骨盆骨折急救的研究進展

　　骨盆骨折在全身骨折中約占3%，病死率為8%～16%[1]。大多數(shù)由高能量損傷所致的不穩(wěn)定骨盆骨折引起。據(jù)統(tǒng)計，高能量損傷所致骨盆骨折伴多發(fā)傷的病死率可高達33%，其主要原因是早期(24h之內(nèi))難以控制的出血、頭部及腹部損傷，以及晚期多器官功能障礙綜合征(MODS)、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)等并發(fā)癥的發(fā)生[2,3,4,5,6,7,8]。因病情危急，病死率高，致死的高峰期多出現(xiàn)在事故發(fā)生后數(shù)分鐘內(nèi)，這段時間被稱為"白金10min"，從院前轉(zhuǎn)送到院內(nèi)進行高級生命支持的1h又被稱為"黃金1h"，往往決定了骨盆骨折伴多發(fā)傷患者是否能夠救治成功[8,9]，所以，對患者實施急救處理是挽救生命的金鑰匙。筆者就骨盆骨折的急救研究進展做一綜述，為臨床診療提供最新的理論指導(dǎo)。

　　1骨盆骨折急救理念

　　1.1損害控制理念

　　損害控制外科(damagecontrolsurgery,DCS)理念由美國腹部外科醫(yī)師于1983年提出，即在病情不可逆階段發(fā)生前簡化復(fù)蘇手術(shù)，停止復(fù)雜手術(shù)，患者進入ICU恢復(fù)至生理狀況允許后才做最終手術(shù)，其目的是打破失血性休克導(dǎo)致的"三聯(lián)征"(代謝性酸中毒、低體溫和凝血功能障礙)[10,11,12]。最常用于嚴重腹部創(chuàng)傷，而后擴展到各個外科亞?？疲训玫綇V泛認同，現(xiàn)主要應(yīng)用于嚴重創(chuàng)傷或多發(fā)傷患者。在此基礎(chǔ)上，骨科醫(yī)師提出了"損害控制骨科(damagecontrolorthopaedics,DCO)"的理念，即全面評價其外傷程度，危重患者僅予止血、臨時固定及生命體征復(fù)蘇，監(jiān)測各項生理指標，避免創(chuàng)傷的二次打擊及致死"三聯(lián)征"的發(fā)生。DCO包括骨盆和長骨骨折外固定，這樣可以縮短手術(shù)時間、減少出血量，同時便于護理和早期的功能康復(fù)[13,14]。嚴重骨盆骨折患者傷情嚴重，只宜先行簡單的外固定，以防止繼發(fā)出血并保護骨折端附近的血管、神經(jīng)免遭繼發(fā)損傷。主要臨床路徑：(1)建立創(chuàng)傷急救專業(yè)團隊。正確的急救處理和治療可明顯減少24h內(nèi)因失血過多引起的死亡及住院后多器官功能衰竭(MOSF)導(dǎo)致的死亡，救護人員均應(yīng)經(jīng)過專業(yè)化培訓(xùn)，熟悉DCO基礎(chǔ)理論和實際操作。(2)制訂骨盆骨折急救流程圖。按DCO理論，嚴格進行三階段治療。第一階段：早期采取快速有效的措施控制出血，簡單有效清創(chuàng)，不穩(wěn)定骨折臨時固定；第二階段：轉(zhuǎn)入ICU治療，重點處理死亡"三聯(lián)征"，使各項生理指標達到理想狀態(tài)；第三階段：病情穩(wěn)定后Ⅱ期行確定性骨折內(nèi)固定術(shù)。

　　1.2低血壓復(fù)蘇理念

　　院內(nèi)早期骨盆骨折死亡原因中，大量失血占40%[15]。積極液體復(fù)蘇理念通常指恢復(fù)血容量，但由于大量的液體輸入可能導(dǎo)致骨折端繼發(fā)性出血、誘發(fā)血栓脫落、低體溫及凝血障礙等并發(fā)癥，因此，復(fù)蘇的早期階段更提倡低血壓復(fù)蘇理念，即維持收縮壓在80～100mmHg(1mmHg＝0.133kPa)，保證合適的組織器官灌注的同時避免上述并發(fā)癥的發(fā)生[8,16]。然而，最佳的血壓控制目標仍沒有統(tǒng)一標準[17]。對于腦和脊髓損傷患者，保證充足的氧灌注是核心任務(wù)，禁忌采用低血壓復(fù)蘇理念[18]。對于老年高血壓患者，采用低血壓復(fù)蘇時需慎重處理[17]。

