二甲雙胍的胃腸道副作用很常見(jiàn)，包括惡心、嘔吐、上腹部不適、脹氣和腹瀉等。滴定加量、與餐同服及使用緩釋劑型可降低相關(guān)風(fēng)險。

　　乳酸性酸中毒是二甲雙胍罕見(jiàn)而嚴重的副作用。應避免針對肝、腎、心臟功能受損及存在其他危險因素的患者使用二甲雙胍。

　　二甲雙胍可影響維生素B12的吸收，久而久之可導致B12水平的下降甚至缺乏。長(cháng)期使用二甲雙胍的患者需每年檢測血清B12水平，或者更簡(jiǎn)單：每年肌注一次B12。

　　二甲雙胍為一線(xiàn)降糖藥，與苯乙雙胍（降糖靈）同屬雙胍類(lèi)藥物。該藥可通過(guò)減少腸道糖吸收及肝糖合成、增加胰島素敏感性等機制發(fā)揮降糖作用，其中一些機制在近年來(lái)才逐漸為人們所知。重要的是，二甲雙胍很少引發(fā)低血糖，使之成為很多非內分泌科醫生的控糖利器。然而，藥物安全性仍是臨床永恒的話(huà)題。

　　印度國立精神衛生及神經(jīng)科學(xué)研究所ChittaranjanAndrade博士針對精神科使用二甲雙胍的安全性問(wèn)題展開(kāi)了探討，文章發(fā)表于11月的JClinPsychiatry，以下為主要內容：

　　對于使用抗精神病藥的成人甚至兒童患者而言，二甲雙胍已逐漸成為防治體重增加、2型糖尿病、代謝綜合征及其他代謝問(wèn)題的重要選擇：

　　抗精神病藥所致血脂異常：聯(lián)用二甲雙胍療效顯著(zhù)

　　抗精神病藥吃成了小胖子：不妨用用二甲雙胍

　　然而，精神科醫師仍應警惕該藥常見(jiàn)及罕見(jiàn)的副作用，并及時(shí)加以處理。

　　胃腸道副作用

　　二甲雙胍的胃腸道副作用主要包括惡心、嘔吐、腹部不適、脹氣及腹瀉，已為人們所熟知，故篇幅從簡(jiǎn)。上述副作用大約發(fā)生在四分之一的服藥患者中，甚至導致5%的患者中斷治療。

　　通過(guò)滴定加量、與餐同服及使用緩釋劑型，可降低上述副作用的風(fēng)險。

　　乳酸性酸中毒

　　相對于胃腸道副作用，精神科醫師對二甲雙胍的罕見(jiàn)副作用——乳酸性酸中毒（lacticacidosis）的了解相對較少。苯乙雙胍（雙胍類(lèi)藥物的原型）于上世紀50年代進(jìn)入市場(chǎng)，于70年代后期從大部分國家撤市，原因即在于該藥與乳酸性酸中毒的相關(guān)性：后者的死亡率高達50%。

　　與苯乙雙胍不同，二甲雙胍發(fā)生乳酸性酸中毒的風(fēng)險很低，每十萬(wàn)人年大約發(fā)生3-10例。二甲雙胍之所以擁有這一優(yōu)勢，一方面可能在于其自身風(fēng)險原本就低，另一方面在于其產(chǎn)品標簽較為保守，導致醫生在用藥時(shí)采取合理的謹慎態(tài)度，避免將該藥用于高危患者。

　　二甲雙胍升高血乳酸鹽水平的效應呈劑量依賴(lài)性，一般情況下不具有臨床意義，除非二甲雙胍的血藥濃度顯著(zhù)升高。這一現象多發(fā)生于嚴重腎疾病患者中，腎小球濾過(guò)率受損導致二甲雙胍在體內蓄積。乳酸性酸中毒的風(fēng)險則隨著(zhù)乳酸水平的病理性升高而升高，通常發(fā)生于呼吸或心臟問(wèn)題造成缺氧，導致乳酸生成過(guò)多時(shí)；或罹患嚴重肝臟疾病，導致乳酸清除率病理性下降時(shí)。

　　二甲雙胍相關(guān)乳酸性酸中毒的高危因素

　　乳酸性酸中毒的癥狀無(wú)特異性，但發(fā)展很快，包括快速而表淺的呼吸、腹部不適、腸功能紊亂、肌痛、困倦、疲勞、虛弱及全面的萎靡不振。除針對誘因的治療外，糾正酸中毒及降低二甲雙胍的血藥濃度至關(guān)重要；若懷疑二甲雙胍蓄積，常需進(jìn)行透析。

　　維生素B12

　　二甲雙胍可影響維生素B12的吸收。然而，維生素B12的水平可在數月至數年內維持在正常范圍，直到肝內的存量耗竭。已有確切證據顯示，長(cháng)期使用二甲雙胍治療與維生素B12水平較低甚至缺乏相關(guān)。

　　例如，一項嚴格的meta分析納入了6項隨機對照研究，共610名受試者，接受了為期6-208周的二甲雙胍治療。結果顯示，二甲雙胍降低維生素B12水平的效應呈劑量依賴(lài)性；另外，無(wú)論適應證是糖尿病還是多囊卵巢綜合征，療程＜3年還是≥3年，針對亞組的分析與整體樣本趨勢類(lèi)似。

　　臨床意義

　　維生素B12水平較低與一系列并發(fā)癥相關(guān)，包括高同型半胱氨酸血癥，外周性神經(jīng)病，巨幼細胞性貧血，以及包括抑郁及可逆性癡呆在內的精神障礙。

　　值得注意的是，由于糖尿病是二甲雙胍最常見(jiàn)的適應證，而糖尿病的一個(gè)重要并發(fā)癥正是外周神經(jīng)病變，因此對于存在神經(jīng)病變的糖尿病患者而言，大家往往將注意力放在糖尿病上，而二甲雙胍相關(guān)的B12缺乏則成為漏網(wǎng)之魚(yú)。這其實(shí)是一個(gè)很?chē)乐氐呐R床問(wèn)題，因為外周神經(jīng)病變先于貧血出現，且神經(jīng)病變往往不可逆。至少一項研究復制了二甲雙胍與神經(jīng)病變的相關(guān)性。

　　管理

　　長(cháng)期接受二甲雙胍治療的患者應每年評估B12水平；事實(shí)上，這個(gè)建議早在上世紀70年代就已經(jīng)有了。然而，當時(shí)B12測定尚未普及，價(jià)格昂貴，且存在假陰性可能。另外，存在亞臨床B12缺乏性疾病的患者中，有50%的人B12水平正常，而測定甲基戊二酸和同型半胱氨酸可能是更好的辦法：上述兩種物質(zhì)的水平在B12缺乏早期即可上升。

　　盡管每天口服含有B12的保健品或可降低B12缺乏的風(fēng)險，但并不能保證這個(gè)辦法是有效的，尤其是在患者罹患糖尿病時(shí)。作為替代方案，口服含鈣膳食補充品或可減輕二甲雙胍相關(guān)B12吸收受損。然而，除非確有適應證，如更年期后婦女，否則增加含鈣的補品將增加處方的復雜性，進(jìn)而升高用藥錯誤及治療依從性不佳的風(fēng)險。

　　考慮到篩查和治療的種種復雜因素，最簡(jiǎn)單的方法或許是每年肌注一次維生素B12（1mg）。此舉可補充肝內儲存的B12，且足以維系一年。B12過(guò)量并不足為患：B12為水溶性，過(guò)量后可隨尿液排出。