目的

　　評價(jià)結合解剖學(xué)研究的徒手頸椎弓根置釘方法的臨床應用效果。

　　方法

　　回顧性分析2007年4月至2016年4月行頸椎椎弓根螺釘內固定105例患者的病歷資料，男60例，女45例；年齡20~76歲，平均（51.7±14.5）歲。頸椎創(chuàng )傷伴頸脊髓損傷61例，頸椎退變性疾病19例（后縱韌帶骨化癥12例、多節段頸椎病7例），頸椎腫瘤16例（神經(jīng)鞘瘤9例、脊膜瘤4例、椎體轉移腫瘤3例），頸椎畸形6例（后凸畸形3例、先天畸形3例）及椎間隙感染3例。患者術(shù)前行X線(xiàn)、CT及MR等影像學(xué)檢查，術(shù)后及隨訪(fǎng)時(shí)攝X線(xiàn)片及CT檢查確定螺釘的位置。根據Lee等的方法評價(jià)置釘的準確性，0級和Ⅰ級代表螺釘位置良好，Ⅱ級和Ⅲ級提示螺釘為誤置。對Ⅱ、Ⅲ級者觀(guān)察血管、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥情況。創(chuàng )傷患者采用美國脊柱損傷協(xié)會(huì )（American spinal injury association，ASIA）脊髓損傷分級評定脊髓功能受損及恢復情況；非創(chuàng )傷性患者采用日本骨科協(xié)會(huì )（Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA）評分評定神經(jīng)功能改善情況。

　　結果

　　105例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中置入510枚螺釘。由于6例患者（13枚螺釘）無(wú)術(shù)后CT無(wú)法進(jìn)行測量，最終99例患者記入統計，共置入497枚螺釘（上頸椎201枚、下頸椎296枚）。椎弓根螺釘位置：0級486枚、Ⅰ級8枚、Ⅱ級3枚，Ⅲ級0枚。11枚螺釘穿破椎弓根側壁（Ⅰ級+Ⅱ級），其中3枚螺釘為誤置（均為Ⅱ級），穿破椎弓根內側壁2枚，穿破外側壁1枚，無(wú)穿破椎弓根上壁及下壁者。置釘的準確率為97.79%（0級），總誤置率為0.60%（Ⅱ級+Ⅲ級，3/497）。所有患者術(shù)后隨訪(fǎng)12~30個(gè)月，平均（20.6±5.2）個(gè)月。植骨愈合情況良好，術(shù)中及術(shù)后均未出現脊髓、神經(jīng)根、血管損傷等并發(fā)癥。隨訪(fǎng)期間亦未見(jiàn)螺釘松動(dòng)、斷裂現象。創(chuàng )傷患者隨訪(fǎng)期間癥狀較術(shù)前有明顯好轉；非創(chuàng )傷患者術(shù)后6個(gè)月JOA評分較術(shù)前有明顯提高。

　　結論

　　應用此種徒手椎弓根螺釘置入方法置釘安全且可靠，工具簡(jiǎn)單且適應證廣泛，值得臨床應用推廣。

　　隨著(zhù)近年來(lái)頸椎外科技術(shù)的進(jìn)步和頸椎局部解剖學(xué)研究的不斷深入，頸椎后路置釘技術(shù)也得到了長(cháng)足的發(fā)展，目前頸椎后路固定常應用側塊螺釘、椎弓根螺釘和棘突椎板螺釘[1,2]。文獻報道頸椎椎弓根螺釘能夠提供牢靠的三維固定效果及優(yōu)越的生物力學(xué)性能[3]。椎弓根螺釘技術(shù)最早應用于胸、腰椎，且近年來(lái)該項技術(shù)越發(fā)成熟[4,5]。頸椎椎弓根螺釘技術(shù)自上世紀九十年代后才逐漸在臨床中得到應用。但由于頸椎椎弓根結構變異大，毗鄰重要的神經(jīng)、血管，同時(shí)上頸椎（C1、C2）和下頸椎（C3~C7）因適應功能而解剖形態(tài)存在巨大差異，考慮到這些因素而旨在提高各節段置釘準確率，降低或無(wú)誤置率置釘方法的研究成為近年來(lái)脊柱外科醫生的不懈追求。

