踝關(guān)節由脛骨遠端、腓骨遠端、距骨三骨以及將他們聯(lián)系在一起的三組韌帶復合體（下脛腓復合體、內側三角韌帶復合體、外側韌帶復合體）組成。骨性結構及韌帶復合體一起維持踝關(guān)節行走時(shí)的穩定和力線(xiàn)。踝穴在踝關(guān)節各方向活動(dòng)時(shí)均和距骨各關(guān)節面有著(zhù)緊密的接觸和良好的匹配關(guān)系。踝關(guān)節的軟骨較薄，如因骨折等原因破壞了這種踝穴和距骨的匹配關(guān)系，將很容易導致關(guān)節軟骨某區域的超負荷而出現創(chuàng )傷性關(guān)節炎。

 

　　一、臨床評估：

 

　　1、臨床檢查：接診時(shí)應詳細詢(xún)問(wèn)患者的受傷機制，體格檢查應重點(diǎn)檢查患處的皮膚和血運情況。

 

　　2、影像學(xué)檢查：踝關(guān)節骨折的X片檢查應包括3個(gè)方面：前后位、側位、內旋20°的前后位（踝穴位），X片檢查范圍應包括膝關(guān)節以防止漏診腓骨頭骨折。當骨折較粉碎或合并有后踝骨折時(shí)，（三維）CT掃描可以清楚地顯示骨塊的大小和準確位置，對制定治療方案非常有幫助。MRI在觀(guān)察有無(wú)踝關(guān)節隱性骨折和韌帶損傷方面有一定的價(jià)值。

 

　　3、骨折分型：踝關(guān)節骨折分型常用AODanis-Weber分型和Lauge-Hansen分型。Danis-Weber

 

　　分型基于腓骨骨折線(xiàn)和下脛腓聯(lián)合的位置關(guān)系，將踝關(guān)節骨折分為三型和相應亞型

 

　　Lauge-Hansen根據受傷時(shí)足部所處的位置、外力作用的方向以及不同的創(chuàng )傷病理改變分為旋后-內收型、旋后-外旋型、旋前-外展型、旋前-外旋型和旋前背屈型

 

　　雖然兩種分型系統都很常用，但也都并不完美。AO分型對手術(shù)治療有一定指導意義。Lauge-Hansen分型主要基于踝關(guān)節的間接損傷機制，常用來(lái)指導骨折的閉合復位。此外，根據骨折穩定性的不同，踝關(guān)節骨折可分為穩定性骨折和不穩定性骨折，穩定性骨折的定義是指踝關(guān)節骨折移位尚不足以造成踝關(guān)節功能長(cháng)期的損害和正常生理承受應力能力的損害。內側結構（內踝和三角韌帶）是否受損常常是決定骨折穩定與否的關(guān)鍵。

 

 

　　二、治療策略

 

　　1、非手術(shù)治療：穩定性骨折可以考慮保守治療，如石膏、支具等固定踝關(guān)節于中立位6-8周，但在早期，每隔1-2周應復查X片，如發(fā)現骨折移位應及時(shí)處理。

 

　　2、手術(shù)治療：

 

　　（1）手術(shù)適應癥：如果踝關(guān)節骨折后不能得到穩定的解剖復位，則要考慮行切開(kāi)復位內固定手術(shù)。

 

　　（2）手術(shù)時(shí)機及術(shù)前處理：閉合性骨折的內固定手術(shù)應在傷后6~8小時(shí)之內進(jìn)行，否則，可能產(chǎn)生嚴重的軟組織水腫，體查患者時(shí)可以發(fā)現小腿正常皮紋消失，表皮發(fā)亮，甚至出現張力性水皰。此時(shí)就應延遲手術(shù)至傷后1-2周，皮膚重新出現皺褶等消腫跡象出現時(shí)。

 

　　如果不能立即行手術(shù)治療，應先對骨折進(jìn)行手法復位并臨時(shí)石膏固定、患肢抬高、冰敷，足底靜脈泵等治療，好處是利于消腫和防止進(jìn)一步的血管和關(guān)節面軟骨的壓迫甚至皮膚受壓缺血壞死。需要提出的一點(diǎn)是，如果伴有距骨嚴重脫位而手法復位失敗時(shí)應進(jìn)行緊急的切開(kāi)復位。

