目的

　　探討合并頸胸段后凸畸形強直性脊柱炎頸椎骨折的手術(shù)方法。

　　方法

　　回顧性分析2007年1月至2014年8月行手術(shù)治療的合并頸胸段后凸畸形的強直性脊柱炎頸椎骨折患者21例，男20例，女1例；年齡36~65歲，平均（48.6±7.5）歲。術(shù)前美國脊柱損傷協(xié)會(huì )（American spinal injury association，ASIA）脊髓損傷分級：A級2例、B級6例、C級7例、D級5例、E級1例。接受頸后路切開(kāi)復位（減壓）固定融合術(shù)或后前入路聯(lián)合減壓植骨融合內固定術(shù)。記錄手術(shù)時(shí)間、出血量，療效評價(jià)采用疼痛視覺(jué)模擬評分（visual analogue scale，VAS）、ASIA分級、頸椎曲度及影像學(xué)情況。

　　結果

　　20例患者獲得隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間25~59個(gè)月，平均（39.4±8.76）個(gè)月；另1例因肺部感染及呼吸衰竭于術(shù)后第45天死亡。接受頸后路切開(kāi)復位固定融合術(shù)者7例，手術(shù)時(shí)間平均為（92.1±5.4）min、失血量平均為（96.1+23.7）ml；接受頸后路切開(kāi)復位減壓固定融合者9例，手術(shù)時(shí)間為（121.4±14.0）min、失血量為（250.0±38.9）ml；接受后前入路聯(lián)合減壓植骨融合內固定術(shù)者5例，手術(shù)時(shí)間為（222.4±14.9）min、失血量為（354.3+46.7）ml。術(shù)后3個(gè)月VAS評分平均為（2.76±0.46）分，較術(shù)前[（8.95±0.36）分]明顯降低；術(shù)后24個(gè)月平均為（1.77±0.39）分，較術(shù)后3個(gè)月明顯降低。術(shù)后脊髓神經(jīng)功能改善明顯，隨訪(fǎng)期間繼續恢復，術(shù)后24個(gè)月ASIA分級：A級0例、B級0例、C級3例、D級8例、E級9例。術(shù)后頸椎曲度由術(shù)前平均-13.4°±3.3°恢復至-7.1°±1.9°，術(shù)后24個(gè)月時(shí)無(wú)明顯丟失。20例患者植骨均融合，融合時(shí)間4~9個(gè)月，平均5.8個(gè)月。隨訪(fǎng)期間無(wú)內植物松動(dòng)、移位及斷裂現象。

　　結論

　　頸后路切開(kāi)復位（減壓）固定融合術(shù)及后前入路聯(lián)合手術(shù)均可明顯緩解患者癥狀，有效恢復頸椎序列及明顯改善患者的神經(jīng)功能。

　　強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種以骶髂關(guān)節和中軸骨慢性進(jìn)行性炎性損害為主要表現的自身免疫性疾病，主要侵犯中軸骨，病變多自骶髂關(guān)節開(kāi)始逐漸向上蔓延至脊柱，疾病后期多發(fā)展為脊柱僵直及后凸畸形，累及頸胸段者可出現頸胸段后凸畸形，導致患者視野受限、平視功能喪失，嚴重者出現張口困難、吞咽困難及"頜觸胸畸形"[1,2]。由于A(yíng)S患者身體協(xié)調和平衡能力較差，脊柱骨折的發(fā)生率較高。文獻報道AS患者骨折發(fā)生率每年約為1.3%，骨折的主要部位為下頸椎或頸胸段[3]。出現頸胸段后凸畸形的AS患者，由于平視功能不同程度的喪失以及后凸導致的局部應力增加，發(fā)生頸椎骨折的概率會(huì )更高，但具體數據未見(jiàn)相關(guān)流行病學(xué)報告[4]。