　　目前，依據操作手段不同，置釘方式總體上分為兩類(lèi)：導航下置釘和徒手置釘。早期導航下置釘的準確率僅為90%左右，遠沒(méi)有達到理論上的準確率[6]。俯臥位（頸部懸空）是后路頸部手術(shù)的常規體位，前1個(gè)頸椎弓根置釘過(guò)程會(huì )擾動(dòng)、改變下1個(gè)頸椎弓根在導航中"記憶"的位置。提高準確率的唯一方法就是反復重復導航步驟，這勢必會(huì )延長(cháng)手術(shù)時(shí)間，增加放射線(xiàn)的照射次數。加之導航設備較昂貴，這些因素限制了導航的普遍應用，因此，徒手置釘方法的研究顯得尤為重要和必要。但資料顯示現在的許多徒手方法在置釘過(guò)程中仍有較高的穿透側壁概率[7]。近年，文獻報道利用標桿型3D打印導板輔助頸椎椎弓根螺釘置入技術(shù)[8]，實(shí)際上是徒手置釘法與數字影像學(xué)技術(shù)相結合的一個(gè)方面。基于當前研究現狀，我們認為理想的徒手置釘方法應滿(mǎn)足以下條件：①方法簡(jiǎn)便、工具簡(jiǎn)單、易掌握、易推廣；②參照系恒定，干擾因素（如頸椎本身的退變增生、各節段頸椎術(shù)中的體位等）少，甚至無(wú)；③個(gè)體化、重復性好，高準確度，極低甚至無(wú)誤置率。

　　由于解剖結構的不同，C1和C2有各自獨立的置釘方法；C3~C7因結構相近，置釘方法在原則上應是自成一套體系，有著(zhù)共同點(diǎn)。C2（樞椎）峽部術(shù)中可以直視置釘，雖然進(jìn)釘點(diǎn)的選擇可有不同，但進(jìn)釘方向只要指向峽部，采取"寧上勿下，寧內勿外"的原則，即可以準確置釘并規避風(fēng)險[9,10]，故C2進(jìn)釘點(diǎn)、進(jìn)釘角度的選擇已達成共識。因此，研究集中在寰椎和下頸椎（C3~C7）。

　　我們通過(guò)近年來(lái)對頸椎的應用解剖學(xué)基礎研究，提出了一種更為安全、有效的徒手椎弓根置釘方法[11,12,13]。本研究回顧性分析臨床應用105例患者的臨慶資料，目的在于：①評價(jià)寰椎及下頸椎置釘方法的準確性；②分析寰椎及下頸椎精準置釘的原因；③總結該置釘技術(shù)的適應證及相對禁忌證；④分析置釘偏差的原因。

　　資料與方法

　　一、納入及排除標準

　　納入標準：①術(shù)前診斷及手術(shù)指征明確，一般狀態(tài)尚可，能耐受手術(shù)者；②涉及創(chuàng )傷、炎癥、畸形、退變以及腫瘤患者；③具有完整的術(shù)前影像學(xué)資料及術(shù)后相關(guān)的隨訪(fǎng)資料。

　　排除標準：①行單純前路內固定、后路側塊螺釘、椎板螺釘及棘突螺釘固定的手術(shù)患者；②合并嚴重骨質(zhì)疏松癥，累及頸椎后部結構的感染者；③頸椎椎弓根破損或被腫瘤侵蝕，椎弓根存在先天畸形、解剖變異、椎動(dòng)脈孔畸形無(wú)法安全置釘者。

