目的

　　探討可動(dòng)式椎間盤(pán)鏡（mobile microendoscopic discectomy, MMED）下椎體間融合術(shù)治療腰椎滑脫癥的療效。

　　方法

　　2013年5月至2015年12月MMED下椎體間融合術(shù)治療腰椎滑脫癥62例，男34例，女28例；年齡34~67歲，平均56歲。均有腰痛及腿痛癥狀，腰痛重于腿痛，活動(dòng)后加重。術(shù)前Oswestry功能障礙指數（Oswestry disability index，ODI）平均為38.9%±12.1%，腰痛疼痛視覺(jué)模擬評分（visual analogue scale，VAS）平均為（6.1±4.1）分。影像學(xué)檢查示Ⅰ度滑脫50例，Ⅱ度滑脫12例。退行性滑脫40例，峽性滑脫22例。責任節段為L(cháng) 4，5 42例、L 5S1 20例。退變性滑脫采用棘突旁入路，峽性滑脫采用經(jīng)多裂肌與最長(cháng)肌間隙的椎間孔入路，于癥狀嚴重側取縱行切口長(cháng)約2.5 cm，MMED下采用精細骨鑿和磨鉆去除關(guān)節突內側擴大開(kāi)窗，摘除椎間盤(pán)，充分刮除終板軟骨。退行性滑脫者潛行咬除對側黃韌帶、松解對側神經(jīng)根；7例有雙側神經(jīng)癥狀、狹窄及滑脫嚴重者在對側行MMED下開(kāi)窗減壓。退出內套管，直視下試模撐開(kāi)椎間隙，應用自體骨與異體骨混合植骨并置入cage。X線(xiàn)透視下經(jīng)椎弓根穿刺，置入空心椎弓根螺釘，預設復位距離，經(jīng)皮插入連接棒復位固定。記錄手術(shù)時(shí)間、出血量，門(mén)診隨訪(fǎng)評估療效。

　　結果

　　2例定位錯誤者于術(shù)中矯正，無(wú)術(shù)中轉為開(kāi)放手術(shù)者，均未發(fā)生神經(jīng)損傷。手術(shù)時(shí)間100~200 min，平均120 min；術(shù)中出血量（估計）為100~300 ml，平均150 ml。術(shù)后影像學(xué)檢查示脊柱序列改善、減壓充分，滑脫復位率（滑脫復位距離/術(shù)前滑脫距離）平均68%。56例隨訪(fǎng)12~24個(gè)月，其余6例隨訪(fǎng)6~9個(gè)月。末次隨訪(fǎng)時(shí)ODI降低至8.1%±6.9%，VAS下降至（1.5±1.2）分，均較術(shù)前明顯改善。應用MacNab法評定療效，優(yōu)33例、良26例，可3例。

　　結論

　　MMED下椎體間融合術(shù)為腰椎滑脫癥提供了一種微創(chuàng )治療方法，能明顯緩解癥狀并恢復脊柱序列，術(shù)后近期療效良好。

　　腰椎滑脫癥是常見(jiàn)病，多見(jiàn)于中老年患者，包括退行性滑脫和峽部裂性滑脫。退變性滑脫常由于椎間盤(pán)退變突出、關(guān)節突關(guān)節增生內聚、韌帶肥厚等導致椎管和神經(jīng)根通道狹窄，造成神經(jīng)壓迫和局部微循環(huán)障礙，引起腰腿痛和間歇性跛行[1]。峽性滑脫由于發(fā)育和積累性損傷等原因造成峽部裂，隨著(zhù)腰椎退變的加劇和局部積累性損傷導致局部穩定性喪失，產(chǎn)生機械性腰疼，并刺激周?chē)窠?jīng)產(chǎn)生癥狀。臨床上，腰椎滑脫以Ⅰ~Ⅱ度（Meyerding分級）者最為常見(jiàn)，但嚴重者常引起持續性機械性腰痛和神經(jīng)損害癥狀，保守治療難以根治，常需手術(shù)治療。