　　AS患者發(fā)生的頸椎骨折多為貫穿脊柱三柱的不穩定性骨折，易合并脊髓或神經(jīng)根損傷，治療頗為棘手。少數學(xué)者認為AS患者頸椎骨折的手術(shù)風(fēng)險較大，總體死亡率較過(guò)去無(wú)明顯降低，建議對于輕微骨折或無(wú)明顯移位的頸椎骨折行保守治療[5]。但絕大多數學(xué)者認為保守治療可增加脊髓損傷的概率，建議對AS頸椎骨折行積極的手術(shù)治療[6,7]。目前的主流手術(shù)方式為前路、后路和前后聯(lián)合入路手術(shù)[8]。對于合并頸胸段后凸畸形的AS頸椎骨折患者而言，由于下頜距離胸骨過(guò)近，導致頸椎制動(dòng)尤為困難，保守治療失敗率較高；另外，由于A(yíng)S患者的頸胸段后凸畸形多為僵硬型，無(wú)疑會(huì )進(jìn)一步增加手術(shù)的風(fēng)險與難度。因此，我們在治療此類(lèi)特殊骨折時(shí)需要考慮更多的因素：如術(shù)區能否得到良好顯露？?jì)裙潭ǖ牧W(xué)效應如何？重建正常的脊柱序列是否需要矯形手術(shù)？

　　有關(guān)AS患者頸椎骨折治療方法的選擇，國內外已有相當多的文獻報道[9,10]。但對于合并頸胸段后凸畸形的AS患者而言，由于涉及到前方入路顯露困難及部分病例需要矯形的問(wèn)題，目前尚未見(jiàn)相關(guān)的文獻報道。為更好地闡述此特殊類(lèi)型頸椎骨折的手術(shù)方法，本研究回顧性分析21例合并頸胸段后凸畸形AS頸椎骨折的手術(shù)療效，目的在于：①介紹此類(lèi)骨折的特點(diǎn)及其保守治療的特殊性；②總結手術(shù)方式的適應證、手術(shù)技巧及注意事項；③評估手術(shù)的臨床療效和安全性。

　　材料與方法

　　一、納入與排除標準

　　納入標準：①確診為AS且發(fā)生下頸椎（C3~C7）骨折；②頸胸段后凸畸形，標準為T(mén)1傾斜度>25°[11]。

　　排除標準：①非AS頸椎骨折患者；②上頸椎（C1、C2）骨折的AS患者；③同時(shí)合并脊柱其他部位骨折且需手術(shù)治療者；④接受過(guò)頸椎或AS截骨矯形手術(shù)者；⑤拒絕或無(wú)條件行手術(shù)治療者。

　　AS診斷標準采用ASAS（Assessment in Spondyloarthritis International Society）標準[12]，即腰背痛>3個(gè)月且發(fā)病年齡<45歲，符合以下標準：①影像學(xué)顯示骶髂關(guān)節炎且具有≥1個(gè)脊柱關(guān)節炎特征；②HLA-B27呈陽(yáng)性且具有≥2個(gè)脊柱關(guān)節炎特征。其中脊柱關(guān)節炎特征：炎性腰背痛；關(guān)節炎；肌腱附著(zhù)點(diǎn)炎（足跟）；葡萄膜炎；指（趾）炎；銀屑病；克羅恩病/潰瘍性結腸炎；非甾體抗炎藥(NSAIDs)治療有效；有脊柱關(guān)節炎家族史；HLA-B27陽(yáng)性；C反應蛋白升高。

　　二、一般資料

　　2007年1月至2014年8月收治強直性脊柱炎伴頸胸段后凸畸形發(fā)生頸椎骨折患者24例，按上述的納入及排除標準，共21例納入本研究，男20例，女1例；年齡36~65歲，平均（48.6±7.5）歲。17例患者骨折前即確診為AS，余4例發(fā)生頸椎骨折后經(jīng)相關(guān)檢查才確診。致傷原因：摔傷15例（71.4%），行走時(shí)跌倒9例，靜止站立時(shí)跌倒6例；交通傷5例（23.8%）；高處墜落傷1例（4.8%）。累及節段：C3，4 2例、C4，5 4例、C5，6 14例、C6，7 1例。

　　臨床表現：傷前因視野明顯受損（平視明顯受限）致生活無(wú)法自理者2例（9.5%），其余患者均有不同程度的視野受損（平視受限）致自理生活能力下降。傷前存在頸痛者14例（66.7%），出現步態(tài)異常及輕度癱瘓者5例（23.8%）。脊髓損傷程度按照美國脊髓損傷學(xué)會(huì )（ASIA）分級標準[13]：A級2例、B級6例、C級7例、D級5例、E級1例。

