骨折相關(guān)性感染（fracturerelatedinfection,FRI）是創(chuàng )傷骨科一種常見(jiàn)的嚴重并發(fā)癥。迄今為止，尚無(wú)明確定義，因此很難對該并發(fā)癥帶來(lái)的影響進(jìn)行準確評估和對現有的研究展開(kāi)比較。為解決這一難題，在A(yíng)O基金會(huì )的支持下，我們成立了一個(gè)由科學(xué)家和醫學(xué)專(zhuān)家組成的專(zhuān)家組，旨在對FRI定義達成的共識。
形成FRI定義的最初動(dòng)因來(lái)自一篇系統性回顧文章，作者發(fā)現絕大多數骨折相關(guān)的隨機對照研究均無(wú)統一的FRI定義。基于此，作者在A(yíng)OTrauma會(huì )員中展開(kāi)了對于FRI定義的重要組成部分和必要性的全球性調研：在2000多位外科醫生的反饋意見(jiàn)中，約90%的受訪(fǎng)者明確表示需要對FRI進(jìn)行定義。在這樣的調研背景下，舉行了一次關(guān)于FRI定義共識的專(zhuān)家會(huì )議，并最終形成第一份FRI共識。專(zhuān)家組圍繞FRI診斷的基本特征，將其分為確定性診斷和提示性診斷。
確定性診斷分為4條：①瘺管、竇道或傷口裂開(kāi)；②傷口流膿或術(shù)中發(fā)現膿
液；③兩個(gè)獨立點(diǎn)深部組織培養標本或內植物表面標本發(fā)現同樣的細菌；④術(shù)中取出的深部組織標本經(jīng)組織病理學(xué)檢查確認存在微生物。同時(shí)專(zhuān)家組根據FRI的臨床體征及輔助檢查，提出了一套輔助的提示性診斷標準。但這些提示性診斷只能表明感染可能存在，最后形成確定性診斷標準需要進(jìn)一步提煉和研究。
本共識首先對FRI定義進(jìn)行概述，然后對定義的每個(gè)部分和對應的臨床決策進(jìn)行解釋。本次提出的FRI定義不能用于指導治療，只是為規范臨床醫生報道，提高發(fā)表文章的質(zhì)量，并且本共識在今后的前瞻性研究中還需要進(jìn)一步驗證和修改。
一、前言
由于目前對FRI無(wú)明確的定義，所以很難對其帶來(lái)的影響進(jìn)行準確評估。1996年，Arens等在A(yíng)O/ASIF增刊中提出：令人驚奇的是所有文獻均提到感染，但是有關(guān)于“感染”的定義卻不明確”。事實(shí)上，在最近的一項系統綜述中也發(fā)現了同樣的問(wèn)題。只有極少數的隨機對照研究（2%）使用了現有的感染術(shù)語(yǔ)。
FRI缺乏清晰的定義，類(lèi)似于許多年前關(guān)節假體周?chē)腥舅从车膯?wèn)題。如關(guān)節假體周?chē)腥竞?a name='InnerLinkKeyWord' href='//www.qwdk666.com/tnbpd/' target='_blank'>糖尿病足感染，由于近年來(lái)形成了共識性定義，情況才得以改善。但一直以來(lái)，并沒(méi)有一項適用于骨折患者感染方面的共識。創(chuàng )傷外科醫生
知道不論是關(guān)節假體周?chē)腥镜亩x還是來(lái)自于疾病控制中心的定義均不能直接套用于骨折感染病例。因此，形成FRI明確定義的觀(guān)點(diǎn)被最近一次針對于A(yíng)OTrauma會(huì )員的全球性調查所證實(shí)。
