抗抑郁藥的有效率是多少？不要告訴抑郁患者

2018-05-29 來(lái)源：醫脈通精神科標簽：掌上醫生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：首先，NNTs反映的往往是抗抑郁藥相比于安慰劑的優(yōu)勢。隨機對照研究中，受試者得到了來(lái)自研究人員的相當可觀(guān)的心理關(guān)注及支持，導致抗抑郁藥相對吃虧，效應值較小。

面對抑郁患者，永遠不要使用需治數（NNTs）之類(lèi)的統計學(xué)數據溝通治療有效的可能性：有效率過(guò)低，對患者不利；有效率過(guò)高，對自己不利。

與患者恰當地溝通是精神科醫師的核心競爭力之一。「我打算給你開(kāi)這種抗抑郁藥。研究顯示，對于你這種抑郁，X個(gè)人里邊有Y個(gè)人管用。」其中的X和Y來(lái)自薈萃分析及Cochrane綜述，看上去很科學(xué)。很多人認為，需治數（NNTs）之類(lèi)的數據相當精確明了，似乎很容易理解和溝通，患者一聽(tīng)就明白了。

然而，面對抑郁患者，使用此類(lèi)統計學(xué)數據解釋病情是否真的合適？一項發(fā)表于今年2月《世界精神病學(xué)》（影響因子26.561）的文章中，德國烏爾姆大學(xué)的TilmanSteinert建議，永遠不要在患者宣教中使用這些數據。

以下為作者的主要觀(guān)點(diǎn)：

臨床困境

如果過(guò)于「實(shí)在」地告知患者來(lái)自高質(zhì)量研究的真實(shí)數據，盡管有明確科學(xué)依據，但對于患者而言堪比災難，因為抗抑郁藥研究中的安慰劑效應愈發(fā)強大，抗抑郁藥的優(yōu)勢微乎其微，「五個(gè)病人里只能多出一個(gè)有效的」；然而，若不告訴患者真實(shí)數據，是否存在倫理學(xué)上的不妥？世界衛生組織（WHO）將「健康相關(guān)教育及信息」視為「健康的潛在決定性因素」，大部分發(fā)達國家都提供了詳盡的法律條框，要求醫生全面履行告知義務(wù)，否則可能面臨訴訟。

過(guò)去幾十年間，很多國家的患者權利得到了強化，司法系統通常會(huì )明確指出，患者必須被告知哪些信息。從倫理學(xué)的角度出發(fā)，出于患者自主權的考慮，所有醫療步驟均需要知情同意；而「有益」及「無(wú)害」的原則對醫生提出的要求是，醫生應做那些可以幫助患者的事，避免做那些可能導致負面結果而無(wú)后續獲益的事。

給予患者希望是醫生最強大的武器之一，這一點(diǎn)對于抑郁患者而言尤其重要，因為「無(wú)望」正是此類(lèi)疾病的一個(gè)核心癥狀。抗抑郁治療不僅包括特異性的藥物治療，還包括非特異性的因素，突出表現為藥物試驗中安慰劑組的高有效率。平均而言，2000年之后，安慰劑組達有效標準的受試者比例為36%，而抗抑郁藥組也不過(guò)46%。過(guò)去十年間，安慰劑效應甚至進(jìn)一步增強，部分原因在于醫生與患者的期望值提高。反過(guò)來(lái)，若受試者有更高的可能被分入安慰劑組，患者的期望值下降，安慰劑效應也會(huì )降低。簡(jiǎn)言之，患者本人的期望在很大程度上影響著(zhù)抗抑郁治療轉歸。

因此，文章開(kāi)頭那樣的溝通可能降低甚至侵蝕患者的期望，進(jìn)而降低獲得良好治療轉歸的可能，對于患者而言意味著(zhù)危害。這也構成了一個(gè)臨床困境：一方面，醫生在獲取知情同意之前有必要告知相關(guān)信息；另一方面，醫生需要為患者提供最好的醫療服務(wù)，包括給予希望。

如何處理？

對于醫生而言，破解之道在于統計學(xué)：NNTs到底是什么？這一數據能否真正反映患者獲得良好轉歸的可能性？

首先，NNTs反映的往往是抗抑郁藥相比于安慰劑的優(yōu)勢。隨機對照研究中，受試者得到了來(lái)自研究人員的相當可觀(guān)的心理關(guān)注及支持，導致抗抑郁藥相對吃虧，效應值較小。

真實(shí)有效的治療應答率數據基本上是未知的，且難以獲得；想得到此類(lèi)數據，我們需要重復進(jìn)行個(gè)人層面上的交叉試驗，以盡可能控制各種潛在變量。關(guān)于潛在變量，近期有研究顯示，即便是小鼠使用SSRIs，治療應答率也顯著(zhù)依賴(lài)于外界環(huán)境。臨床實(shí)踐中，具體患者治療有效率的關(guān)鍵預測因素在于「醫療系統」及「醫生」；某種抗抑郁藥在下次治療中是否有效，不僅僅依賴(lài)于隨機對照研究數據，也部分依賴(lài)于治療發(fā)生的環(huán)境，包括醫生的表述。

此外，抗抑郁藥研究中的NNTs是一個(gè)抽象出來(lái)的概念，主要反映的是主觀(guān)劃分的「有效」及「治愈」等轉歸。事實(shí)上，有效和治愈本身就是人造的概念，達到或未達到有效或治愈并不像死亡或完全康復這樣涇渭分明。即便某種治療對所有患者均有效，也會(huì )有一部分人達到人為設定的閾值，另一部分人沒(méi)有達到，是否達到閾值與具體療效及個(gè)人基線(xiàn)水平等均有關(guān)系。對于這種帶有維度屬性的指標，有效率或治愈率上的優(yōu)勢并不完全等同于個(gè)人層面的獲益。

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健客價(jià)：￥11

舍曲林用于治療抑郁癥的相關(guān)癥狀，包括伴隨焦慮、有或無(wú)躁狂史的抑郁癥。療效滿(mǎn)意后，繼續服用舍曲林可有效地防止抑郁癥的復發(fā)和再發(fā)。舍曲林也用于治療強迫癥，初始治療有反應后，舍曲林在治療強迫癥二年的時(shí)間內，仍保持它的有效性、安全性和耐受性。

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