任何治療手段都存在一定風(fēng)險。例如，抗抑郁藥治療不僅可能惡化雙相障礙患者的病情，用于抑郁癥伴混合特征者時(shí)同樣需要小心。

本文為針對RogerS.McIntyre教授有關(guān)抑郁癥伴混合特征治療講座的整理，原文發(fā)表于JClinPsychiatry，醫脈通對主要內容編譯如下：

首先，相比于「純」抑郁患者，抑郁癥伴混合特征的患者往往更難治。McIntyre教授及其同事針對超過(guò)13萬(wàn)名抑郁癥（MDD）患者進(jìn)行了回顧性分析，發(fā)現其中伴混合特征者需聯(lián)用不同種類(lèi)藥物的比例更高，需要更多的心理治療，門(mén)急診及住院風(fēng)險也更高。此外，這些患者的臨床表現往往更復雜，復發(fā)及遷延為慢性的比例更高，對抗抑郁藥治療的應答較差。上述結果提示，或許有必要針對這些抑郁癥患者采取專(zhuān)門(mén)的診療手段。

治療流程

遺憾的是，盡管治療難度更高，但針對抑郁癥伴混合特征的研究證據較少。2015年，佛羅里達Medicaid項目發(fā)布了抑郁癥藥物治療實(shí)踐指南（下簡(jiǎn)稱(chēng)「佛羅里達指南」），其中包含了針對伴混合特征者的藥物治療流程，并于今年進(jìn)行了更新，如圖1。

此外，以著(zhù)名精神藥理學(xué)家Stahl教授為首的專(zhuān)家工作組也發(fā)布了混合性抑郁的識別及管理指南（下簡(jiǎn)稱(chēng)「工作組指南」），具體流程如圖2。兩者在某些細節上存在顯著(zhù)的差異，下文將加以討論。

解讀

McIntyre教授強調，若面前的患者滿(mǎn)足抑郁癥伴混合特征的診斷標準，在開(kāi)藥前務(wù)必全面回顧病史，以排除雙相障礙的可能。患者也應接受必要的精神科及軀體評估，以排除其他可能導致混合特征的原因：從物質(zhì)使用障礙到肥胖，很多臨床狀況均可導致類(lèi)似于混合特征的表現，如易激惹、沖動(dòng)、心境紊亂等。

針對抑郁癥伴混合特征患者，佛羅里達指南的治療建議與無(wú)混合特征的抑郁癥患者類(lèi)似。盡管指南也承認，接受抗抑郁藥治療時(shí)，這些患者可能出現躁狂或輕躁狂癥狀加重的風(fēng)險，但現有證據并不足以禁止抗抑郁藥在此類(lèi)患者中的應用。因此，抗抑郁藥單藥治療仍被作為一線(xiàn)治療方案。

專(zhuān)家工作組指南則持完全不同的態(tài)度，反對抗抑郁藥單藥治療抑郁癥伴混合特征患者。該指南中，抗抑郁藥須與心境穩定劑或非典型抗精神病藥聯(lián)用，此時(shí)可作為此類(lèi)患者的二線(xiàn)治療，如奧（氮平）氟（西汀）合劑。可以看到，有關(guān)雙相障礙患者使用抗抑郁藥的爭論已擴展至抑郁癥伴混合特征人群中。

事實(shí)上，抗抑郁藥用于此類(lèi)患者的證據確實(shí)不多，導致公說(shuō)公有理，婆說(shuō)婆有理。然而，現有證據的確提示抗抑郁藥在患者心境轉相中的潛在角色。在DSM-5引入伴混合特征這一概念之前，Koukopoulos等對抑郁患者的興奮性癥狀，如精神運動(dòng)性激越、過(guò)度健談、思維奔逸、易激惹、心境不穩等進(jìn)行了評估；結果發(fā)現，此類(lèi)混合性抑郁患者中，大部分（56%）的興奮性癥狀實(shí)際上出現于藥物治療之后，尤其是抗抑郁藥。Sani等開(kāi)展的研究采用了同樣的混合性抑郁定義，結果與之類(lèi)似。

一線(xiàn)治療方面，除抗抑郁藥之外，佛羅里達指南還推薦了非典型抗精神病藥及心境穩定劑。然而，工作組指南僅將非典型抗精神病藥作為一線(xiàn)治療，而將心境穩定劑作為二線(xiàn)治療。鋰鹽治療抑郁伴混合特征的證據有限，但該藥有助于改善患者的攻擊行為及自殺傾向，而拉莫三嗪或雙丙戊酸鹽也可為患者帶來(lái)獲益。

哪些非典型抗精神病藥可以一用？一些證據顯示，喹硫平、奧氮平及阿塞那平可有效治療伴混合特征的心境事件發(fā)作，但只有齊拉西酮及魯拉西酮針對類(lèi)似于DSM-5中抑郁癥伴混合特征定義的患者開(kāi)展過(guò)研究。

結論

抑郁癥伴混合特征在臨床中并不鮮見(jiàn)，此類(lèi)患者的病情可能更為復雜嚴重，對治療應答較差。基于現有證據，很多此類(lèi)患者對傳統抗抑郁藥治療的應答并不理想，進(jìn)而需要采用新的治療思路。其中，非典型抗精神病藥及心境穩定劑在這些患者的治療中扮演著(zhù)重要的角色。