　　1.3院前院內(nèi)一體化和多學(xué)科協(xié)同理念

　　院前和院內(nèi)急救一體化，將DCO技術(shù)提前到事故現(xiàn)場和急診室，盡量縮短搶救時間并高效運作。以DCO理念為指導(dǎo)，核心是由創(chuàng)傷急救專業(yè)團隊定向負責(zé)實施搶救，團隊人員由骨科、創(chuàng)傷外科、普通外科、神經(jīng)外科、ICU，以及其他外科亞?？漆t(yī)師構(gòu)成，經(jīng)過DCO理論和操作培訓(xùn)，依托本院急救中心，與"120"指揮中心橫向聯(lián)系合作，規(guī)范急救流程，做好病例登記收集，建立骨盆骨折伴多發(fā)傷數(shù)據(jù)庫[19]。

　　嚴重骨盆骨折的治療是一個多學(xué)科協(xié)同診療的過程[8,20]。多學(xué)科協(xié)同合作，快速確定并處理相關(guān)危及生命的創(chuàng)傷，控制骨盆出血并恢復(fù)血流動力學(xué)穩(wěn)定，是降低嚴重骨盆骨折早期病死率的關(guān)鍵。嚴重骨盆骨折在早期處理中首先保證生命體征穩(wěn)定。根據(jù)DCO理念，對危及生命的合并傷，簡單固定骨盆后，要優(yōu)先處理，及時請相關(guān)科室醫(yī)師會診、明確診斷并作相應(yīng)的緊急處理。懷疑骨盆髂內(nèi)動脈出血患者，盡快行血管造影及栓塞術(shù)非常關(guān)鍵，美國的一級和二級創(chuàng)傷中心要求30min內(nèi)行此手術(shù)[21]。

　　2骨盆骨折的傷情評估

　　嚴重骨盆骨折患者的早期死亡多發(fā)生于傷后短時間內(nèi)，創(chuàng)傷后1h是救治成功的關(guān)鍵，早期正確的傷情評估是前提。評估主要包括患者全身狀況、合并危害生命的其他臟器損傷及骨折本身的特征。對于疑似骨盆骨折患者，要立即進行全面有序及有重點的體檢，充分利用床旁X線、B超、血尿常規(guī)及快速簡捷的胸腹腔穿刺，以明確骨盆骨折類型、及時發(fā)現(xiàn)身體其他臟器的并發(fā)傷[22]。要特別注意患者排尿、有無便血及頭胸腹部情況，常規(guī)做診斷性導(dǎo)尿、肛檢等，及時請相關(guān)科室會診。骨盆骨折患者的救治應(yīng)按照高級創(chuàng)傷生命支持(advancedtraumalifesupport,ATLS)的原則進行[23]。對于骨盆骨折患者，應(yīng)先進行血流動力學(xué)狀態(tài)復(fù)蘇，然后采用簡單實用的方法暫時機械穩(wěn)定骨盆，待全身狀態(tài)穩(wěn)定后采取進一步治療[24]。其優(yōu)先處理的順序：氣道→循環(huán)→中樞神經(jīng)系統(tǒng)→消化系統(tǒng)→泌尿生殖系統(tǒng)→骨折。骨盆骨折病情的評估主要從骨折類型、血流動力學(xué)狀態(tài)、血清乳酸濃度等方面評估[25]。