 

　　術(shù)前抗生素的應用：為防止踝部骨折術(shù)后感染，應常規于切皮前半小時(shí)應用抗生素。但因踝部骨折的感染率很低，尚沒(méi)有明確的證據表明抗生素可以有效地降低感染率。

 

　　（3）手術(shù)操作：麻醉采用腰椎管內神經(jīng)阻滯麻醉或全麻，也可以采用坐骨神經(jīng)阻滯麻醉。體位為仰臥位或側臥位。首先應重建腓骨的解剖結構以提供支撐，再處理內踝和后踝4。

 

　　①外踝骨折的處理：行踝關(guān)節外側切口，可略偏前或偏后，但需小心勿傷及腓骨前緣的腓淺神經(jīng)和后緣的腓腸神經(jīng)。最小范圍地剝離骨膜顯露骨折線(xiàn)，以尖復位鉗和克氏針解剖復位和臨時(shí)固定。

 

　　AO分型A型骨折行接骨板、克氏針或4.0mm松質(zhì)骨加壓螺釘張力帶內固定；B型和C型骨折均采用接骨板（重建板、1/3管狀板、解剖板）及螺釘內固定。接骨板一般置于腓骨的外側，也可以置于腓骨的后位（這時(shí)候需要行后外側切口，將腓側肌腱適度剝開(kāi)以便放置鋼板）。骨折線(xiàn)為橫形或短斜形時(shí)，可選用6~7孔板，于骨折線(xiàn)兩端各留置3孔，在脛距關(guān)節面以上水平置入皮質(zhì)骨螺釘；在其水平以下，置入松質(zhì)骨螺釘，并注意入釘長(cháng)度，不可進(jìn)入外踝與距骨之間的關(guān)節面；骨折線(xiàn)為長(cháng)斜形時(shí)，骨折復位后，如骨折線(xiàn)方向在矢狀位，可經(jīng)放置在外側的固定板置入1枚螺釘垂直骨折線(xiàn)；如骨折線(xiàn)方向在額狀位，可先矢狀位垂直骨折線(xiàn)從前向后置入1枚3.5mm皮質(zhì)骨拉力螺釘固定，然后再進(jìn)行外側板釘固定的操作。在進(jìn)行腓骨骨折的固定時(shí)應注意觀(guān)察腓骨是否完全進(jìn)入脛骨遠端的腓骨切跡。在少數情況下，腓骨骨折無(wú)法復位時(shí)考慮內側三角韌帶或軟骨片嵌入內側骨折線(xiàn)影響復位，需行內側切口輔助復位。

 

　　單純腓骨中上段骨折過(guò)去往往行保守治療，現在認為腓骨中上段骨折如合并下脛腓聯(lián)合、骨間膜以及三角韌帶的損傷，影響踝關(guān)節的穩定性時(shí)也應行復位內固定。腓骨頭下骨折因靠近腓總神經(jīng)，手術(shù)牽拉易發(fā)生腓總神經(jīng)損傷，一般不予固定，但如果伴有下脛腓不穩定，可以在腓骨遠段單純行下脛腓螺釘固定。伴有腓骨側的下脛腓韌帶撕脫骨折，可復位后以1枚帶墊圈的4.0mm松質(zhì)骨螺釘固定。

 

　　如伴有外側副韌帶的損傷，影響踝關(guān)節穩定時(shí)同時(shí)予以修復。

 

　　②內踝骨折：內踝骨折復位良好可以考慮透視下經(jīng)皮操作以2枚4.0mm空心釘固定。有移位的內踝骨折應行切開(kāi)復位，沿內踝的前緣做弧形切口可以同時(shí)顯露關(guān)節面，并從兩個(gè)平面上顯露內踝骨折，有利于內踝骨折的精確復位和關(guān)節面軟骨損傷的探查。切開(kāi)皮膚、皮下組織，盡可能小范圍剝離骨膜，清晰觀(guān)察到骨折線(xiàn)后，內翻踝關(guān)節，使骨折復位，用巾鉗作臨時(shí)固定，分別于前后沿內踝關(guān)節面的方向平行置入2枚4.0mm松質(zhì)骨螺釘或空心螺釘（如骨折穩定且骨質(zhì)較好可選用可吸收螺釘）；如果是粉碎性骨折，可根據情況選用克氏針張力帶。