　　腰椎滑脫癥手術(shù)治療時(shí)由于解剖結構變異和局部增生、瘢痕等，一般認為需要在廣泛減壓、充分松解的基礎上進(jìn)行復位、固定和融合，以免復位后加重神經(jīng)壓迫而產(chǎn)生新的癥狀；尤其對Ⅱ度以上的嚴重滑脫，復位時(shí)神經(jīng)張力改變，引起神經(jīng)損害癥狀的概率更高，所以一般主張廣泛松解和減壓、適度復位，不追求完全復位。目前，腰椎滑脫癥常用的手術(shù)方式包括后路腰椎融合（posterior lumbar fusion, PLF）、腰椎椎體間融合（posterior lumbar interbody fusion, PLIF）、經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合（transforaminal lumbar interbaody fusion，TLIF）等均需要廣泛剝離椎旁肌肉，創(chuàng )傷較大，術(shù)后椎旁肌肉發(fā)生纖維瘢痕化和脂肪變、硬膜囊外瘢痕，導致頑固性腰痛[2]。近年來(lái)隨著(zhù)微創(chuàng )技術(shù)的發(fā)展，有學(xué)者采用工作通道下進(jìn)行減壓、融合，如微創(chuàng )經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)（minimal invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）等，可以經(jīng)肌間隙入路直視下或顯微鏡下操作，但仍需要剝離較多關(guān)節突周?chē)∪庵裹c(diǎn)，且解剖結構顯露不充分、視野局限，另外，擴張通道對軟組織有一定損傷，肌肉止點(diǎn)的剝離必然導致其萎縮、纖維化，因此，MIS-TLIF與內鏡手術(shù)相比仍不夠微創(chuàng )，且視野不如內鏡清晰[3]。

　　隨著(zhù)脊柱內鏡技術(shù)的發(fā)展，椎間盤(pán)鏡（microendoscopic discectomy, MED）等內鏡技術(shù)可以在充分減壓的基礎上減少穩定結構和肌肉組織的損傷，也可以在內鏡下通過(guò)單側開(kāi)窗達到雙側減壓[4]，甚至可以進(jìn)行椎體間融合操作。傳統的MED通道固定，視野受限，所有器械均通過(guò)單一通道相互干擾，手術(shù)器械操作方向和范圍受通道限制，不利于向各個(gè)方向操作，尤其對于腰椎滑脫等增生嚴重者操作較為困難，而椎體間融合需要充分刮除終板軟骨、處理椎間隙，給MED操作帶來(lái)困難。

　　我們采用的可動(dòng)式椎間盤(pán)鏡（mobile microendoscopic discectomy，MMED）[5,6]由于通道不固定、可隨意傾斜更有利于減壓和處理椎間隙等操作。在大量應用的基礎上，我們已經(jīng)應用該技術(shù)進(jìn)行單側開(kāi)窗雙側減壓、椎體間融合治療復雜腰椎管狹窄癥，發(fā)現該技術(shù)可以隨意調整視野范圍，顯露清楚，而且器械可以向各方向隨意傾斜，容易充分刮除終板軟骨、處理椎間隙[7,8]。另外，我們根據MMED治療腰椎滑脫癥的需要補充設計了新的器械，我們認為如果能應用該技術(shù)結合經(jīng)皮固定治療腰椎滑脫癥可大為減少手術(shù)創(chuàng )傷。本研究通過(guò)總結近年應用MMED治療腰椎滑脫癥的病歷資料，目的在于：①探討MMED治療腰椎滑脫癥的可行性和優(yōu)勢；②分析腰椎滑脫癥微創(chuàng )手術(shù)的復位策略；③分析單側減壓還是雙側減壓？無(wú)癥狀側是否需要預防性減壓？④總結該方法的注意事項和不足之處。

　　資料與方法

　　一、納入及排除標準

　　納入標準：①腰痛伴或不伴坐骨神經(jīng)疼痛及間歇性跛行；②保守治療3個(gè)月以上效果差或癥狀反復發(fā)作；③Oswestry功能障礙指數（Oswestry disability index，ODI）>30%；④動(dòng)力位X線(xiàn)片、CT及MRI示腰椎滑脫，影像學(xué)表現與臨床表現相符，責任節段為單節段。

