET的管理中發(fā)揮越來(lái)越重要的作用，而目前相關(guān)指南對NET患者使用抗抑郁藥的安全性方面尚存很大不足。本研究結果不支持既往研究顯示出的「SSRI類(lèi)藥物禁止在NET患者中使用」這一推薦，提示無(wú)論是否合并類(lèi)癌綜合征，某些抗抑郁藥在NET患者中使用都是安全的。

NET是一種發(fā)病率很低的疾病，且常伴有抑郁發(fā)作。但NET可伴發(fā)類(lèi)癌綜合征（CS），導致是否能夠在NET患者（尤其是伴發(fā)CS）中處方抗抑郁藥一直存在爭議，這涉及到使用抗抑郁藥的安全性問(wèn)題。該研究應用病例對照研究方法，將伴和不伴有CS的兩組患者進(jìn)行了對比，將處方抗抑郁藥作為暴露因素，與既往幾項發(fā)表的病例報告不同，該研究結果顯示處方抗抑郁藥對伴有抑郁的NET患者是安全的，即不增加發(fā)生CS的風(fēng)險。

作為一種回顧性研究，該病例-對照研究的優(yōu)點(diǎn)就是能夠對NET伴發(fā)CS這種少見(jiàn)病、潛伏期長(cháng)的疾病的危險因素（如服用抗抑郁藥）進(jìn)行探索，可以依據現有病歷記錄進(jìn)行分析進(jìn)而得出結論。因此，針對這一主題，這是一項很有創(chuàng )意的研究，科學(xué)地回答了NET患者服用抗抑郁藥是否安全這一爭議問(wèn)題。針對這一領(lǐng)域，這是一項很實(shí)用的研究，因為該領(lǐng)域的相關(guān)研究很少，多數為病例報告。但NET患者伴發(fā)的抑郁問(wèn)題確實(shí)影響了患者的生存質(zhì)量和接受后期治療的依從性，因此，臨床醫生迫切需要知道對該類(lèi)患者人群處方抗抑郁藥是否安全。

當然，任何研究設計都不是完美無(wú)缺的。該項研究存在一些限制性因素，如病例組樣本量偏小，且針對病例組患者，腫瘤科醫生會(huì )盡可能不用或者少用抗抑郁藥以減少消化道不良反應，這種內在的臨床處理過(guò)程會(huì )縮小暴露因素對結果的影響。當然，還存在選擇性偏移、回憶偏移等因素，這會(huì )在一定程度上影響統計結果。

總體上說(shuō)，該項研究對抗抑郁藥在NET伴有CS患者中的使用上無(wú)疑是釋放了積極的信號，這一點(diǎn)是非常實(shí)用的。

我個(gè)人曾在綜合醫院會(huì )診過(guò)2例類(lèi)似病例，具體病情無(wú)法回憶，但記得兩例均有不同程度的CS引起的功能性癥狀，主要是消化道癥狀。為了避免加重消化道癥狀，2例患者均接受了150mg/日的安非他酮治療，之后抑郁癥狀也獲得了改善，同時(shí)沒(méi)有因為不良反應而停藥或者減量。

除需要處理抑郁發(fā)作外，還需要考慮到患者本身伴發(fā)的CS癥狀，這里面有非功能性癥狀和功能性癥狀，涉及胃腸道反應居多。除此之外，鑒于該類(lèi)患者常合并復雜的軀體狀況及用藥情況，還需要考慮回避某些臨床狀況和藥物相互作用以免加重軀體病情，如低鈉血癥、骨髓抑制造成的血象異常、出血風(fēng)險等。針對使用阿片類(lèi)藥物及麻醉劑的患者，應避免使用單胺氧化酶抑制劑（MAOIs），此類(lèi)藥物發(fā)生相互作用的風(fēng)險較高。針對白細胞低的患者，應避免使用米氮平和米安色林，上述藥物存在誘發(fā)粒細胞缺乏的風(fēng)險。針對血小板低的患者，應避免使用SSRIs，此類(lèi)藥物可升高出血風(fēng)險。針對虛弱的老年患者，尤其是女性，應避免使用SSRIs，此類(lèi)藥物存在誘發(fā)低鈉血癥的風(fēng)險。針對使用芬太尼、曲馬多、昂丹司瓊的患者，應避免使用SSRIs或SNRIs，此類(lèi)聯(lián)用可誘發(fā)5-HT綜合征。針對存在化療所致惡心的患者，應避免使用SSRIs，此類(lèi)藥物本身即可誘發(fā)惡心。

NET患者伴抑郁的發(fā)病率和患病率較高，目前關(guān)于抗抑郁藥物在NET患者中使用安全性的研究較少，抗抑郁藥物種類(lèi)，劑量等因素在NET患者中的安全性研究甚少。ElieIsenberg-Grzeda等通過(guò)對服用抗抑郁藥物的高度分化NET患者的研究進(jìn)行回顧性分析，主要評價(jià)抗抑郁藥物持續服用時(shí)間和停用抗抑郁藥物的頻率，探討NET患者使用抗抑郁藥物的安全性，發(fā)現了NET患者無(wú)論是否合并類(lèi)癌綜合征，抗抑郁藥物在治療NET患者中是安全的，這與既往研究顯示的「SSRI類(lèi)藥物禁止在NET患者中使用」不一致。

隨著(zhù)NET的發(fā)病率和患病率逐漸增加，NET是伴抑郁的發(fā)病率也逐漸增加，抗抑郁藥物的使用在NET患者中越來(lái)越重要，本研究具有很好的臨床應用前景。但本研究樣本量較小，說(shuō)服力較弱，希望后續能加大樣本量，開(kāi)展多位點(diǎn)臨床研究，進(jìn)一步明確抗抑郁藥物在NET患者中的安全性。

就我個(gè)人的診治經(jīng)歷而言，任何疾病伴隨抑郁是否應用抗抑郁藥物，首先需要考慮安全性，這也是我支持類(lèi)似研究的原因。其次，在確定應用抗抑郁藥物安全性的基礎上，需要權衡利弊，權衡抗抑郁藥物所帶來(lái)的治療作用與其所帶來(lái)的不良反應，在考慮前兩者的前提下，以提高患者生活質(zhì)量為目的。

對于抑郁癥合并NET的患者，治療時(shí)應考慮：（1）明確診斷，NET容易誤診，且抑郁癥常常伴有內分泌的改變，需明確診斷；（2）如果同時(shí)存在，在治療NET的基礎上加用抗抑郁藥物，期間密切監測不良反應；（3）根據NET患者抑郁的嚴重程度，權衡利弊，如果抑郁程度較輕，優(yōu)先選擇心理治療；（4）根據患者的年齡及基礎狀況，選擇抗抑郁藥物及其使用劑量，優(yōu)先考慮安全性。