　　影像學(xué)表現：3例患者（14.3%）初次行X線(xiàn)檢查未發(fā)現異常，余18例患者（85.7%）X線(xiàn)片均表現為椎體不同壓縮或爆裂及移位骨折，其中椎體壓縮者16例（76.2%），椎體塌陷者5例（23.2%）。CT均表現為與chance骨折相似的三柱骨折及不同程度的椎體移位。MRI均表現為骨折部位的椎體或椎間隙高信號，其中合并骨折部位椎前軟組織高信號者2例（9.5%），合并相應節段髓內高信號者11例（52.4%）。

　　按照Caron等[14]對AS骨折形態(tài)分型：A型（經(jīng)椎間隙損傷）11例，B型（經(jīng)椎體損傷）7例，C型（前部經(jīng)椎體、后部經(jīng)椎間隙損傷）2例，D型（前部經(jīng)椎間隙、后部經(jīng)椎體損傷）1例。頸胸段后凸角為30°~65°，平均43.5°±8.9°。

　　三、術(shù)前準備

　　入院后立即給予軟式頸椎圍領(lǐng)制動(dòng)，無(wú)法行頸托或頸圍固定者，頸部?jì)蓚仁褂蒙炒潭i椎，傷后8 h內入院者給予標準劑量甲基強的松龍沖擊治療，其余患者給予脫水、營(yíng)養神經(jīng)及止痛治療。

　　常規攝頸椎正、側位X線(xiàn)片及骨盆正位X線(xiàn)片，行頸椎CT及MR檢查，檢查過(guò)程中嚴格保護頸椎。由于頸椎MR檢查過(guò)程時(shí)間略長(cháng)，部分疼痛劇烈或難以耐受長(cháng)時(shí)間仰臥位的患者可在檢查前予嗎啡100 mg肌肉注射緩解疼痛。

　　術(shù)前常規行肺功能測定，無(wú)法行肺功能測定者篩查血氣分析。21例患者中5例輕度限制性通氣障礙，1例中度限制性通氣障礙，2例存在輕度低氧血癥。5例患者術(shù)前給予顱骨牽引，牽引方向與傷前后凸畸形方向一致，牽引重量起始為2 kg，后以4 kg維持。1例ASIA分級A級且存在輕度低氧血癥患者術(shù)前予預防性氣管切開(kāi)。

　　四、治療方法

　　（一）術(shù)式選擇原則

　　對于骨折線(xiàn)經(jīng)過(guò)椎間盤(pán)或椎體但無(wú)嚴重椎體壓縮或骨缺損者采用單純后路復位固定融合術(shù)，合并頸髓嚴重受壓或損傷者同時(shí)行后方全椎板切除減壓術(shù)。若前方椎體壓縮嚴重或出現嚴重的爆裂性骨折先取俯臥位行后路減壓復位固定融合術(shù)，后更換仰臥位行前方椎體次全切除植骨內固定術(shù)。

　　（二）手術(shù)方法

　　1．麻醉與體位：

　　均采用清醒狀態(tài)下纖維支氣管鏡輔助下經(jīng)鼻腔氣管插管全身麻醉。患者取俯臥位，調整頭架位置以順應頸胸段后凸畸形，予小重量（2~4 kg）顱骨牽引固定頸椎，取頭高腳低位使頸后部盡量與地面平行便于手術(shù)顯露。

　　2．手術(shù)步驟：

　　取后正中入路，骨膜下剝離至側塊外緣，清理椎板或關(guān)節突處碎骨塊，分別于骨折線(xiàn)上、下2個(gè)節段以Magerl法[15]置入側塊螺釘，安放預彎鈦棒，夾持骨折節段上、下棘突提拉復位，同時(shí)鎖緊螺帽。若伴有明顯的脊髓損傷或繼發(fā)性椎管狹窄，同時(shí)行后方全椎板切除減壓。"C"型臂X線(xiàn)機透視確定螺釘位置及骨折復位滿(mǎn)意后，生理鹽水沖洗術(shù)野，關(guān)節突或椎板去皮質(zhì)化制備植骨床，植入自體（椎板減壓者）或同種異體顆粒骨，放置引流，逐層關(guān)閉切口。