 

　　如骨折線(xiàn)在內踝上方（脛距關(guān)節面頂部以上）呈矢狀面垂直向下，骨折塊較大，此類(lèi)骨折如行前述方向固定可能會(huì )導致骨折向上移位，螺釘方向應以平行脛距關(guān)節面為宜或行鋼板固定以增加穩定性。

 

　　如果X片上沒(méi)有發(fā)現內踝骨折，而內側有壓痛和瘀斑者應考慮三角韌帶損傷的可能。一般不需常規探查。如果腓骨骨折復位后術(shù)中X片檢查內側間隙仍增寬或腓骨骨折復位困難時(shí)則應探查三角韌帶并修復之。

 

　　③后踝骨折：后踝骨折最常發(fā)生于脛骨后外側，此處有下脛腓后韌帶與外踝連接。一般認為如果后踝骨折塊累及超過(guò)25％的關(guān)節面且移位大于1mm時(shí)，應行切開(kāi)復位內固定。但近來(lái)也有生物力學(xué)實(shí)驗結果表明當后踝骨折塊大于或等于脛骨遠端關(guān)節面的10％時(shí),即需行復位固定，否則將改變關(guān)節內原有的接觸應力，增加創(chuàng )傷性關(guān)節炎的發(fā)生率。術(shù)中將外踝解剖復位后，因為下脛腓后韌帶的牽拉，常可以使后踝骨折塊獲得滿(mǎn)意復位。如術(shù)中透視見(jiàn)后踝骨折復位滿(mǎn)意，可以在透視下經(jīng)皮操作以?xún)擅?.0mm或4.5mm空心釘從前向后固定。操作時(shí)須注意勿傷及脛前血管神經(jīng)。如復位不滿(mǎn)意，可以延長(cháng)外側切口從腓骨和腓骨肌腱之間進(jìn)入或行后外側切口從腓骨肌腱和跟腱之間進(jìn)入（需術(shù)前計劃）顯露骨折，行復位，從后向前或從前向后打入螺釘固定，如骨折塊較大，也可行后路支撐鋼板固定。

 

　　④下脛腓聯(lián)合損傷的處理：以往，下脛腓聯(lián)合損傷的術(shù)前診斷主要依靠踝關(guān)節正側位和踝穴位X線(xiàn)片，現在認為多層螺旋CT的MPR橫斷位圖像可清晰觀(guān)察下脛腓聯(lián)合間隙的寬度變化，能更準確地判斷下脛腓聯(lián)合是否損傷，也有學(xué)者采用MRI和關(guān)節鏡檢查評估下脛腓聯(lián)合損傷，認為準確率頗高。恢復下脛腓聯(lián)合的解剖關(guān)系對于踝關(guān)節的功能非常重要。目前臨床上廣泛認同固定下脛腓聯(lián)合的指征是：①內踝三角韌帶損傷未修復，腓骨骨折線(xiàn)高于踝關(guān)節水平間隙上方3cm以上；②不行固定的腓骨近端骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷；③陳舊性的下脛腓分離;④下脛腓聯(lián)合復位不穩定。

 

　　在術(shù)中如何判斷下脛腓聯(lián)合不穩定，常采用Cotton試驗和應力外旋試驗。Cotton試驗指在固定了內外踝骨折以后，固定脛骨遠端，用尖鉤輕輕向外牽拉腓骨并觀(guān)察，如果活動(dòng)超過(guò)3~4mm則提示有明顯的下脛腓不穩定，需要固定。也可以于內外踝骨折固定后行踝關(guān)節應力外旋試驗，如透視下踝穴位片脛腓間隙較前增寬>3mm，即認為不穩定需要固定下脛腓聯(lián)合。

