骨盆骨折是對人體及其嚴重的損傷，我們有必要回顧一下骨盆骨折治療取得的重要進(jìn)展。確切說(shuō)可能沒(méi)有一種損傷的治療能像骨盆骨折一樣經(jīng)歷如此的曲折，然而在處理?yè)p傷方面，成功治療骨盆骨折仍舊是最棘手的臨床難題之一。

流行病學(xué)

在北美城市創(chuàng )傷中心接受的病人中約有10％的患者為骨盆骨折。報道顯示這些患者的總體死亡率不同，但是在一方面是一致的：遭受這種損傷的患者中有小于1％的病人直接死于骨盆骨折。遭受?chē)乐貜秃蟼橛泄桥韫钦鄣幕颊吲c骨盆骨折相關(guān)的死亡率小于15％.

大部分骨盆骨折的患者受傷源于摩托車(chē)相撞所致的鈍性擠壓。自行車(chē)、摩托車(chē)相撞或者從高于15米的高處跌落時(shí)，由于重力轉換使傷者更易遭受移位型骨盆骨折（相應增加骨盆骨折出血的風(fēng)險）。一些重要的風(fēng)險因素增加死亡和畸形風(fēng)險，患者年齡增加骨盆骨折風(fēng)險增加；一些汽車(chē)相撞的事件也會(huì )發(fā)生骨盆骨折。通常這些情況包括側方擠壓，尤其是與被撞汽車(chē)相比，碰撞汽車(chē)大而重，并且缺乏制動(dòng)機制。

50年前，首先認識到腹膜后出血的重要性以及診斷和治療的困難，主要的爭議在于探查血腫，結扎下腹部動(dòng)脈血管與積極液體復蘇和輸血的保守治療相比，那種方法更具有相對優(yōu)勢。大量報道證明，通過(guò)探查骨盆血腫試圖控制出血的直接手術(shù)，由于不能明確分離出出血點(diǎn)變得更為復雜，并且經(jīng)常由于術(shù)中大出血導致死亡。

Huittinen和Slatis尸體解剖研究證實(shí)骨盆出血通常來(lái)自松質(zhì)骨內或者周?chē)S多小到中等血管出血，幾乎不可能發(fā)現大血腫內的活動(dòng)性出血。另外，一些研究顯示伴有腹膜后出血的骨盆骨折經(jīng)常來(lái)自靜脈屬支，靜置不要處理通常最終會(huì )停止出血，偶爾來(lái)自動(dòng)脈的出血不會(huì )停止。

20世紀70年代到80年代，一種新的技術(shù)導致形成三種之來(lái)哦骨盆骨折出血的方法而無(wú)需切開(kāi)骨盆血腫：充氣抗休克衣（PASG）已經(jīng)被多種骨盆帶代替，骨盆外固定架，血管造影栓塞。由于骨盆主要出血來(lái)自于許多小靜脈以及松質(zhì)骨，擠壓或者加壓的方法很有效。

盡管這些方法對于靜脈出血的患者很有效，但是對于動(dòng)脈出血的患者包扎纏繞技術(shù)沒(méi)有效果。對于盆腔動(dòng)脈出血的患者，血管造影栓塞顯得有效并且較小的并發(fā)癥發(fā)生率。在很多創(chuàng )傷中心這種方法已被選為控制持續骨盆骨折出血的首選方法。血管造影栓塞成功的關(guān)鍵仍在于有任何時(shí)候能夠完成這種手術(shù)的人員和設備，來(lái)處理持續活動(dòng)性出血。最可拍的挑戰仍舊在于經(jīng)常需要控制不止一處同時(shí)出血。

骨盆骨折患者的初級評估

如上所述，大部分骨盆骨折的患者只有輕微損傷.對于嚴重骨盆骨折風(fēng)險的理解已經(jīng)變的更加完善，資料顯示出對于清醒，反應靈敏，能夠配合完成體格檢查的患者采用有選擇性的影像檢查方法。CT檢查在發(fā)現骨盆骨折以及確定經(jīng)常伴隨骨盆骨折發(fā)生的多種潛在伴隨損傷方面，表現為一種非常敏感的檢查方法，并且在治療這些患者過(guò)程中顯得不可或缺。最新經(jīng)驗顯示，運用快速多層螺旋CT掃描，能夠迅速獲得5-7mm層距從頭到盆部的圖像。計算機輔助下對這些圖像重建，能夠提供高清晰的圖像，指導制定手術(shù)治療骨盆骨折以及相關(guān)損傷的治療計劃。對于來(lái)自歐洲創(chuàng )傷機構的患者分析資料，建議對于嚴重損傷的患者進(jìn)行初步拯救時(shí)配合進(jìn)行全身CT掃描，有助于提高生存率。這項建議對于伴有明顯進(jìn)行性出血的患者特別有用，對于骨盆骨折同時(shí)有出血點(diǎn)的患者，于在手術(shù)室治療相比，在血管造影室的之治療更為有效。依賴(lài)腹部創(chuàng )傷部位的超聲聲影會(huì )（FAST）導致患者生命終止在錯誤的地方。因此一個(gè)能夠進(jìn)行仔細臨床診斷和理解影像資料的治療機構應該支持這樣的決定-將不穩定的患者送去進(jìn)行CT掃描。

