長(cháng)期而言，非典型抗精神病藥可通過(guò)一系列進(jìn)程升高罹患糖尿病的風(fēng)險。然而，此類(lèi)藥物也可在短期內導致低血糖，其臨床表現與鎮靜副作用類(lèi)似，須加以警惕。
目前，第二代抗精神病藥（SGAs）已成為精神病性障礙的主要治療手段。然而，SGAs的代謝副作用也不容忽視。例如，此類(lèi)藥物可顯著(zhù)升高2型糖尿病風(fēng)險——在藥物作用下，一些患者首先出現食欲增加、體重上升、肥胖，以及空腹血甘油三酯水平的升高，隨后進(jìn)展為胰島素抵抗及高胰島素血癥，胰島β細胞衰竭，進(jìn)入糖尿病前期，最終發(fā)展為糖尿病及各種心血管事件，大幅縮短患者的預期壽命。這一過(guò)程又稱(chēng)抗精神病藥的「代謝高速公路」[1]。
然而，SGAs也可誘發(fā)低血糖。由于其臨床表現類(lèi)似于鎮靜副作用，加之很多醫生存在「抗精神病藥升血糖」的思維定勢，導致這一副作用在臨床中常常被忽視。對于精神障礙患者而言，低血糖輕則無(wú)癥狀，或導致腎上腺素能過(guò)度刺激的癥狀，如易激惹及焦慮，重則誘發(fā)驚厥、永久性神經(jīng)損傷甚至死亡。反復低血糖發(fā)作可升高認知損害及癡呆的風(fēng)險。
日前，來(lái)自日本的一組研究者介紹了一例喹硫平導致高胰島素血癥及低血糖的個(gè)案[2]：
病例
A女士，62歲，既往體健，無(wú)重大精神及軀體障礙史，包括糖尿病。精神障礙家族史陽(yáng)性，一妹罹患抑郁癥。
患者因抑郁心境、失眠、食欲下降及動(dòng)機缺乏等癥狀，于一所大學(xué)醫院的精神科門(mén)診就診。上述癥狀出現于一年前（61歲），患者很快發(fā)展至無(wú)法做家務(wù)。醫生首先考慮到癡呆的可能性，但神經(jīng)影像學(xué)及神經(jīng)認知學(xué)檢查均未見(jiàn)顯著(zhù)異常。基于DSM-5，診斷抑郁癥，使用度洛西汀治療，但出現消化道副作用，加之原本存在的食欲下降，患者很快極度消瘦至無(wú)法走路，被收入院。
入院時(shí)，患者空腹血糖85mg/dL（4.7mmol/L），體重指數（BMI）11.8。換用米氮平15mg/d治療，但患者仍拒絕進(jìn)食，不久即發(fā)生譫妄，考慮與營(yíng)養不良有關(guān)。放置胃管，聯(lián)用喹硫平25mg/d治療，患者的食欲缺乏仍重，體重指數進(jìn)一步下降。用藥第9天時(shí)，患者的BMI僅為10.9，,而實(shí)驗室檢查提示，患者存在無(wú)癥狀性空腹低血糖，且胰島素分泌存在異常，表現為口服糖耐量試驗（OGTT）2小時(shí)的高胰島素血癥，如表1。
表1患者聯(lián)用喹硫平及利培酮時(shí)的血糖及胰島素水平，胰島素相關(guān)指標前后差異很大（FujitaT,etal.2018）
醫療團隊懷疑上述現象與喹硫平有關(guān)，遂停用喹硫平，換用利培酮0.5mg/d，高胰島素血癥及低血糖逐漸改善。一個(gè)月后，患者開(kāi)始進(jìn)食，拔除胃管，各方面狀況好轉。
又一個(gè)月后，患者開(kāi)始出現輕躁狂癥狀，如健談、心境高漲、夸大觀(guān)念等，滿(mǎn)足DSM-5雙相障礙診斷標準。診斷遂由抑郁癥修改為雙相障礙，停用米氮平，聯(lián)用鋰鹽400mg/d治療有效，上述癥狀在4個(gè)月內逐漸消失。停用喹硫平后，高胰島素血癥及低血糖未再出現。
討論
綜合考慮，喹硫平很可能是誘發(fā)患者高胰島素血癥及低血糖的原因。一般而言，米氮平及喹硫平均有助于改善食欲及增加體重，但有研究顯示，高胰島素血癥可導致神經(jīng)性厭食（AN）及抑郁患者更快、更容易出現飽脹感，還可降低AN患者的胃饑餓素（ghrelin）水平。上述現象可以解釋?zhuān)颊邽楹卧诼?lián)用上述兩種「胖藥」時(shí)仍持續存在嚴重的食欲下降。
穩態(tài)模型評估-胰島素抵抗指數（HOMA-IR）提示，本例患者無(wú)顯著(zhù)的胰島素抵抗。早期胰島素分泌功能（以HOMA-β表示）的下降可能與患者嚴重的營(yíng)養不良有關(guān)；換用利培酮后，患者狀況逐漸改善，HOMA-β較前升高。
既往已有多項有關(guān)SGAs導致低血糖的報道，幾乎涉及市面上所有常用的第二代抗精神病藥。例如，Suzuki等報道，3名未罹患糖尿病的精神分裂癥患者在使用喹硫平、利培酮及奧氮平后出現低血糖；Mondal等報道，一名伴有精神病性癥狀的帕金森病患者在口服阿立哌唑后出現低血糖，停用后改善，重新使用后再次出現。Omi等報道，一名精神分裂癥患者在使用帕利哌酮期間出現高胰島素血癥及低血糖；Nagamine報道了三例患者，在第一代抗精神病藥基礎上聯(lián)用奧氮平后出現胰島素過(guò)度分泌及低血糖。Rowe報道了一例新生兒低血糖病例，患兒的母親罹患雙相障礙，妊娠期內使用奧氮平治療。