　　二、一般資料

　　收集2007年4月至2011年4月以及2013年4月至2016年4月（2011至2013年間數據丟失）在我院接受手術(shù)治療的頸椎疾病患者1 688例，按上述納入及排除標準共105例（其中6例無(wú)術(shù)后CT，僅攝X線(xiàn)片）納入本研究。男60例，女45例；年齡20~76歲，平均（51.7±14.5歲）。頸椎創(chuàng )傷伴頸脊髓損傷61例，頸椎退變性疾病19例（后縱韌帶骨化癥12例、多節段頸椎病7例），頸椎腫瘤16例（神經(jīng)鞘瘤9例、脊膜瘤4例、椎體轉移腫瘤3例），頸椎畸形6例（后凸畸形3例、先天畸形3例）及椎間隙感染3例。

　　主要臨床表現：58例患者（55.2%）與受累神經(jīng)支配區域一致的放射性疼痛和感覺(jué)障礙，神經(jīng)支配區的肌力減弱；14例患者（13.3%）出現肩部以下的四肢癱，呼吸困難，二便功能喪失。

　　術(shù)前均行相關(guān)影像學(xué)檢查，X線(xiàn)片及CT顯示頸椎不穩甚至脫位、關(guān)節突絞索及骨折線(xiàn)者共80例（76.2%）；頸部MRI示脊髓局部受壓明顯，髓內信號異常40例（38.1%）；椎體和椎管內占位性改變19例（18.1%）。

　　三、徒手頸椎椎弓根螺釘的置釘方法

　　（一）寰椎（C1）—探查法[11]

　　即取寰椎下方側塊內、外緣的中點(diǎn)在后弓上的投影作為進(jìn)釘點(diǎn)，術(shù)中可用探子探及寰椎下方側塊內、外緣；定義螺釘中軸線(xiàn)與正中矢狀面形成的角為橫向角；螺釘中軸線(xiàn)與寰椎所在平面所形成的角為縱向角，置釘時(shí)螺釘橫向角為6°~16°，縱向角為3°~5°；選擇直徑為3.5 mm，長(cháng)度為21.7~30.5 mm的螺釘。

　　（二）樞椎（C2）—直視法[9,10]

　　即顯露樞椎峽部（樞椎上、下關(guān)節突之間的連接區域），進(jìn)釘點(diǎn)選取樞椎側塊中點(diǎn)；在直視下以指向峽部為進(jìn)釘方向，采取"寧上勿下，寧內勿外"的原則置釘。

　　（三）下頸椎（C3~C7）—局部解剖定位法[12,13]

　　我們提出了C3~C7"峽部"的概念，即取經(jīng)過(guò)"峽部"中外1/3的垂線(xiàn)與橫突根部中點(diǎn)的水平線(xiàn)相交，交點(diǎn)為螺釘的進(jìn)釘點(diǎn)；定義椎弓根中軸線(xiàn)在水平面上與峽部后外側面形成的夾角為橫向角；椎弓根中軸線(xiàn)在矢狀面上與峽部后側面形成的夾角為縱向角。在C3~C5取橫向角分別為95.10°±3.96°、86.60°±3.35°、84.60°±4.95°；縱向角分別為71.25°±4.54°、69.90°±5.06°、76.15°±5.11°。在C6、C7置釘中，根據椎體峽部后側面與峽部后外側面有時(shí)會(huì )出現成角分為兩類(lèi)，當兩者為同一平面時(shí)取橫向角為59.71°±1.10°，選取縱向角為75.86°±1.12°；當兩者有成角時(shí)取橫向角89.61°±1.24°，選取縱向角為75.86°±1.12°。

　　四、治療方法

　　（一）術(shù)前準備

　　所有患者術(shù)前均行頸椎正位、側位及動(dòng)力位X線(xiàn)片、CT掃描并三維重建、頸部MR檢查以了解頸椎椎弓根的解剖、各節段穩定性以及頸脊髓受壓情況。顱骨牽引的應用視病情而定，一般的寰樞椎骨折、脫位需要牽引下復位、固定，其他的僅作為頸椎術(shù)前的臨時(shí)固定。牽引重量視受傷節段而定，一般為2.0~5.0 kg，且定期復查X線(xiàn)片以了解復位情況。