　　排除標準：?jiǎn)渭冄?a target="_blank" href="http://www.qwdk666.com/zypd/931799.html" name="InnerLinkKeyWord">椎間盤(pán)突出癥、單純腰椎管狹窄癥、雙側嚴重骨性椎管狹窄、滑脫責任節段≥2節段、腰椎滑脫>Ⅱ度（Meyerding分級）、感染及腫瘤等。

　　二、一般資料

　　對接受MMED下椎體間融合術(shù)治療的腰椎滑脫癥患者進(jìn)行前瞻性研究，對納入研究的患者詳細采集并記錄病史及體檢結果，均進(jìn)行站立位脊柱全長(cháng)正、側位和腰椎過(guò)伸、過(guò)屈位X線(xiàn)檢查，腰椎CT和MR檢查，60歲以上者行骨密度測定。

　　2013年5月至2015年12月62例符合標準的腰椎滑脫癥患者納入本研究，男34例，女28例；年齡34~67歲，平均（56±13.2）歲。病程6個(gè)月~9年，平均1.9年。所有患者均有腰痛，休息后緩解、站立或活動(dòng)后加重，符合機械性腰痛特點(diǎn)。15例（24.2%）患者僅有腰痛和臀部周?chē)弁矗瑹o(wú)間歇性跛行和下肢癥狀，而腰臀部疼痛與運動(dòng)相關(guān)，保守治療欠佳。47例（75.8%）患者兼有腰痛與間隙性跛行和（或）下肢神經(jīng)根性癥狀，包括放射性疼痛和麻木等。47例患者中26例有雙側下肢神經(jīng)癥狀或間歇性跛行，并以一側為重；21例患者僅有單側下肢神經(jīng)癥狀或間歇性跛行。術(shù)前ODI為31%~49%，平均38.9%±12.1%；疼痛視覺(jué)模擬評分（visual analogue scale，VAS）為4~9分，平均（6.1±4.1）分。

　　臨床體檢結合影像學(xué)檢查確定責任部位，責任節段L4/5 42例、L5S1 20例。退行性滑脫40例（64.5%），包括Ⅰ度滑脫36例，Ⅱ度滑脫4例。X線(xiàn)主要表現為腰椎頭側椎體向前滑脫，過(guò)伸、過(guò)屈位X線(xiàn)片示滑脫椎體有一定活動(dòng)度，提示不穩定。CT和MRI示相應節段椎間盤(pán)退變，伴有后側韌帶和關(guān)節突關(guān)節增生變形，相應節段椎管狹窄。峽性滑脫22例（35.5%），包括Ⅰ度滑脫14例，Ⅱ度滑脫8例。X線(xiàn)片示向前滑脫的脊椎峽部不連，斜位X線(xiàn)片可見(jiàn)斷裂征象，過(guò)伸、過(guò)屈位X線(xiàn)片示不穩定。CT和MRI示相應節段椎間盤(pán)退變，但后側韌帶和關(guān)節突關(guān)節增生較退變性滑脫為輕，10例無(wú)明顯椎管狹窄，12例有一定程度的椎管狹窄。

　　所有患者均行可動(dòng)式椎間盤(pán)鏡（MMED）下椎體間融合術(shù)治療。研究方案經(jīng)天津醫院倫理委員會(huì )批準，患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

　　三、手術(shù)方法

　　（一）器械及改進(jìn)

　　可動(dòng)式椎間盤(pán)鏡系統為可動(dòng)式和自平衡式，不與手術(shù)床固定。錐形外套管和內套管通過(guò)滑槽連接，內套管內有3個(gè)獨立通道：器械通道直徑8 mm、內鏡通道直徑4 mm、吸引器通道直徑4 mm。內套管中線(xiàn)側有可調節深度的神經(jīng)拉鉤，前直視0°內鏡與工作通道呈12°角。操作時(shí)套管可隨手術(shù)器械移動(dòng)和擺動(dòng)，可以較容易地到達需要操作和減壓部位[8,9]。由于外套管內徑有限，僅可通過(guò)10 mm及以下高度的椎體間融合器（Capstone, Medtronic公司,美國）。我們專(zhuān)門(mén)自制了形狀相同、可通過(guò)12、14 mm高度cage的外套管、鏡下精細骨鑿和椎間隙沖洗器。