　　對于合并較重的后凸畸形嚴重影響前路手術(shù)顯露者，行后路手術(shù)時(shí)減壓后再予適度的截骨及矯形術(shù)。后路術(shù)畢去掉頭架時(shí)應用頸托或頸圍固定頸椎更換體位。取仰臥位，頸部過(guò)伸，適度加大顱骨牽引重量以增加下頜與胸骨的距離便于頸前顯露。取偏右側頸部橫形手術(shù)切口，切開(kāi)頸闊肌及聯(lián)合腱膜，沿胸鎖乳突肌內側血管鞘與器官鞘之間鈍性分離達椎體前方，切開(kāi)椎前筋膜及前縱韌帶，責任椎體定位準確后，使用髓核鉗、刮勺取出骨折椎體上、下間隙椎間盤(pán)，略剝離頸長(cháng)肌，沿頸長(cháng)肌內緣應用咬骨鉗、刮匙次全切除椎體，直至完整顯露后縱韌帶，放置充填自體骨的鈦網(wǎng)，取合適鋼板固定。沖洗術(shù)區，放置負壓引流后關(guān)閉切口。

　　3．術(shù)后處理：

　　床旁備氣管切開(kāi)包，密切觀(guān)察生命體征及血氧飽和度變化。臥床期間時(shí)使用沙袋或頸圍固定頸椎，頭頸部墊高以保持舒適體位；坐起或站立時(shí)佩戴頸托或頸圍。給予激素、脫水及營(yíng)養神經(jīng)等對癥治療，引流管于48 h內拔除。術(shù)后1周復查頸椎正、側位X線(xiàn)片。

　　五、隨訪(fǎng)及評價(jià)指標

　　記錄手術(shù)時(shí)間、出血量及并發(fā)癥情況。術(shù)后3、6、12個(gè)月隨訪(fǎng)，以后每年隨訪(fǎng)1次。采用視覺(jué)模擬評分（visual analog score，VAS）評估患者術(shù)后頸痛改善情況，采用ASIA分級評估患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復情況。隨訪(fǎng)時(shí)行頸椎正、側位X線(xiàn)及CT檢查觀(guān)察內固定位置、頸椎曲度[16]（中立位時(shí)C2椎體下終板連線(xiàn)與C7椎體下終板連線(xiàn)的夾角）變化及植骨融合情況（融合標準：植骨區密度逐漸增加，相鄰終板間有連續的骨小梁通過(guò)）。

　　六、統計學(xué)處理:

　　采用SPSS 17.0（SPSS公司，美國）統計軟件包進(jìn)行統計學(xué)分析，手術(shù)前后VAS評分比較采用配對t檢驗，ASIA分級比較采用配對樣本W(wǎng)ilcoxon符號秩檢驗，檢驗水準α值取雙側0.05。

　　結果

　　一、手術(shù)情況

　　接受單純后路切開(kāi)復位固定融合術(shù)7例，手術(shù)時(shí)間為85~105 min，平均（92.1±5.4）min；失血量為70~160 ml，平均（96.1±23.7）ml。

　　接受單純后路切開(kāi)復位減壓固定融合術(shù)9例，手術(shù)時(shí)間為105~145 min，平均（121.4±14.0）min；失血量為180~310 ml，平均（250.0±38.9）ml。

　　接受后路切開(kāi)復位植骨融合內固定聯(lián)合前路椎體次全切除植骨內固定術(shù)（后前入路聯(lián)合手術(shù)）5例，手術(shù)時(shí)間為195~245 min，平均（222.4±14.9）min；失血量為280~420 ml，平均（354.3±46.7）ml。

　　二、臨床療效評價(jià)

　　20例患者獲得隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間25~59個(gè)月，平均（39.4±8.76）個(gè)月；另1例患者術(shù)后死亡。

　　（一）疼痛評價(jià)