　　（二）手術(shù)方法

　　采用全身麻醉，患者取俯臥位，頭部呈中立位，選用Mayfield頭架固定。充分顯露并確定需固定的頸椎節段。

　　確定進(jìn)釘點(diǎn)及進(jìn)釘角度后，寰椎用直徑3.0 mm磨鉆開(kāi)路至后弓移行部與側塊交界處，再用開(kāi)路探子鉆入側塊內；其他椎體采用開(kāi)路椎在進(jìn)釘點(diǎn)處破除骨皮質(zhì)，直視下用開(kāi)路探子沿椎弓根中軸線(xiàn)的方向鉆入至椎體松質(zhì)骨，攻絲，選擇直徑為3.5 mm及合適長(cháng)度（術(shù)中探查確定螺釘長(cháng)度）的頸椎椎弓根螺釘置入，使螺釘中軸線(xiàn)與椎弓根中軸線(xiàn)保持一致。進(jìn)釘過(guò)程中要勻速前進(jìn)并注意手感，并用探子小心探查椎弓根四壁后擰入螺釘。選擇合適大小的連接棒，預彎以恢復頸椎生理曲度，安裝后擰緊頂絲。再行其他手術(shù)（如腫瘤切除術(shù)、椎管擴大成形術(shù)或椎管減壓術(shù)等）。

　　（三）術(shù)后處理

　　術(shù)中切口常規放置引流，術(shù)后根據引流量，一般術(shù)后1~2 d拔除。術(shù)后給予神經(jīng)營(yíng)養藥、廣譜抗生素，必要時(shí)給予激素和甘露醇以減輕神經(jīng)癥狀及脊髓水腫。術(shù)后頸托固定3個(gè)月。

　　五、隨訪(fǎng)及療效評價(jià)標準

　　所有患者于術(shù)后1周、術(shù)后1、3、6個(gè)月門(mén)診復查，以后每6個(gè)月隨訪(fǎng)1次。要求術(shù)后1周及術(shù)后3個(gè)月時(shí)行頸椎CT檢查，余隨訪(fǎng)時(shí)間攝頸椎正、側位X線(xiàn)片。

　　臨床療效評價(jià)：創(chuàng )傷患者采用美國脊柱損傷協(xié)會(huì )（American spinal injury association，ASIA）脊髓損傷分級評定脊髓功能損傷情況，非創(chuàng )傷患者采用日本骨科協(xié)會(huì )（Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA）評分（17分法）[14]評估患者神經(jīng)功能及改善情況，并計算JOA評分改善率。JOA評分改善率≥75%為優(yōu)，50%≤改善率<75%為良，25%≤改善率<50%為可，改善率<25%為差。

　　影像學(xué)評價(jià)方法：于術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1、3、6個(gè)月行頸椎CT掃描以及椎弓根矢狀位、軸位和冠狀位進(jìn)行三維重建觀(guān)察螺釘位置。根據Lee等[15]的方法評價(jià)置釘的準確性：0級，螺釘完全位于椎弓根內；Ⅰ級，穿破椎弓根的部分<螺釘直徑的25%；Ⅱ級，穿破椎弓根的部分為螺釘直徑的25~50%；Ⅲ級，穿破椎弓根部分>螺釘直徑的50%。0級和Ⅰ級代表螺釘位置良好，Ⅱ級和Ⅲ級提示螺釘為誤置。對于穿破椎弓根皮質(zhì)的螺釘，統計穿破方向，評估螺釘穿破程度和穿破率，并分析穿破特點(diǎn)及原因。攝正、側位X線(xiàn)片觀(guān)察術(shù)后植骨融合情況以及有無(wú)內固定物松動(dòng)、斷裂等內植入物相關(guān)并發(fā)癥。

　　六、統計學(xué)方法

　　采用SPSS 17.0（SPSS公司，美國）統計軟件包進(jìn)行數據分析，手術(shù)前后的JOA評分為非正態(tài)分布，故以（M±Q）表示，統計分析采用配對秩和檢驗，檢驗水準α值取雙側0.05。