　　2.1骨折類型

　　目前最常用的兩種骨盆骨折分型為Tile分型和Young－Burgess分型[25,26,27,28]。Tile分型(表1)基于骨盆的穩(wěn)定性及嚴重程度，將骨盆骨折分為穩(wěn)定型(A)、旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定型(B)和旋轉(zhuǎn)垂直均不穩(wěn)定型(C)。分型越高，損傷程度越重，病死率越高。其中C型骨折的病死率最高，為23%～30%，A、B型分別為5.0%～11.7%和10.0%～14.9%[25]。Tile分型可以較好地指導(dǎo)骨折的治療及判斷預(yù)后。Young－Burgess分型(表2)從致傷機制的角度分類，將骨盆骨折分為側(cè)方擠壓(lateralcompression,LC)型、前后擠壓(anteroposteriorcompression，APC)型、垂直剪切(verticalshear，VS)型及混合機制(combinedmechanism，CM)型[8]。在急診室，Young－Burgess分型較Tile分型更具有意義：APC型骨盆骨折患者的出血大多來自于骨盆本身，而LC暴力導(dǎo)致的骨盆骨折，患者往往因合并的頭顱、胸部及腹部損傷而喪失生命；約20%的APC型骨盆骨折患者需進行血管栓塞處理，而對于LC型骨折患者，比例僅為2%[29]。這兩種分型系統(tǒng)均可提示骨盆骨折的嚴重程度、預(yù)測病死率及區(qū)分穩(wěn)定性與不穩(wěn)定性骨折。一般來說，對于LCⅢ型、APCⅡ型及APCⅢ型骨折，更有必要輸血，但不同的醫(yī)師將同一種骨折可能歸為不同的骨折類型，以及嚴重骨折后骨盆可能回彈至大致正常的力線，無法獲得受傷即時的骨盆"應(yīng)力像"而不能正確將其分類[30,31,32,33]。

　　2.2血流動力學(xué)狀態(tài)

　　嚴重骨盆骨折患者早期死亡原因主要是難以控制的大出血，因此控制出血是關(guān)鍵[1]。出血是骨盆骨折的嚴重并發(fā)癥，也是導(dǎo)致死亡的最重要原因。根據(jù)血流動力學(xué)狀態(tài)，可分為穩(wěn)定型、臨界型、不穩(wěn)定型和極端不穩(wěn)定型[3]。目前仍認為收縮壓≤90mmHg、堿剩余<－6mmol/L及傷后0.5h內(nèi)血紅蛋白≤100g/L，提示血流動力學(xué)不穩(wěn)定[3]。

　　出血常來自于骶前靜脈叢、髂血管及骨折端表面[34]。靜脈叢間交通支的損傷常造成大出血。大靜脈損傷雖不常見，但病死率很高。靜脈出血占不穩(wěn)定骨盆骨折出血量的80%。尸體解剖發(fā)現(xiàn)，骶髂關(guān)節(jié)周圍的中等靜脈是骨盆出血的主要來源[10]。一般用骨盆帶、外固定支架、骨盆鉗及骨盆填塞等措施止血。動脈出血引起血流動力學(xué)不穩(wěn)定的占骨盆骨折10%～15%，最易出血的5條動脈為：陰部內(nèi)動脈、臀上動脈、髂腰動脈、臀下動脈和閉孔動脈，此部分出血可以通過血管造影栓塞控制出血[35]。骨折端松質(zhì)骨出血也是重要的出血源，可以通過適當固定骨盆、恢復(fù)骨盆容積止血[33]。

　　2.3血清乳酸濃度

　　血清乳酸濃度是判斷創(chuàng)傷嚴重程度的重要指標[36]。乳酸的生成與組織缺氧時丙酮酸氧化作用的降低有關(guān)。有研究表明，血清乳酸水平與病死率相關(guān)，早期死亡患者為(8.6±2.5)mmol/L，遲發(fā)死亡患者為(11.9±4.0)mmol/L，而生存患者為(4.2±1.8)mmol/L[27]。

　　骨盆傷情的評估除上述標準之外，還需關(guān)注低體溫、酸中毒及創(chuàng)傷性凝血功能障礙等方面并進行整體評估。創(chuàng)傷患者在體溫36℃以下即可產(chǎn)生系列的病理生理改變。大量失血導(dǎo)致凝血因子丟失、創(chuàng)傷應(yīng)激引起凝血因子耗竭及液體復(fù)蘇稀釋凝血因子均可引起凝血異常。低體溫、酸中毒使纖維蛋白原與血小板下降進一步加重凝血障礙[37]。因此，盡早使用新鮮冰凍血漿補充凝血因子、輸注血小板對成功救治具有重要意義。復(fù)蘇時還應(yīng)注意保暖，監(jiān)測體溫。

　　3骨盆骨折的急救措施

　　嚴重骨盆骨折所致的死亡大都由直接或間接出血引起，有效控制出血、維持血流動力學(xué)穩(wěn)定是降低病死率的首要環(huán)節(jié)，也是骨盆骨折急診處理的核心內(nèi)容[38]。早期處理主要包括骨盆X線片明確診斷、辨別有無活動性出血及排除腹腔內(nèi)臟器等損傷[21,30,39]。具體措施主要是液體復(fù)蘇、骨盆外固定以及通過血管栓塞或骨盆填塞止血[6]。

