尺骨冠突骨折分型

尺骨冠突是尺骨近端干骺部向前方的延伸部分，能夠對作用于肘關(guān)節向后的應力起到靜力性限制，是一個(gè)穩定肘關(guān)節的重要結構，與肘關(guān)節后方的尺骨鷹嘴一起構成尺骨滑車(chē)切跡。冠突的外側部分是構成一個(gè)較小的C形切跡的一部分，這個(gè)切跡與橈骨頭結合形成上尺橈關(guān)節。

當肘關(guān)節屈曲至最大程度時(shí)，冠突與肱骨遠端前方的冠突窩相接觸。由于尺骨近端寬度明顯小于橈骨遠端寬度，因此冠突向內側延伸從而增加尺骨近端寬度以與肱骨滑車(chē)相適應。這個(gè)由冠突延伸形成的所謂前內側關(guān)節面，有大約60%的面積無(wú)尺骨近端干骺部支撐，在受到創(chuàng )傷時(shí)容易發(fā)生骨折。

冠突本身及其附近有眾多結構附著(zhù)。內側副韌帶（MCL）的前束附著(zhù)于冠突內后側18.5mm處的突起頂端，肘關(guān)節囊前方附著(zhù)于冠突遠端6.5mm處，而肱肌-腱膜復合體止于離冠突尖11mm處。橈骨頭環(huán)狀韌帶止于冠突外側面，在橈骨頭旋轉活動(dòng)時(shí)對其起到穩定作用。

冠突骨折一般在軸向應力通過(guò)肱骨滑車(chē)作用于冠突時(shí)發(fā)生，發(fā)生率相對較低。冠突骨折很少單獨發(fā)生，而通常與肘關(guān)節周?chē)渌切曰蜍浗M織損傷相伴隨。

由此有研究者認為冠突骨折是診斷復雜性肘關(guān)節不穩定的標志。Doornberg和Ring描述了引起不同特性冠突骨折的4種獨特損傷機制：

1.后外側旋轉不穩定引起小塊的橫形骨折；

2.內翻加后內側旋轉不穩定引起前內側突起骨折；

3.某些特定類(lèi)型的孟氏骨折合并存在通過(guò)鷹嘴的后方骨折脫位；

4.肘關(guān)節向前方的骨折脫位。后兩種損傷機制通常會(huì )產(chǎn)生涉及冠突基底部的大塊骨折。

Regan和Morrey根據側位X片上冠突骨折塊的大小將冠突骨折分為三型：I型為冠突尖的撕脫性骨折；II型為骨折塊<50%冠狀大小；III型為骨折塊大小超過(guò)冠突大小的50%者。

從標準側位X線(xiàn)片或矢狀位CT重建通過(guò)冠突最高點(diǎn)的層面上，以尺骨縱軸為基準，鷹嘴最高點(diǎn)與冠突50%的高度相當，其冠突最高點(diǎn)超過(guò)鷹嘴高度達到50%。

O'Driscoll等人提出了另一種基于骨折線(xiàn)解剖位置的分型方法。I型為涉及冠突尖部的骨折，II型為骨折線(xiàn)涉及前內側突起的骨折，而III型則為通過(guò)冠突基底部的骨折。根據冠突骨折塊的大小，上述三型骨折還可以細分為更多的亞型。

O'Driscoll分型方法依賴(lài)于CT掃描的結果。由于該分型法與不同的損傷機制及骨折特點(diǎn)對應性較好，因此在臨床上得到越來(lái)越多的應用。

后外側旋轉不穩定

該類(lèi)型是前臂旋后肘關(guān)節伸直位時(shí)，由軸向和外翻應力復合作用造成的，是最常見(jiàn)的肘關(guān)節不穩定形式，通常在上肢外展伸直時(shí)摔倒引起，但也可能由高能量損傷導致。

這種損傷機制會(huì )造成肘關(guān)節結構由外向內，即所謂的Horii環(huán)形應力，順次出現損傷。

損傷時(shí)首先出現肘關(guān)節外側尺側副韌帶（LUCL）斷裂，隨后應力從肘關(guān)節前后方經(jīng)骨性結構及軟組織通過(guò)并撕裂關(guān)節囊。最后受到損傷的結構則是MCL前束。

在這種受傷機制下，橈骨頭會(huì )受到肱骨小頭的壓應力，通常都會(huì )導致其發(fā)生骨折，持續的肘關(guān)節外翻將使冠突尖部橫形剪切下來(lái)。這種類(lèi)型的復合型損傷，也就是肘關(guān)節后脫位或后外側脫位，合并橈骨頭骨折及冠突骨折被Hotchkiss稱(chēng)為「恐怖三聯(lián)征」，原因在于這種損傷的處理非常困難，并且文獻報道其療效一般很差。

內翻后內側旋轉不穩

這種類(lèi)型的損傷是肘關(guān)節復雜性不穩定的原因之一，通常在患者于上肢外展位跌倒時(shí)，由于應力通過(guò)前臂向肘關(guān)節傳遞內翻并向后內側方向而發(fā)生。