　　結果

　　一、手術(shù)情況

　　所有患者均順利完成手術(shù)。手術(shù)時(shí)間90~200 min，平均137 min；出血量100~900 ml，平均387 ml。

　　二、椎弓根置釘的準確性

　　本組105例患者（510枚螺釘）均順利完成手術(shù)，由于6例患者（13枚螺釘）無(wú)術(shù)后CT資料，無(wú)法測量，最終計入統計為99例患者（497枚螺釘，上頸椎201枚、下頸椎296枚）。

　　椎弓根螺釘位置：0級486枚、Ⅰ級8枚、Ⅱ級3枚、Ⅲ級0枚；寰椎置釘準確率為98.6%，樞椎準確率為97.7%，下頸椎準確率為97.6%。11枚螺釘穿破椎弓根皮質(zhì)，其中3枚螺釘為誤置，但均為Ⅱ級（突破皮質(zhì)<1.75 mm），穿破椎弓根內側壁2枚（分別為C1和C4），穿破外側壁1枚（C2），無(wú)穿破椎弓根上壁及下壁者。置釘的準確率為97.79%（0級），螺釘的偏出率為2.22%（Ⅰ級+Ⅱ級+Ⅲ級），椎弓根螺釘總誤置率為0.60%（Ⅱ級+Ⅲ級）。

　　三、神經(jīng)功能恢復情況

　　術(shù)后100例患者獲得隨訪(fǎng)（失訪(fǎng)5例），術(shù)后隨訪(fǎng)12~30個(gè)月，平均（20.6±5.2）個(gè)月。

　　頸椎創(chuàng )傷伴頸脊髓損傷61例，失訪(fǎng)4例，共57例計入統計。根據ASIA脊髓損傷分級標準進(jìn)行統計，其中10例完全性脊髓損傷患者（A級）中2例獲得恢復，43例不完全性脊髓損傷患者術(shù)后隨訪(fǎng)期間均恢復2~3級以上。

　　非創(chuàng )傷患者44例，失訪(fǎng)1例，共43例計入統計。術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行JOA評分，JOA評分改善率優(yōu)7例、良20例、可8例、差8例，平均為42.3%。術(shù)后6個(gè)月JOA評分與術(shù)前比較，差異有統計學(xué)意義。

　　四、并發(fā)癥

　　術(shù)中及術(shù)后均無(wú)脊髓、神經(jīng)根和血管損傷等并發(fā)癥。術(shù)中無(wú)硬膜囊撕裂，但有13例腫瘤患者術(shù)中由于切除硬膜下腫物而損傷硬膜囊，即予縫合處理，術(shù)后未發(fā)生腦積液漏。隨訪(fǎng)期間未見(jiàn)螺釘出現松動(dòng)、斷裂現象，骨愈合良好。

　　討論

　　一、寰椎及下頸椎置釘方法的準確性

　　目前，寰椎椎弓根螺釘徒手置釘技術(shù)中具有代表性的是譚明生法[16]、馬向陽(yáng)法[17,18]、校佰平法[9]，三種方法均找到了適合的參考系，并確定了進(jìn)釘點(diǎn)或者大致的進(jìn)釘區域以及一定的進(jìn)釘角度，對臨床醫生有重要的指導價(jià)值。譚明生法提出的是固定的距離參數，也就是說(shuō)對不同性別、年齡的患者，由于個(gè)體差異可能會(huì )給定位帶來(lái)困難；馬向陽(yáng)法提出的進(jìn)釘點(diǎn)受寰樞椎相對位置的影響較為明顯，當寰樞椎發(fā)生旋轉脫位時(shí)必須糾正脫位才能定位；校佰平法提出的"進(jìn)釘點(diǎn)"是一個(gè)大致的區域，而且此區域在術(shù)中顯露和操作均比較困難，會(huì )相對的增加手術(shù)風(fēng)險。

　　我們提出在寰椎采用探查法[11]、在樞椎采用直視法[9,10]。寰椎新的參考系選擇相對獨立，而且規避了上述方法的不利方面，同時(shí)明顯地降低了操作難度；在術(shù)中寰椎下方側塊內外緣均可用探子探及，切實(shí)可行。