　　術(shù)后3個(gè)月VAS評分平均為（2.76±0.46）分，較術(shù)前[（8.95±0.36）分]明顯降低（t=-88.60，P<0.05）；術(shù)后24個(gè)月VAS評分平均為（1.77±0.39）分，較術(shù)后3個(gè)月亦明顯降低（t=-11.75，P< 0.05）。后路復位固定融合術(shù)組、后路復位減壓固定融合術(shù)組及后前入路聯(lián)合手術(shù)組術(shù)后3個(gè)月疼痛均明顯緩解，且術(shù)后24個(gè)月疼痛持續緩解。

　　（二）脊髓神經(jīng)功能ASIA分級評價(jià)

　　術(shù)后1周ASIA分級：A級2例、B級3例、C級3例、D級12例、E級1例。術(shù)后24個(gè)月ASIA分級：C級3例、D級8例、E級9例。術(shù)后1周的ASIA分級較術(shù)前明顯改善，術(shù)后24個(gè)月又較術(shù)后1周繼續明顯改善。

　　三、影像學(xué)評價(jià)

　　術(shù)后頸椎椎體后緣皮質(zhì)線(xiàn)連續，頸椎序列恢復。植骨均融合，融合時(shí)間4~9個(gè)月，平均5.8個(gè)月。

　　C2~C7 Cobb角由術(shù)前-13.4°±3.3°（-30°~-8°）恢復至術(shù)后-7.1°±1.9°（-5°~-11°），差異有統計學(xué)意義（t=17.1，P=0.000），表明頸椎曲度術(shù)后明顯恢復；術(shù)后24個(gè)月（-6.8°±1.9°）與術(shù)后比較，差異無(wú)統計學(xué)意義（t=1.9，P=0.06），表明隨訪(fǎng)期間無(wú)明顯丟失。后路復位固定融合術(shù)組、后路復位減壓固定融合術(shù)組及后前入路聯(lián)合手術(shù)組患者C2~C7 Cobb角術(shù)后較術(shù)前明顯改善，至術(shù)后24個(gè)月亦無(wú)明顯丟失。

　　四、并發(fā)癥

　　術(shù)后死亡1例為C3，4骨折合并頸髓損傷（ASIA分級A級）行后前入路聯(lián)合減壓植骨融合內固定術(shù)，但未行預防性氣管切開(kāi)術(shù)，自術(shù)后第5天開(kāi)始出現間斷發(fā)熱、肺部感染，于術(shù)后第45天死于呼吸衰竭。

　　后路切開(kāi)復位減壓固定融合術(shù)組1例術(shù)后第2天出現C5神經(jīng)根麻痹，表現為左肩抽痛及左側三角肌肌力下降，經(jīng)脫水、神經(jīng)營(yíng)養后癥狀逐漸消失，肌力恢復逐漸正常。

　　后前入路聯(lián)合手術(shù)組患者術(shù)后均出現不同程度的吞咽不適，未予特殊處理，均于術(shù)后6個(gè)月內自行消失。

　　術(shù)中及術(shù)后無(wú)脊髓損傷加重、腦脊液漏、硬膜外血腫形成、喉返神經(jīng)損傷及氣管食管瘺等并發(fā)癥發(fā)生。隨訪(fǎng)期間無(wú)內固定松動(dòng)、斷裂及移位等內植物相關(guān)的并發(fā)癥。

　　討論

　　一、合并頸胸段后凸畸形AS頸椎骨折的特點(diǎn)與其保守治療的特殊性

　　AS患者晚期多合并不同程度的脊柱后凸畸形，出現頸胸段后凸畸形者主要表現為平視功能障礙和日常生活能力下降，可有不同程度的頸痛及神經(jīng)功能損害。Langeloo等[17]報告AS患者繼發(fā)頸胸段后凸畸形后可出現雙足感覺(jué)、運動(dòng)功能異常。Belanger等[18]報告AS患者發(fā)生頸胸段后凸畸形后可出現步態(tài)異常及輕度癱瘓。本組21例患者中傷前存在頸痛者14例（66.7%），步態(tài)異常或四肢輕度癱瘓者5例（23.8%），表明頸痛及神經(jīng)功能損害在A(yíng)S合并頸胸段后凸畸形患者的比例并不低。Simmons等[19]報告AS患者合并頸胸段后凸畸形后出現頸椎骨折的概率高達78.4%，但并未說(shuō)明骨折的致傷原因。本組病例中摔傷者15例（71.4%），包括行走時(shí)跌倒9例、靜止站立時(shí)跌倒6例，表明無(wú)意中摔傷是合并頸胸段后凸畸形AS頸椎骨折的主要致傷原因。