若患者已罹患糖尿病，或許更應警惕抗精神病藥相關(guān)低血糖風(fēng)險。一項納入了68,314名65歲以上糖尿病患者的巢式病例對照研究[3]顯示，調整混雜因素后，當前使用抗精神病藥可顯著(zhù)升高患者因低血糖入院的風(fēng)險（aOR2.26,p≤0.001），尤其是治療的最初30天及使用較高劑量時(shí)。
盡管也有研究者指出，SGAs誘發(fā)低血糖的證據尚不充分，但事實(shí)上，相關(guān)報道的數量正在不斷增加。針對這一現象的機制，目前有若干種解釋?zhuān)?/p>
體外研究顯示，SGAs可增強胰島β細胞的分泌，而不同SGAs的強度似乎存在差異。
SGAs可拮抗膽堿能受體，導致機體在血糖恢復正常后仍持續分泌胰島素，造成低血糖。
一些研究顯示，SGAs可通過(guò)誘導胰島素分泌顯著(zhù)降低血糖，其機制可能是阻斷α2受體。
此外，嚴重消瘦的患者，如A女士，由于血糖「存量」不足，更容易在使用抗精神病藥后出現低血糖。
結論
如上所述，低血糖的癥狀類(lèi)似于鎮靜副作用，進(jìn)而容易被忽視。盡管從長(cháng)期來(lái)看，抗精神病藥導致血糖升高的情況更為常見(jiàn)，但臨床醫師也應警惕此類(lèi)藥物導致低血糖的可能性，并在發(fā)生嚴重后果前及時(shí)干預。
1．本品用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無(wú)效的2型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病。 2．對于1型或2型糖尿病，本品與胰島素合用，可增加胰島素的降血糖作用，減少胰島素用量，防止低血糖發(fā)生； 3．本品也可與磺脲類(lèi)口服降糖藥合用，具協(xié)同作用。
健客價(jià)： ￥28本品不僅對精神病陽(yáng)性癥狀有效，對陰性癥狀也有一定效果。適用于急性與慢性精神分裂癥的各個(gè)亞型，對幻覺(jué)妄想型、青春型效果好。也可以減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀（如：抑郁、負罪感、焦慮）。對一些用傳統抗精神病藥治療無(wú)效或療效不好的病人，改用本品可能有效。本品也用于治療躁狂癥或其他精神病性障礙的興奮躁動(dòng)和幻覺(jué)妄想。因導致粒細胞減少癥，一般不宜作為首選藥。
健客價(jià)： ￥12本品不僅對精神病陽(yáng)性癥狀有效，對陰性癥狀也有一定效果。適用于急性與慢性精神分裂癥的各個(gè)亞型，對幻覺(jué)妄想型、青春型效果好。也可以減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀(如：抑郁、負罪感、焦慮)。對一些用傳統抗精神病藥治療無(wú)效或療效不好的病人，改用本品可能有效。本品也用于治療躁狂癥或其他精神病性障礙的興奮躁動(dòng)和幻覺(jué)妄想。因導致粒細胞減少癥，一般不宜作為優(yōu)選藥。
健客價(jià)： ￥11滋陰補腎，益氣潤肺，和胃生津、調節代謝機能。用于消渴癥引起的多食、多飲、多尿，四肢無(wú)力等癥，降低血糖、尿糖。
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健客價(jià)： ￥19適用于2型糖尿病患者；用于運動(dòng)，飲食、藥物控制不佳時(shí)，使用本藥能起到一定療效。
健客價(jià)： ￥61滋陰補腎，益氣潤肺，和胃生津，調節代謝機能。用于消渴癥引起的多食、多飲、多尿、四肢無(wú)力等癥，降低血糖、尿糖。
健客價(jià)： ￥10滋陰補腎，益氣潤肺，和胃生津，調節代謝機能。用于消渴癥引起的多食、多飲、多尿，四肢無(wú)力等癥，降低血糖、尿糖。
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健客價(jià)： ￥13抗糖尿病藥物,屬胰島素增敏劑,可降低II型糖尿病胰島素抗性,通過(guò)增加胰島素受體的敏感性而降低血糖。
健客價(jià)： ￥201）本品首選用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無(wú)效的2型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病。 2）對于1型或2型糖尿病，本品與胰島素合用，可增加胰島素的降血糖作用，減少胰島素用量，防止低血糖發(fā)生。 3）本品也可與磺酰脲類(lèi)口服降血糖藥合用，具協(xié)同作用。