 

　　下脛腓聯(lián)合固定物，一般采用1-2枚直徑3.5~4.5mm的皮質(zhì)骨螺釘（一般來(lái)說(shuō)，2枚螺釘或1枚較粗的螺釘能提供更高的穩定性）緊靠下脛腓聯(lián)合的上方，平行于脛距關(guān)節面且從后向前傾斜25~30°，固定三層皮質(zhì)(腓骨雙側，脛骨外側皮質(zhì))，螺釘頂端位于脛骨髓腔內，目的是在踝關(guān)節活動(dòng)中可以適應下脛腓聯(lián)合的正常微動(dòng)，不容易發(fā)生螺釘折斷；螺釘也可以穿透四層皮質(zhì)，一則能提供更好的穩定性，二則如果發(fā)生螺釘斷裂，可以從脛骨內側開(kāi)窗輕易取出斷釘。之所以采用皮質(zhì)骨螺釘是因為主要目的是維持下脛腓聯(lián)合的正常位置，而不是對其加壓從而使下脛腓聯(lián)合變窄，致踝關(guān)節背伸受限。固定下脛腓聯(lián)合時(shí)踝關(guān)節應處于背伸位，因為距骨體關(guān)節面略呈前寬后窄，這樣可以避免踝穴狹窄而導致關(guān)節背伸受限。也有文獻認為下脛腓固定時(shí)踝關(guān)節的位置如何并不影響功能。

 

 

　　下脛腓聯(lián)合固定物除了螺釘以外，還可考慮脛腓鉤。脛腓鉤鉤向腓骨后方，環(huán)部固定在脛骨前方并通過(guò)環(huán)部用松質(zhì)骨螺釘固定。它的優(yōu)點(diǎn)是可以允許下脛腓聯(lián)合正常的微動(dòng)，不易折斷。弊端是對下脛腓聯(lián)合穩定性的維持不如螺釘。

 

　　另外，還可以采用1~2枚4.0mm或4.5mm可吸收螺釘固定下脛腓，其優(yōu)點(diǎn)是避免二次取內固定手術(shù)。在腓骨近端骨折合并下脛腓聯(lián)合、三角韌帶損傷時(shí)尤其適用。

 

　　內固定物取出時(shí)間：目前尚存在爭議，大部分文獻認為術(shù)后應常規取出下脛腓螺釘以免限制踝關(guān)節活動(dòng)或導致螺釘斷裂，但時(shí)間不宜太早，以防由于愈合時(shí)間不夠而致下脛腓聯(lián)合再分離，術(shù)后8~12周以后取出螺釘比較合適。取出之前應限制踝關(guān)節的負重以免出現螺釘斷裂。也有研究認為螺釘固定三層皮質(zhì)的情況下可以允許術(shù)后負重，且可以保留螺釘至取內外踝固定時(shí)一塊取出,也未發(fā)現明顯不良后果。

 

　　（4）術(shù)后處理：術(shù)后患肢抬高，踝關(guān)節90°中立位石膏或支具固定，冰敷和足泵對消腫有一定作用。3天左右疼痛減輕后開(kāi)始進(jìn)行足趾的主動(dòng)功能鍛煉。是否進(jìn)行踝關(guān)節的早期主動(dòng)活動(dòng)尚存在爭議，多數醫生主張如骨折固定堅強，應早期（3-7天內）開(kāi)始踝關(guān)節鍛煉，但也有研究認為，早期進(jìn)行踝關(guān)節的主動(dòng)鍛煉較3~4周后進(jìn)行鍛煉相比并不能增加遠期踝關(guān)節的活動(dòng)度，且增加傷口的并發(fā)癥。術(shù)后4~6周后開(kāi)始部分負重練習，一般來(lái)說(shuō)8周后可以完全負重。也有研究認為穩定性較好的踝關(guān)節骨折患者可以早期下地負重，且隨訪(fǎng)結果和制動(dòng)組沒(méi)有明顯差異。下脛腓聯(lián)合螺釘固定者術(shù)后處理如前述。