　　下頸椎椎弓根螺釘的置釘技術(shù)中具有代表性的是Abumi法[19]、管道疏通法[20]和Miller法[21]（椎板部分切除椎弓根探查）等。前兩種方法的原理類(lèi)似，均屬于探查法的一種，兩種方法所不同的是Abumi多選用磨鉆"挖穴"，而管道疏通法則是用刮匙；兩者的共同之處是進(jìn)釘點(diǎn)、進(jìn)釘角度均為有一個(gè)大致的范圍和方向即可，在實(shí)際應用中只需要通過(guò)"挖穴"的方式，探查前進(jìn)。此外，還有學(xué)者認為只要不破壞"力核"[22]，就不影響椎弓根置釘的強度。因此，置釘后螺釘角度可能不在椎弓根的軸線(xiàn)上，加之置釘后釘道平行于椎體上終板，釘道在矢狀面和水平面的剖面近似于通過(guò)椎弓根的對角線(xiàn)。這種置釘方法的優(yōu)點(diǎn)：①術(shù)后側位X線(xiàn)像上表現比較一致且美觀(guān)；②進(jìn)釘的開(kāi)路過(guò)程用力較小；③磨鉆"挖穴"使得椎弓根即使無(wú)"芯"依然能進(jìn)行此操作。缺點(diǎn)是：①時(shí)間較長(cháng)；②操作在X線(xiàn)透視下監測，接受射線(xiàn)輻射較多。Miller法通過(guò)去除部分椎板以探查椎弓根上、下壁，在直視下置釘使其準確性相對較高，但正常解剖結構破壞較多，出血多，勢必會(huì )增加手術(shù)時(shí)間及手術(shù)風(fēng)險，重要的是術(shù)中無(wú)法探及置釘最易穿透的椎弓根外側壁。

　　與上述方法比較，我們在C3~C7提出局部解剖定位法[12,13]，該法進(jìn)釘點(diǎn)更為明確，不需要破壞過(guò)多的骨質(zhì)，可以縮短手術(shù)時(shí)間，避免術(shù)中多次X線(xiàn)透視。此外，該技術(shù)與胸、腰椎椎弓根置釘方法相似，學(xué)習周期短，更容易掌握。

　　二、寰椎及下頸椎精準置釘的原因分析

　　寰椎（探查法）準確置釘的關(guān)鍵：①通過(guò)簡(jiǎn)易方法確定后弓上的進(jìn)釘點(diǎn)；②以寰椎后結節所在的解剖位置為坐標系進(jìn)行研究，得出矢狀面夾角（橫向角）和寰椎所在平面夾角（縱向角），為此進(jìn)行了應用解剖學(xué)研究[11]。實(shí)際應用時(shí)探查下方側塊的內、外緣以確定后弓上的進(jìn)釘點(diǎn)，縱向角應用寰椎后弓和側塊移行部的下表面進(jìn)行矯正，在寰椎后弓和側塊移行部上、下表面插入神經(jīng)剝離子以保護上方的椎動(dòng)脈和下方（寰樞椎之間）的靜脈竇，采用磨鉆在進(jìn)釘點(diǎn)至側塊后方按得出的橫向角、縱向角對移行部開(kāi)路，然后用開(kāi)路探子沿既定方向進(jìn)入側塊內探查四壁，螺釘直徑已固定（3.5 mm），長(cháng)度由探查確定。若移行部在矢狀位上過(guò)窄（女性常見(jiàn)），開(kāi)路后寰椎后弓處于人為"骨折"狀態(tài)而漂浮。

