原發(fā)性頭痛合并抑郁障礙的診斷治療

2017-09-25 來源：健客社區(qū) 標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯盟美容護膚

摘要：國際頭痛協會將頭痛分為三大部分14類。第一部分是原發(fā)性頭痛，包括偏頭痛、緊張型頭痛、叢集性頭痛、其他原因頭痛；第二部分是繼發(fā)性頭痛；第三部分是中樞和其他頭痛等。

　　如何鑒別原發(fā)性頭痛

　　頭痛是醫(yī)生面臨的一個非常常見的癥狀，主要是指眉弓一直到耳緣上到整個枕骨隆突以上整個部位的疼痛。很多顱內和顱外結構的病變以及功能異常均可引起頭痛，其發(fā)生機制較為復雜，其發(fā)生率也非常高，一年之內經歷過頭痛的男性和女性的比例分別為90%和95%，終身能夠幸免的只有1%。

　　國際頭痛協會將頭痛分為三大部分14類。第一部分是原發(fā)性頭痛，包括偏頭痛、緊張型頭痛、叢集性頭痛、其他原因頭痛；第二部分是繼發(fā)性頭痛；第三部分是中樞和其他頭痛等。對于醫(yī)生而言，鑒于安全性（診療醫(yī)療事故各方面），最重要的是鑒別原發(fā)性頭痛和繼發(fā)性頭痛。

　　第一步

　　問診

　　70%以上的頭痛均可通過詳細問診診斷明確，全面問診至關重要，涉及很多要點。

　?、贂r間，不同頭痛類型，持續(xù)時間往往不同，一般典型的偏頭痛，每次持續(xù)4-72h，緊張型頭痛持續(xù)時間可達15-180天左右。另外，當患者主訴頭痛多年幾無好轉時，應懷疑頭痛是否跟情緒相關。

　?、陬^痛部位，不同頭痛部位提示不同的病變，當患者提及總是前額和眼眶周圍不適時，若是年齡大的患者需到眼科檢查眼壓。

　?、厶弁葱再|，分活動性、閃電樣、刀割樣，或者鈍痛、悶痛，這也提示不同性質的病變。

　?、茴^痛程度，頭痛程度與病變嚴重程度沒有絕對平行關系，比如劇烈頭痛可以是三叉神經痛（無惡性后果），也可以是腦膜性頭痛。需要特別注意輕度頭痛，因緊張性頭痛也可能是輕度的，而很多腦腫瘤也是輕度的。

　　其他要點還包括是否有創(chuàng)傷、基礎內科疾病、藥物因素以及患者心理狀況等等，總之，頭痛全面問診非常重要。

　　第二步

　　體格檢查

　　哪些癥狀提示應行相應的體格檢查？許多患者頭痛發(fā)作時是否出現神經系統癥狀和異常體征，包括意識模糊、警覺性下降、意識障礙。還需關注患者起病是否突然、急重、瞬時，這個提示我們一定要做相關的體格檢查。

　　第三步

　　實驗室檢查

　　相應檢查包括血液檢查、腰穿檢查、腦脊液檢查、腦電圖檢查、腦部CT或者MRI檢查。其中CT和MRI是頭痛檢查首選。若高度懷疑有感染性或者免疫性疾病診斷時應做血液檢查，而做腦脊液檢查前應先行CT檢查。如果頭痛患者需要做腰穿，那么需要具備以下條件：首發(fā)或者是嚴重頭痛，懷疑蛛網膜下腔出血；伴有發(fā)熱或有感染性疾病的癥狀和體征，亞急性或進行性頭痛。換言之，非典型性慢性頭痛，動力學頭痛才可以考慮做腰穿。腦電圖檢查，美國神經科學會不作為頭痛鑒別診斷的輔助檢查，但是對于頭痛伴有意識障礙，懷疑顱內有損害和腦炎以及有非典型性癥狀可以考慮腦電圖檢查。

　　通過前面的診療流程，從全面的問診發(fā)現一些針對性癥狀，到進行相應輔助檢查并且正確分析結果，基本上可以把原發(fā)性和繼發(fā)性頭痛區(qū)別出來。

　　門診中以原發(fā)性頭痛最多，尤其是偏頭痛和緊張性頭痛，而且這些原發(fā)性頭痛往往有慢性化的特征。根據2004年亞太地區(qū)（臺灣、新加坡、日本、不包括中國大陸）進行的流行病學調查，發(fā)現亞太地區(qū)原發(fā)性頭痛一年患病率中，偏頭痛為9.1%、緊張性頭痛為16.2%，涵蓋偏頭痛和緊張性頭痛的慢性頭痛占2.9%，總之，原發(fā)性頭痛整體患病率很高。