在A(yíng)O基金會(huì )的支持下，專(zhuān)家組成員就FRI定義達成共識。參考Cats?Baril等制定關(guān)節假體周?chē)腥径x的過(guò)程，制定FRI定義共識經(jīng)歷三個(gè)階段。①第一階段，依照改良Delphi程序，專(zhuān)家組成員通過(guò)視頻會(huì )議和郵件彼此廣泛交換意見(jiàn)；②第二階段，專(zhuān)家組成員面對面就第一階段形成的共識展開(kāi)討論，對存在的問(wèn)題和解決方案舉手表決；③第三階段，通過(guò)第一階段的意見(jiàn)交換，確立了針對明確FRI定義所需要進(jìn)一步討論的四個(gè)議題，分別是：分型、部位、術(shù)語(yǔ)和診斷標準。
2016年12月，AO基金會(huì )在瑞士達沃斯舉行了第二階段專(zhuān)家共識的會(huì )議。與會(huì )專(zhuān)家分別代表全球范圍的多個(gè)機構，包括AO基金會(huì )、歐洲骨與關(guān)節感染協(xié)會(huì )（EBJIS）和致力于FRI工作的各個(gè)創(chuàng )傷骨科醫院和學(xué)術(shù)機構。由于FRI需要多個(gè)學(xué)科的共同參與，所以此次會(huì )議邀請了感染疾病專(zhuān)家、創(chuàng )傷骨科醫生和臨床微生物專(zhuān)家參與討論。同時(shí)FRI相關(guān)領(lǐng)域的科學(xué)家也提出了一些意見(jiàn)。
會(huì )前，專(zhuān)家組提前對關(guān)節假體周?chē)腥镜亩x和其他一些骨科領(lǐng)域相關(guān)已發(fā)表的文獻進(jìn)行了復習；在會(huì )議過(guò)程中，對前面提到的四個(gè)議題分別展開(kāi)討論；最終形成了關(guān)于FRI的初步定義，并且隨后以文章的形式進(jìn)行進(jìn)一步解釋和說(shuō)明。
二、FRI的定義
本文僅介紹骨折相關(guān)感染的共識，并未對感染進(jìn)行分型，也未涉及具體的解剖部位，或者提供一整套的FRI術(shù)語(yǔ)和治療方案。這些問(wèn)題均需要在今后去逐步解決。
在既往已形成的關(guān)節假體置換術(shù)后感染的共識中，專(zhuān)家組認為需要通過(guò)臨床表現、實(shí)驗室檢查和影像學(xué)表現來(lái)確認或是排除感染。這個(gè)辦法同樣適合于FRI。
專(zhuān)家組同意FRI的一些特殊臨床表現可以作為診斷感染的依據，這些特征應該在FRI定義中有更多的體現。而其他一些非特異性的表現僅提示感染的存在，因為這些特征也可能在非感染病例中存在。因此，確立診斷需要形成兩個(gè)不同權重的標準，即確定性診斷（只要滿(mǎn)足一個(gè)條件即可確定感染的存在）或提示性診斷（一些與感染可能相關(guān)但需要進(jìn)一步明確的FRI特征）。
在專(zhuān)家組成員會(huì )議上，每條有可能成為診斷標準的臨床特征均被單獨討論。圖1是一個(gè)可供臨床醫生在日常工作（臨床和研究）中診斷和明確FRI的流程圖。
（一）FRI的確定性診斷標準
1.瘺管、竇道或者傷口裂開(kāi)（皮膚表面與內植物或骨相通）。
2.傷口膿性滲出或術(shù)中發(fā)現深部膿液。
3.術(shù)中由兩個(gè)獨立來(lái)自深部組織或內植物表面
取樣點(diǎn)的微生物證實(shí)為同一種細菌。對于組織取樣，應當分別用清潔的器械至少取樣三次以上（不能取自于淺部組織或竇道的拭子）。關(guān)節鄰近部位的骨折存在有關(guān)節積液的情況，需要進(jìn)行無(wú)菌穿刺以獲得單獨的一個(gè)培養標本。