　　關(guān)于下頸椎，綜合各置釘方法的優(yōu)、缺點(diǎn)，確定其研究（C3~C7局部解剖定位法）的指導思想[12,13]：①尋找下頸椎（解剖結構）本身干擾因素最小的參照系；②與胸、腰椎椎弓根進(jìn)釘點(diǎn)上、下位置（即橫突根部上、下緣）的確定需要橫突參與一樣，頸椎椎弓根進(jìn)釘點(diǎn)位置的確定也與橫突有關(guān)，在學(xué)習過(guò)程中具有系統性和連貫性，易于理解和掌握。為此，我們引入"峽部"概念，即某下頸椎的"峽部"即為該節段上關(guān)節突下緣、下關(guān)節突上緣在側塊上的垂直投影與該節段上關(guān)節突內、外側緣縱行切線(xiàn)所圍成的側塊區域。其特點(diǎn)是除了外傷或病理侵害外，其不受關(guān)節突增生、頸椎體位及本身位置變化的影響，較為恒定。"峽部"中外1/3的垂線(xiàn)與過(guò)橫突根部中點(diǎn)水平線(xiàn)的交叉點(diǎn)即為進(jìn)釘點(diǎn)。在應用解剖學(xué)研究中，此點(diǎn)確實(shí)是該節段椎弓根中軸線(xiàn)在側塊上的投影。椎弓根中軸線(xiàn)與"峽部"后側面和后外側面所形成的縱向角、橫向角就某一頸椎而言是固定的、理論上能夠達到精準置釘的目的。在實(shí)際應用中，就某一患者應用頸椎三維CT工作站系統來(lái)進(jìn)一步矯正，該工作亦進(jìn)入后期總結中，已達到個(gè)性化的要求。此方法在置釘過(guò)程中無(wú)需X線(xiàn)透視監測，略有不足的是：①術(shù)中開(kāi)路過(guò)程用力較大；②椎弓根無(wú)"芯"者不能應用此方法。

　　三、徒手頸椎椎弓根螺釘置釘方法的適應證與相對禁忌證

　　本組病例涉及頸椎創(chuàng )傷、炎癥、畸形、退變性疾病以及腫瘤，表明此種頸椎椎弓根置釘方法的臨床適應證廣泛。對于骨折伴有脊髓損傷的患者，椎弓根螺釘固定除可以提供牢靠的固定外，在術(shù)中還有較好的提拉、復位、矯形作用，使得頸椎節段穩定性、椎體高度和生理曲度得以恢復，加之通過(guò)術(shù)中充分減壓，術(shù)后神經(jīng)功能也可得到明顯改善。對于頸部良、惡性腫瘤，頸椎畸形，炎癥等疾病，術(shù)中可以根據病變的大小、范圍及侵犯程度，選擇適合的節段及螺釘數量進(jìn)行置釘，并能夠充分減壓、清除病灶。

　　應用椎弓根螺釘固定技術(shù)對椎間隙感染患者施術(shù)時(shí)我們有一些深刻的體會(huì )：①椎間隙感染隱匿，手術(shù)前后很難明確致病細菌譜；②多數椎間隙感染患者根性刺激癥狀重，非常痛苦；③單純前路清理病灶，一期植骨融合內固定有在感染病灶區植入異物的嫌疑，后路手術(shù)可以避開(kāi)椎體病灶采用短椎弓根螺釘固定、植骨融合。而前路單純清理病灶并曠置病灶，術(shù)后輔以廣譜抗菌素，為一種有效的選擇，本組感染病例即如此，并取得了良好的療效。對于頸椎管狹窄等退變性疾病，該技術(shù)可以在一定程度上矯正頸椎后凸，提高植骨融合率并降低術(shù)后復發(fā)率。

　　椎弓根螺釘置釘技術(shù)的相對禁忌證：①合并有嚴重骨質(zhì)疏松癥的患者；②頸椎椎弓根破損或被腫瘤侵蝕導致無(wú)法安全置釘者；③椎弓根存在先天畸形、解剖變異、椎動(dòng)脈孔畸形者；④頸椎后部結構感染者等。