　　AS患者繼發(fā)頸胸段后凸畸形后多無(wú)法平臥，只能采取半靠臥位或需墊高頸部休息，這樣會(huì )導致頸椎制動(dòng)和牽引尤為困難。康意軍等[20]建議對AS頸椎骨折患者行術(shù)前小重量牽引，且牽引方向與原畸形方向一致。本組病例中5例患者術(shù)前實(shí)施了顱骨牽引（早期病例），其余患者均因無(wú)法耐受或牽引實(shí)施難度大而未行術(shù)前牽引，因此，我們建議此類(lèi)患者如果條件允許，宜及早施行手術(shù)，可不予顱骨牽引。Werner等[21]也認為對于此類(lèi)患者顱骨牽引的風(fēng)險大，不推薦常規行顱骨牽引。

　　二、合并頸胸段后凸畸形AS頸椎骨折的手術(shù)適應證、手術(shù)技巧及注意事項

　　由于A(yíng)S患者頸椎骨折大多為不穩定性骨折，積極的手術(shù)治療是目前的主流觀(guān)點(diǎn)。考慮到AS患者出現頸胸段后凸畸形后會(huì )導致前方結構顯露困難，我們的治療策略：若單純依靠后路手術(shù)便可達到神經(jīng)減壓、脊柱序列恢復及后凸畸形改善者可單純行后路手術(shù)；若后路手術(shù)對神經(jīng)減壓不徹底、脊柱序列恢復不佳或對后凸畸形無(wú)明顯改善者需聯(lián)合前方減壓及重建手術(shù)。

　　姬洪全等[22]報告了26例頸椎矢狀面形態(tài)良好的AS頸椎骨折，采用單純后路切開(kāi)復位固定融合術(shù)取得了良好的治療效果，考慮到AS合并骨質(zhì)疏松的原因，故建議后方的固定范圍應該包括骨折椎體上、下各2~3個(gè)節段。本組中有7例患者采用了該術(shù)式，術(shù)后頸痛、上肢放射痛及上肢麻木等癥狀均明顯緩解且脊柱序列恢復滿(mǎn)意，因此，我們認為后路切開(kāi)復位固定融合術(shù)適用于前柱軸向承載功能良好（椎體壓縮<1/4、滑脫Ⅰ度以?xún)龋┑墓钦邸?/p>

　　Kouyoumdjian等[3]認為采用前路手術(shù)可同時(shí)獲得滿(mǎn)意的減壓及良好的脊柱穩定性重建，其報告了19例AS頸椎骨折患者僅通過(guò)單純前路手術(shù)即可取得良好的療效，骨折愈合時(shí)間為3~7個(gè)月。但其他一些學(xué)者卻認為前路鋼板固定僅固定了頸椎前、中柱，對抗扭轉及折彎的能力差，加之AS患者晚期多繼發(fā)嚴重的骨質(zhì)疏松，易出現固定失敗[23,24]。本組中9例患者采用后路復位減壓固定融合術(shù)，術(shù)后神經(jīng)功能均得到了滿(mǎn)意地恢復，因此，我們認為對前柱支撐良好但已出現脊髓受壓或脊髓損傷者可單純行后路減壓復位固定融合術(shù)。

　　汪雷等[25]建議對骨質(zhì)疏松嚴重或頸部有明顯后凸畸形的AS患者行前后入路聯(lián)合手術(shù)。Cornefjord等[26]認為若椎體結構的完整性明顯破壞或骨折部位出現后凸畸形宜采用前后入路聯(lián)合手術(shù)。本組中采取前后入路聯(lián)合手術(shù)者5例，包括4例椎體完整性嚴重破壞、1例伴有嚴重的頸胸段后凸畸形，均采用先行后路手術(shù)后再行前路手術(shù)，術(shù)后神經(jīng)功能、頸椎曲度均得到了明顯改善。因此，我們認為該術(shù)式適用于椎體發(fā)生嚴重的爆裂性骨折或單純行后路手術(shù)對后凸畸形改善不佳者。