　　原發(fā)性頭痛與抑郁焦慮

　　互為風險因素

　　偏頭痛在情緒抑郁焦慮中起很重要的作用。綜上可知，原發(fā)性頭痛往往是慢性化偏頭痛，其中最常見的是非典型的慢性偏頭痛（約占80%），而這些患者有相當大的部分合并藥物濫用，而藥物濫用常有人格和精神心理方面因素，與偶爾發(fā)作偏頭痛的患者相比，慢性偏頭痛伴人格特質的患者有明顯差別，且有更多的焦慮和抑郁共病情況。

　　一項入組2715名患者的美國研究，合并所有偏頭痛、癲癇、高血壓、糖尿病，發(fā)現共病率最高的是抑郁焦慮，其次是雙相障礙和焦慮抑郁相關的軀體疾病，包括IBS、慢性疼痛、慢性疲乏以及免疫功能異常等等，所以，無論是在發(fā)病初期還是整個疾病過程中，抑郁焦慮是主要癥狀。在2016年1月份發(fā)表的一篇綜述中，發(fā)現偏頭痛患者共病抑郁和焦慮的發(fā)生率一般在50%及以上。另一項探究偏頭痛和抑郁癥之間關系的為期兩年的隨訪研究，發(fā)現抑郁患者較無抑郁的患者發(fā)生偏頭痛的風險高3.4倍；而偏頭痛患者相比無偏頭痛患者發(fā)生抑郁的風險高5.8倍，即偏頭痛與抑郁互為風險因素。

　　抑郁的嚴重程度和偏頭痛慢性化的風險是否有關？美國偏頭痛流行病學預防研究納入兩萬多名患者，表明中度及中重度抑郁患者患偏頭痛風險為1.81-1.82，將近兩倍，證實抑郁嚴重程度越高患偏頭痛的風險越高。

　　原發(fā)性頭痛與抑郁焦慮

　　共病機制初探

　　最近研究發(fā)現在偏頭痛患者中，先兆性偏頭痛與抑郁之間的遺傳相關性比無先兆性偏頭痛更高。很多影像學研究發(fā)現偏頭痛患者有結構性的損害，因慢性疼痛主要引起前額葉背外側丘腦和顳葉的灰質神經元丟失，而這些部位共同參與疼痛的認知和情感信號的整合。

　　此外，功能性疼痛不僅僅是皮層的感覺，它由感覺、情感、認知三個因素整合。近幾年對于偏頭痛功能神經研究發(fā)現，偏頭痛患者前額葉、前扣帶回、島葉前部、海馬這些區(qū)域存在結構和功能異常，而且有神經環(huán)路上的聯系，偏頭痛患者發(fā)現島葉前部，觸及視覺聽覺皮層，還有丘腦環(huán)路功能增強，包括杏仁核、島葉片、丘腦、感覺皮層環(huán)路功能增強，也就是說這兩者之間存在明確的功能神經環(huán)路上的聯系。

　　而這些環(huán)路功能的改變被認為跟神經遞質相關，前扣帶回皮質、杏仁核、中腦腦血管周圍灰質、周腦腹內側水質以及小腦外側是疼痛下行和上行的調節(jié)通路，其中又包括下行的異化性調節(jié)（涉及到的神經遞質有谷氨酸、五羥色胺），以提高人體對疼痛的警覺性；一旦調節(jié)過度，則需通過阿片類物質、五羥色胺、去甲腎上腺抑制傳導通路實現下行抑制性的調節(jié)通路，從而避免非傷害性刺激引起的疼痛。這樣一些功能和神經遞質變化對治療有何啟示？

　　原發(fā)性頭痛與抑郁焦慮

　　共病的治療

　　其實最方便的是從神經遞質角度入手，首先改變神經遞質水平。以五羥色胺（5-HT）、去甲腎上腺素（NE）為主要作用改變大腦對疼痛的反應。

　　抑郁患者的5-HT水平下降，當抑制作用減弱以后，即使非傷害性刺激（如維持關節(jié)站立姿勢時的肌肉收縮、肌肉緊張以及肌肉收縮關節(jié)運動等等）也會引起疼痛導致慢性疼痛癥狀，治療本身可以放大下行5-HT的抑制作用，抑制非傷害性刺激疼痛上傳；其次，正常情況下NE可以抑制非傷害性刺激疼痛上傳，而焦慮抑郁患者該功能下降以后，就會誘發(fā)更多的非器質性疼痛的癥狀，一旦使用SNRI類藥物，其生理學作用又重新恢復。

　　總之，精神上的痛苦和身體上的疼痛往往是并存的，人會因痛苦而疼痛，也會因疼痛而痛苦，尤其對有慢性疼痛的患者，臨床醫(yī)生更應該全面關注其癥狀，包括各類軀體癥狀和精神癥狀。在診斷時一定要謹慎，疼痛輕度部位不能說明是原發(fā)性的還是繼發(fā)性的，即便診斷原發(fā)性疼痛，慢性伴有焦慮抑郁也需要綜合治療。