4.手術(shù)中取出的深部組織當中，組織病理學(xué)檢查通過(guò)特異性染色發(fā)現細菌或者真菌。
（二）FRI的提示性診斷標準
1.臨床表現（任何一個(gè)）
·疼痛（不負重，隨時(shí)間延長(cháng)不斷加劇，新發(fā)的）
·局部腫脹
·局部發(fā)紅
·局部皮溫增高
·發(fā)熱（
口腔內溫度超過(guò)38.3℃）
2.影像學(xué)特點(diǎn)（任何一個(gè)）
·骨溶解（骨折端，內植物周?chē)?/div>
·內固定松動(dòng)
·死骨形成（逐漸形成的)
·骨愈合進(jìn)程受阻（骨不連）
·骨膜反應（出現在非骨折部位或已愈合的骨折部位）
3.發(fā)現致病菌：術(shù)中深部組織或者內植物表面（包括超聲清洗液）的一份標本培養發(fā)現致病菌。對于組織取樣，應當分別用清潔的器械至少取樣三次以上（不能取自于淺部組織或竇道的拭子）。對于關(guān)節鄰近部位的骨折存在有關(guān)節積液的情況，可以進(jìn)行無(wú)菌穿刺以獲得培養標本。
4.升高的血清炎癥標志物：對骨科創(chuàng )傷病例應謹慎解讀。血清炎癥標志物（紅細胞沉降率、白細胞計數、C反應蛋白）出現二次上升（特指在第一次升高后降低）或者一段時(shí)間內的持續增高，在排除其他原因所致感染的情況下可以認為是提示性診斷。
5.傷口滲出：術(shù)后數天新發(fā)的其他原因難以解釋的持續性不斷增加的傷口滲出。
6.關(guān)節感染：對新發(fā)關(guān)節積液的骨折病例，外科醫生需留意FRI可能存在于以下兩種情況所致的鄰近關(guān)節感染：①內植物穿破關(guān)節囊（股
骨髓內釘）；②關(guān)節內骨折。
三、討論
在過(guò)去的幾十年里，人們越來(lái)越多的注意到在已發(fā)表的文獻中缺乏對FRI的明確定義。一個(gè)很明顯的原因是因為這個(gè)問(wèn)題極為復雜。與關(guān)節假體周?chē)腥鞠嗨疲現RI的定義應當包涵疾病的各種臨床表現。但FRI不僅涉及到許多解剖部位，同時(shí)還要包括不同的骨折類(lèi)型、不同程度的軟組織損害、不同的宿主狀態(tài)（單發(fā)或多發(fā)創(chuàng )傷）。這導致用一個(gè)定義去解釋所有的FRI患者特征非常困難。然而如果考慮了所有FRI的基本特點(diǎn)和骨骼肌肉創(chuàng )傷患者的特征，用一個(gè)相對統一的定義去解釋絕大數的FRI患者的特征卻可行。由于現階段缺乏關(guān)于此類(lèi)患者診斷和治療基本理念的科學(xué)證據，所以無(wú)法形成一個(gè)基于科學(xué)原理的定義。
Cats?Baril等提出：臨床實(shí)踐在許多方面缺乏科學(xué)證據，促使醫學(xué)界通過(guò)尋求替代辦法以尋求最佳解決方案。國際專(zhuān)家組成員形成的會(huì )議共識是其中的一個(gè)解決辦法。因此，對于FRI定義，專(zhuān)家形成的共識不啻為一個(gè)可行的方案。借鑒關(guān)節假體置換術(shù)后感染共識的形成過(guò)程，專(zhuān)家組召開(kāi)了一次集體會(huì )議。盡管在FRI的定義及其組成部分的重要性方面專(zhuān)家組達成了共識，但仍有一些議題需要進(jìn)一步探討，其議題圍繞以下四個(gè)方面進(jìn)行。
（一）分型