　　對于A(yíng)S頸椎骨折患者，任何外力均可導致骨折移位或癱瘓加重，因此，常規的頸部后伸位氣管插管是絕對禁忌，若合并頸胸段后凸畸形將進(jìn)一步增加插管難度及風(fēng)險。Oppenlander等[27]報告了2例AS患者應用喉鏡插管后出現了C6，7骨折脫位或骨折脫位加重及C6水平以下完全癱瘓。因此，我們建議對合并頸胸段后凸畸形的AS頸椎骨折患者在纖維支氣管鏡輔助下常規行清醒狀態(tài)下的經(jīng)鼻氣管插管，插管過(guò)程中應嚴格制動(dòng)頸椎，防止嗆咳導致頸椎損傷加重。AS患者多數既往有長(cháng)期服用激素史，皮膚菲薄易潰爛，因此，我們建議術(shù)中使用環(huán)形的顱骨牽引弓，牽引弓可直接與頭架接觸，從而使額部懸空，減少額部壓瘡發(fā)生的概率。本組中2例患者手術(shù)時(shí)間長(cháng)達3 h但并未出現額部壓瘡及皮膚相關(guān)并發(fā)癥。

　　合并頸胸段后凸畸形的AS頸椎骨折患者手術(shù)體位的擺放不容輕視，建議由術(shù)者親自保護頸椎，調整頭架以順應頸椎的后凸曲度，頭架調整好后通過(guò)整體調整手術(shù)床的高低來(lái)獲得良好的術(shù)區顯露。術(shù)中建議優(yōu)先置入螺釘，然后再行復位及減壓。在螺釘置入過(guò)程中，助手需提拉置入螺釘的椎體棘突對抗以防出現骨折移位或損傷加重。同時(shí)，我們發(fā)現雙側皮質(zhì)固定的側塊螺釘抗拔出力優(yōu)于椎弓根螺釘，這與康意軍等[28]報告結果相反。李晶等[29]建議復位后再行鈦棒固定。而我們則建議在減壓及復位前即置入短棒臨時(shí)穩定脊柱，減壓完成后再安裝預彎的連接棒，在提拉復位的同時(shí)鎖緊螺帽。姬洪全等[22]認為復位后再行減壓術(shù)可能會(huì )造成脊髓壓迫或損傷加重。但我們認為提拉復位過(guò)程中脊椎椎管的容積是逐漸擴大，不會(huì )導致脊髓損傷加重；本組患者術(shù)后的ASIA分級評價(jià)結果也從側面證實(shí)了此觀(guān)點(diǎn)。

　　三、合并頸胸段后凸畸形AS頸椎骨折的臨床療效和手術(shù)安全性

　　本研究總結了21例合并頸胸段后凸畸形AS頸椎骨折患者的臨床資料，對此特殊類(lèi)型骨折的致傷原因、臨床特點(diǎn)及治療方法進(jìn)行了研究，評價(jià)了3種手術(shù)方式（后路復位固定融合術(shù)、后路減壓復位固定融合術(shù)和后前入路聯(lián)合手術(shù)）的適應證及臨床療效，治療期間除1例死于非手術(shù)相關(guān)的原因外，其余患者均獲得了良好的神經(jīng)功能恢復、頸椎曲度改善及堅強的植骨融合，其優(yōu)良的治療效果歸結于針對不同類(lèi)型的患者選用了不同的手術(shù)方式。

　　四、本研究的局限性

　　①本研究是回顧性研究，由于此特殊類(lèi)型的頸椎骨折在臨床中相對少見(jiàn)，結論尚需大樣本、多中心及隨機化的前瞻性研究證實(shí)；②病例數量較少，可能影響統計結果；③本研究缺乏對患者生活質(zhì)量的評估。

　　后路切開(kāi)復位固定（減壓）融合術(shù)及后前入路聯(lián)合手術(shù)均可明顯緩解患者癥狀、有效恢復頸椎序列及顯著(zhù)改善患者的神經(jīng)功能。