　　3.1骨盆帶

　　骨盆骨折患者的骨盆容積明顯增大，當恥骨聯(lián)合分離>5cm，骨盆的容積可以增加20%[40]。骨盆帶固定治療主要是通過骨盆帶的固定恢復(fù)骨盆結(jié)構(gòu)，減小盆腔容積，進而達到穩(wěn)定骨盆環(huán)及控制出血的目的[34]。骨盆內(nèi)靜脈出血、骨折端出血在沒有骨盆帶的基層醫(yī)院，可使用床單等簡單物品對骨盆進行臨時固定。但對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，仍優(yōu)先選擇血管栓塞等止血措施。

　　3.2抗休克衣褲

　　充氣抗休克褲可使腹內(nèi)壓升高，降低血管壁內(nèi)外的壓力梯度，從而使出血減少或停止；同時對不穩(wěn)定骨盆骨折也有固定作用，可防止損傷進一步加重。雖然抗休克褲的作用是肯定的，但應(yīng)該慎重應(yīng)用，因為長時間充氣易引起下肢的筋膜間隔綜合征，在松氣后也可引起嚴重的低血壓，同時還妨礙多發(fā)傷中腹部和下肢情況的檢查及血管的處理，救治成功后還易繼發(fā)下肢深靜脈血栓。

　　3.3外固定支架和骨盆鉗

　　外固定支架最早用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折的早期管理，通過限制骨折端的移動減少進行性出血量；對于"開書樣"損傷患者，外固定支架能恢復(fù)骨盆腔容積從而降低腹膜后失血量[41]。骨盆鉗主要用于骨盆后環(huán)完全斷裂的C型骨盆骨折，可為后環(huán)損傷的骨盆提供較強的穩(wěn)定性，操作相對簡捷，且可通過旋轉(zhuǎn)變換骨盆鉗位置，便于進行急診或擇期剖腹探查術(shù)及前環(huán)內(nèi)固定術(shù)。

　　3.4血管造影栓塞止血

　　血管栓塞是最有效的處理骨盆骨折動脈出血措施。對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折的急救，血管造影栓塞止血具有快速、微創(chuàng)、止血確切的優(yōu)勢，可以明顯降低病死率和并發(fā)癥。Chu等[1]分析美國2008—2010年22568例骨盆骨折，發(fā)現(xiàn)在嚴重骨盆骨折患者中，應(yīng)用血管栓塞止血的比例逐年增高。在對ATLS初步評估、X線片顯示骨盆骨折同時懷疑血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，應(yīng)考慮行血管造影栓塞止血，但對于合并腹部損傷且血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，應(yīng)考慮立即行切開手術(shù)探查止血[21]。

　　3.5剖腹探查填塞止血＋內(nèi)固定

　　創(chuàng)傷超聲重點評估(focusedassessmentwithsonographyintrauma，F(xiàn)AST)陽性發(fā)現(xiàn)且血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，應(yīng)積極行剖腹探查骨盆填塞術(shù)。填塞止血主要是通過直接壓迫來自骨盆骨折所致的靜脈和靜脈叢出血，對危重患者的搶救越來越受到重視。腹膜后骨盆填塞主要通過重建骨盆的"自填塞效應(yīng)"，把滲出的血液限制在較小的密閉空間內(nèi)達到止血[20]。但由于它具有侵襲性且伴有高感染風(fēng)險而被限制其應(yīng)用。楊永良等[42]建議對于骨盆骨折，急診骨盆束縛帶固定和大量輸血后血流動力學(xué)仍不穩(wěn)定者，早期行紗布填塞術(shù)，糾正血流動力學(xué)不穩(wěn)定，從而提高患者的生存率。

　　4總結(jié)及展望

　　骨盆骨折急救治療的核心在于早期DCS，主要包括穩(wěn)定患者的血流動力學(xué)狀態(tài)及處理各種危及生命的合并傷。各種骨盆骨折治療方法選擇尚缺乏統(tǒng)一的意見，但緊急評估血流動力學(xué)及骨盆骨折穩(wěn)定與否，進行個體化的救治已為公認。遵循ATLS的操作流程及DCO的原則指導(dǎo)，強調(diào)院前院內(nèi)流程一體化、多學(xué)科及醫(yī)療機構(gòu)緊密合作及低血壓復(fù)蘇等理念，可以降低病死率，減少嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，并改善患者預(yù)后。