　　四、螺釘偏出的原因分析

　　本研究中置釘的準確率為97.79%（0級），且所有隨訪(fǎng)患者術(shù)中及術(shù)后均未出現脊髓、神經(jīng)根及血管損傷等；隨訪(fǎng)期間亦未見(jiàn)內固定物松動(dòng)、斷裂現象，且骨愈合良好，表明該置釘方法比較精準。不過(guò)術(shù)后CT三維重建仍提示有11枚螺釘穿破椎弓根骨皮質(zhì)，但其中誤置僅為3枚（Ⅱ級）；在節段分布上，11枚螺釘中穿破C3、C4節段椎弓根5枚（45.5%）。國內外研究表明，C3、C4椎弓根寬度較小（尤以亞洲人明顯），橫向角較大，此外若術(shù)中顯露不充分，加上兩側肌肉及切口的阻擋，使得C3、C4節段置釘難度明顯增大，增加螺釘穿破椎弓根骨皮質(zhì)的風(fēng)險；在穿破方向分布上，11枚中突破椎弓根內側壁4枚（36.3%），外側壁5枚（45.5%），上壁及下壁各1枚（占9.1%）[10,12,13,23,24]。

　　我們認為螺釘穿破椎弓根內、外側壁明顯多于上、下壁的原因可能與術(shù)中"C"形臂X線(xiàn)機透視時(shí)，側位比正位更加清晰有關(guān)。Panjabi等[25]研究發(fā)現椎弓根內側壁厚度是外側壁的1.4~3.6倍，這可能是本研究中螺釘穿破外側壁多于內側壁的原因。本研究中穿破外側壁的5枚螺釘中1枚螺釘為Ⅱ級，但所有螺釘均未造成實(shí)質(zhì)性損害，且無(wú)神經(jīng)、血管并發(fā)癥，這可能與椎動(dòng)脈僅占據整個(gè)椎動(dòng)脈孔面積的34.1%（8%~85%）以及椎動(dòng)脈自身具有良好的彈性和韌性有關(guān)[26]。至于椎動(dòng)脈是否會(huì )因螺釘長(cháng)期擠壓而出現動(dòng)脈瘤，有待于我們更長(cháng)期的觀(guān)察。Abumi等[19]對669枚徒手置釘的椎弓根螺釘進(jìn)行觀(guān)察，并與以往頸椎側塊螺釘的文獻進(jìn)行對比，發(fā)現在神經(jīng)、血管損傷并發(fā)癥上無(wú)明顯差異，而在術(shù)后螺釘松動(dòng)率上椎弓根螺釘要明顯低于側塊螺釘。

　　五、本研究的局限性

　　雖然此方法在置釘過(guò)程中無(wú)需X線(xiàn)透視監測，但仍有不足：①在寰椎置釘過(guò)程中，若移行部在矢狀位上過(guò)窄（女性常見(jiàn)），開(kāi)路后寰椎后弓將處于人為"骨折"狀態(tài)而漂浮；②術(shù)中開(kāi)路過(guò)程用力相對其他方法較大；③椎弓根無(wú)"芯"者不能應用。

　　雖然關(guān)于頸椎椎弓根螺釘內固定技術(shù)的研究取得了一定的成果，但目前仍然存在較多問(wèn)題：①解剖學(xué)研究基于干骨標本，沒(méi)有年齡及性別的約束，數據離散度較大，降低了其臨床指導意義，這方面還有很多工作要做；②需要研究一種簡(jiǎn)便、實(shí)用且不借助復雜的科學(xué)儀器和設備，不需要醫生太多經(jīng)驗即可達到個(gè)性化要求的置釘方式，以期提高置釘的準確率，降低誤置率。目前情況下我們的經(jīng)驗：①術(shù)者要掌握下頸椎椎弓根的相關(guān)解剖學(xué)知識及所有置釘方法；②術(shù)前CT三維重建剔除不適合置釘的椎弓根，并給出可以置釘椎弓根的個(gè)性化數據；③術(shù)中豐富的臨床經(jīng)驗和"手感"也很重要；④兒童不宜行下頸椎椎弓根置釘，成年女性較男性椎弓根細，置釘難度大，要予以高度重視。

　　隨著(zhù)現代數字影像技術(shù)在臨床的普及，置釘方法和數字影像技術(shù)的結合使某種置釘方法通過(guò)編程即能在術(shù)前得到基于這種置釘方法的各椎弓根的影像數據，達到個(gè)體化置釘的要求，這可能是未來(lái)的發(fā)展趨勢。