既往許多分型根據FRI的不同分類(lèi)劃分，如急性、慢性感染，或者早期、延期、晚期感染。專(zhuān)家組關(guān)心的關(guān)鍵問(wèn)題之一是：是否需要對FRI進(jìn)行單獨的定義，或者FRI定義是否需要根據每個(gè)分型進(jìn)行單獨定義（如急性和慢性感染）？在會(huì )議期間，專(zhuān)家組認為只需要一個(gè)FRI定義。
這個(gè)決定主要基于兩個(gè)重要原因：第一，再次分型會(huì )導致定義過(guò)于復雜繁瑣，增加了日常使用的難度。第二，現有的部分分型依時(shí)間而定，但這種分型并未基于科學(xué)證據。這說(shuō)明有關(guān)FRI的定義均不夠深入和細致（如受傷的時(shí)間、出現癥狀的時(shí)間），且有一定的主觀(guān)性（如急性感染轉變慢性感染的時(shí)間為6周）。所有這些問(wèn)題均給FRI的定義增加了難度。專(zhuān)家組同意急性和慢性感染屬于不同的疾病狀態(tài)，需要不同的治療策略，這些均不影響對FRI進(jìn)行統一的定義。
專(zhuān)家組同意在下一個(gè)階段中舉行類(lèi)似的研討會(huì )，以達成關(guān)于FRI分型的共識和治療指南的共識。
（二）部位
在定義FRI的過(guò)程中需要解決的第二個(gè)難題是感染在手術(shù)部位或傷口內，但是卻要按照“淺表切口感染”的方式描述。疾病控制中心在發(fā)布切口區域感染時(shí)，對淺表切口感染、深部切口感染和器官組織感染進(jìn)行了區分。Bonnevialle等認為使用“淺表切口感染”具有很強的主觀(guān)性，在FRI當中使用會(huì )產(chǎn)生很多嚴重問(wèn)題。細菌侵襲的深度只能通過(guò)皮下組織分離的標本進(jìn)行評估。這意味著(zhù)傷口分泌物拭子不能用于診斷FRI，每個(gè)感染傷口均必須暴露后，才能獲取需要的培養標本。外科大夫在處置FRI時(shí)，病例均須暴露內植物和骨折端（如踝關(guān)節骨折）。如果培養結果是陽(yáng)性，則可以診斷為深部感染。在一些與FRI相關(guān)的臨床研究當中，這些詞語(yǔ)（表淺和深部）的混亂使用，增加了文獻之間比較的難度。在臨床實(shí)踐中，感染的確定性診斷和提示性診斷已足夠提醒臨床醫生制定治療計劃。其治療的獨特性可能與感染特點(diǎn)有關(guān)（如淺表的蜂窩組織炎或深部的感染性骨不連），但這不是本次FRI定義討論的范疇。
與關(guān)節假體周?chē)腥静煌現RI中需要涉及許多解剖部位（如肱骨、脛骨）。盡管每個(gè)部位的特點(diǎn)不一致，但此次定義不涉及制定治療原則。若根據解剖特點(diǎn)對感染定義進(jìn)行二次區分，會(huì )導致定義更加復雜且沒(méi)有必要。感染的診斷標準與解剖部位無(wú)相關(guān)性。
在會(huì )議當中，專(zhuān)家組一致同意不需要對FRI進(jìn)行再次分型（如淺表或深部感染，某個(gè)解剖部位）。有些淺表感染并沒(méi)有與骨折和內植物相通（如蜂窩組織炎、釘道感染），這些詞語(yǔ)只是為了便于定義或資料收集。外科醫生只需明確是否存在感染，而無(wú)需考慮感染程度、部位和分型等問(wèn)題。FRI中包含了淺表感染，但只能出現在回顧性分析中，而不能在治療指南中。考慮到解剖部位特殊性，今后制定治療指南可以考慮分型。
（三）術(shù)語(yǔ)