發(fā)現、治療下尿道損傷

恥骨骨折的患者經(jīng)常伴有下尿道損傷。Bjurlin等最近發(fā)現，14000例骨盆骨折的患者中4％有膀胱損傷，2％有尿道損傷，并且男性發(fā)生這種損傷的風(fēng)險是女性的兩倍。

尿道損傷是骨盆骨折的常見(jiàn)并發(fā)癥，如果未經(jīng)處理，會(huì )導致長(cháng)期嚴重后遺癥。靠近恥骨支和前列腺上韌帶的尿道階段最脆弱，損傷經(jīng)常發(fā)生在膜部和球部連接處。對這些患者進(jìn)行仔細的體格檢查發(fā)現損傷的征象至關(guān)重要。體格檢查應該尋找恥骨上疼痛，會(huì )陰部瘀斑、撕裂或者壓痛，尿道口出血，直腸指檢發(fā)現出血或者前列腺周?chē)[。

對于懷疑恥骨骨折的女性患者，有必要進(jìn)行會(huì )陰部檢查檢測是否有尿道出血或者撕裂。體格檢查盡管很有價(jià)值，但不是萬(wàn)無(wú)一失。一部分存在尿道損傷的患者并沒(méi)有陽(yáng)性體征的發(fā)現。謹慎的做法是置入膀胱導尿管，如果感到有抵抗，有必要進(jìn)行逆行尿路造影檢查。盡管對于多發(fā)傷的患者最初通常進(jìn)行CT檢查，尿路造影是評估和分類(lèi)尿道損傷較好手段。即時(shí)的完整尿路顯影尤其重要，因為經(jīng)尿道插入膀胱輸尿管可能會(huì )加重已經(jīng)存在的損傷。

數據資料也顯示男性患者早期恢復尿道連續以及女性患者早期修復尿道損傷，都能夠改善長(cháng)期的性功能。考慮以上因素，首選早期，有效完整的診斷以及恢復尿道完整避免恥骨上置管引流。膀胱頸損傷常伴有尿道前列腺部得破裂，這是一個(gè)棘手的問(wèn)題，但這種損傷及其少見(jiàn)，如果早期沒(méi)有明確診斷會(huì )引起慢性尿失禁，最近可以通過(guò)人工括約肌移植成功治療。

會(huì )陰部損傷和開(kāi)放性骨盆骨折

開(kāi)放性骨盆骨折是一個(gè)需要處理的麻煩問(wèn)題。由于伴隨的會(huì )陰部撕裂可能涉及肛門(mén)、直腸、陰道和尿道，并且直接與骨盆骨折部位相溝通，造成骨盆血腫早期減壓以及出血或者污染骨盆血腫，因其毒血癥和多器官衰竭。并且，骨折部位或骨盆血腫后期污染可能由于直腸或者陰道透壁性撕裂或者腸蠕動(dòng)恢復后糞便漏出。仔細的直腸指檢同時(shí)有選擇乙狀結腸鏡檢查（可以彎曲或者不能彎曲）通常會(huì )發(fā)現損傷的程度，能夠評估感染和糞便污染的風(fēng)險。陰道撕裂應該修復。肛門(mén)括約肌群應該恢復到接受的水平。嚴重的復合傷應該在手術(shù)室進(jìn)行日常清創(chuàng )和壓力灌注沖洗，直至包扎傷口敷料達到能夠接受的程度。有必要進(jìn)行轉移性結腸造瘺防止發(fā)生毒血癥并發(fā)癥，如果有必要要在受傷后48小時(shí)內進(jìn)行。伴有腹股溝部或者恥骨區域撕裂傷開(kāi)放性骨盆骨折的患者有較低的風(fēng)險發(fā)生糞便污染，通常這些部位沒(méi)有必要進(jìn)行結腸造瘺。

骨盆骨折可靠的固定

嚴重的骨盆骨折通常需要切開(kāi)復位內固定術(shù)，以在骨盆環(huán)的前方和后方恢復骨盆的穩定性。尤其對于骨盆環(huán)后部結構，早期可靠固定是受傷患者有效康復的關(guān)鍵，能夠最大程度實(shí)現無(wú)痛行走和獲得工作能力。移位不穩定骨盆骨折保守治療遠期結果不佳包括終生嚴重活動(dòng)能力喪失。骨盆骨折固定技術(shù)的進(jìn)步已經(jīng)減少活動(dòng)功能喪失的發(fā)生。