這種損傷會(huì )產(chǎn)生LCL撕裂，并可能導致冠突向外延伸的無(wú)干骺端骨質(zhì)支撐的外側突起發(fā)生骨折，也可能合并鷹嘴骨折發(fā)生，而LCL并無(wú)損傷。

如果出現肘關(guān)節脫位，則MCL也會(huì )發(fā)生損傷，發(fā)生冠突前內側突起部發(fā)生小塊骨折，而如果存在肘關(guān)節脫位，則骨折塊往往較大。如果骨折涉及高聳結節，則會(huì )因為MCL的損傷而導致肘關(guān)節嚴重不穩。這種類(lèi)型的肘關(guān)節不穩通常不會(huì )伴有橈骨頭的骨折。

后方型Monteggia骨折（包括經(jīng)鷹嘴骨折肘關(guān)節后脫位）

尺骨骨折如同時(shí)伴隨上尺橈關(guān)節脫位（即Monteggia骨折）由Bado根據橈骨頭脫位的方向分為前方型（I型），后方型（II型）及外側型（III型），如果橈骨頭脫位的同時(shí)存在前臂雙骨折則為IV型。

后方型Monteggia骨折如伴有橈骨頭骨折，則Jupiter等進(jìn)一步將其劃分為4個(gè)亞型：如尺骨骨折涉及冠突為IIa亞型；尺骨骨折如位于冠突遠端的干骺部則為IIb亞型；尺骨骨干段骨折為IIc亞型；而尺骨近1/3段（可能包括冠突）粉碎性骨折則為IId亞型。

盡管肘關(guān)節經(jīng)鷹嘴向后方骨折脫位時(shí)上尺橈關(guān)節關(guān)系沒(méi)有變化，但一般被認為是JupiterIIa亞型。后方型Monteggia及肘關(guān)節經(jīng)鷹嘴向后方骨折脫位兩種損傷均同時(shí)存在尺骨骨折部向后方成角畸形和橈骨頭骨折，少數情況下可能伴有LCL斷裂。

這兩型損傷被認為是由外翻型后外側旋轉應力導致骨折而不是韌帶損傷而導致。這種損傷機制能解釋該兩型損傷在老年骨質(zhì)疏松患者中更常見(jiàn)的現象。IIa和IId亞型Monteggia骨折如伴有冠突骨折時(shí)骨折塊通常較大。

前方型經(jīng)鷹嘴骨折脫位

前方型經(jīng)鷹嘴骨折脫位通常是肘關(guān)節屈曲位時(shí)受到直接沖擊導致前臂向前方移位而發(fā)生。尺骨鷹嘴骨折可以是簡(jiǎn)單型，但通常都因為所受高能量損傷而為粉碎性骨折。

后者常為開(kāi)放性骨折，骨折線(xiàn)可能涉及冠突。橈骨頭及肘關(guān)節側副韌帶通常不會(huì )同時(shí)受到損傷。要注意不能將這種類(lèi)型的損傷與前方型Monteggia骨折（BadoI型）相混淆，因為這種類(lèi)型的損傷中上尺橈關(guān)節關(guān)系沒(méi)有改變，表現為前臂骨結構整體向前方移位。

尺骨冠突是穩定肘關(guān)節的主要結構，如果發(fā)生骨折則將導致肘關(guān)節不穩的發(fā)生，并最終引起肘關(guān)節創(chuàng )傷后關(guān)節炎。由于冠突與上尺橈關(guān)節囊、肘關(guān)節側副韌帶、肱橈關(guān)節以及上尺橈關(guān)節之間存在密切的聯(lián)系，這使得它很少會(huì )單獨出現。

最近研究認識到冠突不同部位發(fā)生骨折會(huì )形成的4種骨折類(lèi)型，并通常伴有不同程度的周?chē)琴|(zhì)粉碎性骨折和軟組織損傷。準確地判斷這些組織的損傷類(lèi)型對于采用恰當的治療方案以穩定肘關(guān)節并獲得良好的肘關(guān)節功能至關(guān)重要。

總結

目前已經(jīng)清楚冠突一旦發(fā)生骨折，不管骨折塊有多小，都會(huì )影響到肘關(guān)節的穩定性，因此都應該進(jìn)行手術(shù)修復處理。

Regan-Morrey分型標準接受度最高，由于肘關(guān)節囊/肱肌復合體附著(zhù)于冠突尖端以遠，從而使冠突尖部形成無(wú)軟組織附著(zhù)區，因此目前已經(jīng)不再認為I型骨折是撕脫性骨折。

O'Driscoll分型系統能很好地區分出骨折類(lèi)型，從而有利于根據骨折形態(tài)制定恰當的治療方案，并能可靠地預測伴隨的軟組織損傷情況。

手術(shù)前需要確保術(shù)中能進(jìn)行影像監測，并充分準備好螺釘、鋼板、橈骨頭假體、縫合材料以及外固定支架等修復固定材料。

到目前為止，尚無(wú)涉及處理冠突骨折的隨機對照研究。對于那些還存在明顯爭議的問(wèn)題，如對于較小的冠突前內側突起部骨折、MCL損傷如何進(jìn)行處理，以及預防性尺神經(jīng)松解是否必要等問(wèn)題，還需要進(jìn)一步的研究以確定最佳治療方案。