在既往的臨床研究中，有許多和FRI同樣使用的詞語(yǔ)（如創(chuàng )傷后骨髓炎、骨炎、深部感染）。通常情況下，骨炎和骨髓炎兩個(gè)詞語(yǔ)無(wú)區別。在英文文獻當中，臨床上使用的骨髓炎代表骨感染，但一些國家和地區FRI和骨感染卻代表的是骨炎。Tie?mann和Hofmann認為骨炎和骨髓炎的主要不同之處是感染出現在骨表面的方式不同。骨炎通常指因細菌而引起的骨感染（侵犯從皮質(zhì)骨開(kāi)始），可以導致整個(gè)感染病灶骨的完全破壞。骨髓炎指始發(fā)于骨髓的炎癥，隨后波及到皮質(zhì)骨和骨膜。臨床及相關(guān)研究發(fā)現這兩種疾病非常相似，且常難以區分。在FRI當中，骨髓炎和骨炎均不能替換FRI的含義，因為FRI主要考慮細菌是否存在于骨折端和內植物周?chē)皇歉腥镜陌l(fā)病機制。
研討會(huì )上，專(zhuān)家組同意在骨骼肌肉創(chuàng )傷患者當中使用更加標準且規范的醫學(xué)感染術(shù)語(yǔ)；同時(shí)提到在臨床研究中，應謹慎使用骨髓炎和骨炎兩個(gè)詞，因為二者很難通過(guò)臨床和臨床前研究進(jìn)行區分，一些病例早期發(fā)病的原因可能并不是感染。專(zhuān)家組認為需要使用覆蓋面更加廣泛的詞語(yǔ)。這個(gè)詞語(yǔ)應當包含感染、存在和不存在內植物的情況以及骨骼的各個(gè)部分（骨皮質(zhì)、髓腔、干骺端等）。
骨折相關(guān)性感染（FRI）是一個(gè)相對較好的詞語(yǔ)。專(zhuān)家組建議在今后便于統一，如對骨侵犯的程度沒(méi)有更加詳細信息（如組織病理學(xué)）加以描述的情況下，在骨折感染病例的臨床研究中應當使用FRI這個(gè)詞語(yǔ)。
（四）診斷
FRI的診斷標準是通過(guò)專(zhuān)家組逐一討論后決定的，其中有許多臨床征象和診斷方案被納入其中進(jìn)行討論。毫無(wú)疑問(wèn)，有些特征是在骨折端感染之后出現的（如病原學(xué)診斷，可以認為是感染存在的依據），另外一部分特征可能只是提示感染存在，但卻是由其他原因所導致（如提示性診斷標準）。因此，在設定FRI診斷標準時(shí)，應將其分為確定性診斷標準和提示性診斷標準。再次需要強調的是，此方案只限于診斷感染，不提供感染分型和治療建議。另外，設定提示性診斷標準是為了促進(jìn)臨床研究，以尋求更多的確定性診斷標準。對提示性診斷標準舉個(gè)例子，如持續性、不斷增加或新發(fā)的傷口滲出需要進(jìn)行深部取樣，以培養排除可能存在的感染，這是在清創(chuàng )手術(shù)中最常見(jiàn)的操作。
專(zhuān)家組認為有些特征可以直接作為確定性診斷標準，如竇道、瘺管、傷口裂開(kāi)等。一旦出現這些征象則表明骨折端或內植物與污染的皮膚表面相通，細菌可經(jīng)該通道達到骨折端或內植物周?chē)⒁鸶腥荆幢阌行r(shí)候是非顯性感染。而其他一些局部的臨床征象（如疼痛、紅腫）被劃為提示性診斷標準。盡管這些征象具有主觀(guān)性，但在骨骼肌肉創(chuàng )傷病例中，軟組織覆蓋是一個(gè)重要因素，因此在定義FRI中需要認真考慮。
當定義某些診斷標準遇到困難時(shí)，需要被單獨列出進(jìn)行討論。
由于描述FRI病理學(xué)的資料非常有限，所以專(zhuān)家組并沒(méi)有同意將組織病理學(xué)檢查作為診斷標準。其主要的原因是缺乏科學(xué)依據，特別是沒(méi)有可靠的診斷FRI的臨界值，以評估FRI手術(shù)中獲取的組織病理學(xué)標本在診斷感染時(shí)的作用。臨床工作中，組織病理學(xué)結果以非客觀(guān)指標的形式出現，這使得臨床醫生很難做出決斷。如果病理學(xué)上中心粒細胞計數有可能診斷FRI，則其對