健客價(jià)： ￥13本品適用于其他降糖藥無(wú)法達到血糖控制目標的2型糖尿病患者。詳見(jiàn)說(shuō)明書(shū)。
健客價(jià)： ￥29內分泌系統疾病 ：泌乳素依賴(lài)性月經(jīng)周期紊亂和不育癥（伴隨高或正常泌乳素血癥）、閉經(jīng)（伴有或不伴有溢乳）、月經(jīng)過(guò)少、黃體功能不足和藥物誘導的高泌乳激素癥（抗精神病藥物和高血壓治療藥物）。 非催乳素依賴(lài)性不育癥 ：多囊性卵巢綜合癥、與抗雌激素聯(lián)合運用（如 ：氯底酚胺）治療無(wú)排卵癥。 高泌乳素瘤 ：垂體泌乳激素分泌腺瘤的保守治療，在手術(shù)治療前抑制腫瘤生長(cháng)或減小腫瘤面積，使切除容易進(jìn)行；術(shù)后可用于降低
健客價(jià)： ￥128本品不僅對精神病陽(yáng)性癥狀有效，對陰性癥狀也有一定效果。適用于急性與慢性精神分裂癥的各個(gè)亞型，對幻覺(jué)妄想型、青春型效果好。也可以減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀(如：抑郁、負罪感、焦慮)。對一些用傳統抗精神病藥治療無(wú)效或療效不好的病人，改用本品可能有效。本品也用于治療躁狂癥或其他精神病性障礙的興奮躁動(dòng)和幻覺(jué)妄想。因導致粒細胞減少癥，一般不宜作為優(yōu)選藥。
健客價(jià)： ￥14.51）本品優(yōu)選用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無(wú)效的2型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病。 2）對于1型或2型糖尿病，本品與胰島素合用，可增加胰島素的降血糖作用，減少胰島素用量，防止低血糖發(fā)生。 3）本品也可與磺酰脲類(lèi)口服降血糖藥合用，具協(xié)同作用。
健客價(jià)： ￥181.本品首選用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無(wú)效的2型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病。 2.對于1型或2型糖尿病，本品與胰島素合用，可增加胰島素的降血糖作用，減少胰島素的用量，防止低血糖發(fā)生。 3.本品也可與磺酰脲類(lèi)口服降血糖藥合用，具協(xié)同作用。
健客價(jià)： ￥81.復雜部分性發(fā)作，亦稱(chēng)精神運動(dòng)性發(fā)作或顳葉癲癇，全身性強直一陣攣性發(fā)作，上述兩種混合性發(fā)作或其他部分性或全身性發(fā)作。 2.可用于緩解三叉神經(jīng)痛和舌咽神經(jīng)痛，也可用于脊髓癆的閃電樣痛，多發(fā)性硬化、周?chē)蕴悄虿⌒陨窠?jīng)痛，幻肢痛和外傷后神經(jīng)痛，有時(shí)也能緩解某些皰疹后神經(jīng)痛。 3.預防或治療雙相性躁狂-抑郁癥：對鋰或抗精神病藥或抗抑郁藥無(wú)效的或不能耐受的躁狂-抑郁癥，可單用或與鋰和其他抗抑郁藥合
健客價(jià)： ￥191.本品首選用于單純飲食及體育運動(dòng)不能有效控制的2型糖尿病，特別是肥胖的2性糖尿病。 2.對于1型或2型糖尿病，本品與胰島素合用，可增加胰島素的降血糖作用，減少胰島素用量，防止低血糖發(fā)生。 3.本品也可與磺酰脲類(lèi)口服降糖藥合用，具協(xié)同作用。
健客價(jià)： ￥6.81.復雜部分性發(fā)作，亦稱(chēng)精神運動(dòng)性發(fā)作或顳葉癲癇，全身性強直一陣攣性發(fā)作，上述兩種混合性發(fā)作或其他部分性或全身性發(fā)作。 2.可用于緩解三叉神經(jīng)痛和舌咽神經(jīng)痛，也可用于脊髓癆的閃電樣痛，多發(fā)性硬化、周?chē)蕴悄虿⌒陨窠?jīng)痛，幻肢痛和外傷后神經(jīng)痛，有時(shí)也能緩解某些皰疹后神經(jīng)痛。 3.預防或治療雙相性躁狂-抑郁癥：對鋰或抗精神病藥或抗抑郁藥無(wú)效的或不能耐受的躁狂-抑郁癥，可單用或與鋰和其他抗抑郁藥合
健客價(jià)： ￥750
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