骨折愈合和感染的影響還需進(jìn)一步研究。最近一項關(guān)于組織病理學(xué)評分的研究方便了FRI的診斷，但此項評分還需要大量的臨床研究進(jìn)行驗證。專(zhuān)家組同意通過(guò)對術(shù)中獲取的深部組織進(jìn)行病理學(xué)特殊染色而發(fā)現細菌作為診斷感染的病原學(xué)依據。FRI定義
只能囊括大部分的FRI，因此在一些特異性感染患者中會(huì )出現不適用的情況，如結核（抗酸染色）和真菌感染（銀染）。專(zhuān)家組同意將這些特殊的檢查結果作為確定FRI診斷的指標。革蘭染色是診斷革蘭陽(yáng)性和革蘭陰性細菌最常用的方法。但由于敏感性低，專(zhuān)家組認為只有在陽(yáng)性的情況下才具備參考意義。總之，所有革蘭染色結果均需謹慎理解（有時(shí)可能只是污染）。
在過(guò)去的幾十年里，很多研究均嘗試采用分子生物學(xué)診斷感染，特別是在診斷關(guān)節假體周?chē)腥緯r(shí)采用聚合酶鏈反應進(jìn)行檢測。FRI相關(guān)的分子生物學(xué)診斷研究卻非常少。近幾年，只有一項相關(guān)研究，結果認為組織培養診斷FRI優(yōu)于聚合酶鏈反應。因此，今后還需要開(kāi)展更多關(guān)于分子生物學(xué)診斷的研究。
在評估FRI患者時(shí)，影像學(xué)檢查非常重要，其原因不僅是為了尋找感染證據，同時(shí)是為了評價(jià)內植物松動(dòng)和骨愈合情況。既往已采用各種核素顯像技術(shù)來(lái)輔助診斷感染。白細胞示蹤是該領(lǐng)域中使用最普遍的方法。不僅聚合酶鏈反應檢查存在缺乏針對于FRI的研究，白細胞示蹤檢查也存在著(zhù)同樣的問(wèn)題，雖然在骨髓炎外圍相關(guān)領(lǐng)域包括關(guān)節假體周?chē)腥鹃_(kāi)展了此項檢查，但這些研究均因不是針對FRI而無(wú)法將其納入到FRI的診斷依據中。
由于缺乏有說(shuō)服力的數據支撐，專(zhuān)家組一致拒絕將聚合酶鏈反應、組織病理學(xué)檢查發(fā)現急性炎癥細胞浸潤和核素顯像檢查（白細胞示蹤）作為FRI的診斷依據。專(zhuān)家組認為在長(cháng)期慢性感染病例中，聚合酶鏈反應檢查、急性炎癥細胞浸潤、核素顯像檢查具備輔助診斷的意義，但在將其作為FRI診斷依據前須經(jīng)過(guò)設計優(yōu)秀的前瞻性臨床研究證實(shí)。
專(zhuān)家組成員們認為FRI的定義還存在許多局限性。如前所述，主要是由于FRI的研究非常少，這使得達成一個(gè)具備很強說(shuō)服力的共識非常困難。但這不意味著(zhù)專(zhuān)家組停止嘗試去形成第一份共識，以改進(jìn)臨床工作。在收集基于此共識的研究數據以后，此共識可能會(huì )有相應的修改。另外，此共識只收集到非常小的專(zhuān)家團隊的討論意見(jiàn)。但是作為第一份共識，只邀請具備特殊背景知識的專(zhuān)家參與討論原因是考慮到最后達成結論的正確性。
四、結論
總之，FRI的定義是經(jīng)過(guò)方案設計后逐步討論所形成。促成這項工作的主要動(dòng)力是為了規范臨床醫生的報道，提高發(fā)表文章的質(zhì)量。同時(shí)這項共識在今后，尚需要得到前瞻性數據的證實(shí)，目的是為了在臨床研究當中收集到實(shí)用性的證據。
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