　　（二）操作方法

　　1．安置通道：

　　氣管插管全身麻醉，患者取俯臥位，腹部懸空，應用"C"型臂X線(xiàn)機前后位透視定位目標椎間隙近、遠側椎體的椎弓根投影點(diǎn)，側位透視用定位器[9]定位責任椎間隙位置和方向。自癥狀嚴重側在椎弓根投影點(diǎn)連線(xiàn)行縱行切口長(cháng)約2.5 cm。銳性剪開(kāi)皮下組織和深筋膜，雙極電凝止血。退變性滑脫貼近棘突旁安置通道，以12 mm寬骨鑿沿椎板推開(kāi)椎旁肌。沿椎間隙定位方向插入外套管和鈍頭內芯，拔出內芯。直視下清除通道內軟組織，顯露椎板間隙及上位椎板下部和關(guān)節突關(guān)節內側。峽性滑脫采用經(jīng)多裂肌與最長(cháng)肌間隙的椎間孔入路插入工作通道，直接顯露關(guān)節突關(guān)節。向外套管內插入內套管，連接鏡頭和成像系統，調節鏡下方向與患者一致。

　　2．開(kāi)窗減壓：

　　退變性滑脫行單側開(kāi)窗雙側減壓，鏡下應用長(cháng)柄磨鉆逐步磨除增厚的椎板下部和下關(guān)節突內側，充分顯露其腹側的黃韌帶，以Kerrison鉗咬除黃韌帶，顯露硬膜囊。沿硬膜囊外側減壓，顯露神經(jīng)根，沿神經(jīng)根通道減壓直至下位椎板上緣。向外側擴大開(kāi)窗，咬除上關(guān)節突內側，顯露椎間盤(pán)后外側。向近、遠側分別塞入1枚小棉片，推開(kāi)保護神經(jīng)根和硬膜囊，顯露不滿(mǎn)意者可將神經(jīng)拉鉤伸入椎管內遮擋神經(jīng)根和硬膜囊。采用尖刀長(cháng)方形切開(kāi)纖維環(huán)，應用髓核鉗徹底摘除破碎的椎間盤(pán)組織。開(kāi)窗側減壓后，向對側傾斜工作通道，用棉片壓低并保護硬膜囊，用磨鉆和Kerrison鉗咬除棘突基底部，顯露對側黃韌帶腹側，用Kerrison鉗逐步向背側咬除增厚的黃韌帶和椎板下緣，直至顯露并松解對側神經(jīng)根起始部。

　　峽性滑脫者應用鏡下精細骨鑿鑿除下關(guān)節突下部和上關(guān)節突內側，咬出側方黃韌帶，顯露行走神經(jīng)根外側和椎間盤(pán)，應用棉片保護神經(jīng)根，同法切除椎間盤(pán)。有雙側神經(jīng)癥狀、狹窄及滑脫嚴重者，則行對側MMED下開(kāi)窗減壓。

　　3．椎間隙松解并支撐植骨：

　　在鏡下應用各種角度的長(cháng)刮匙插入椎間隙，傾斜器械和工作通道，向近、遠側及內、外側各方向徹底刮除椎間盤(pán)及軟骨終板，采用特制沖洗器插入椎間隙內沖洗以清除碎屑，直至顯露骨性終板。退出內套管，通過(guò)外套管在直視下應用鉸刀和試模撐開(kāi)、松解椎間隙，測試合適大小的cage。如椎間隙高度較大，需置入12 mm高度的cage則更換自制的大號外套管。將自體骨與異體骨混合，向椎間隙內植骨并置入cage，使椎間隙適度撐開(kāi)以恢復高度，X線(xiàn)透視cage位置滿(mǎn)意后取出棉片，沖洗術(shù)野。

　　4．經(jīng)皮提拉復位、固定：

　　"C"型臂X線(xiàn)機正、側位透視下經(jīng)近、遠側椎體的椎弓根穿刺，開(kāi)窗側經(jīng)減壓切口的多裂肌與最長(cháng)肌間隙穿刺，對側經(jīng)皮穿刺。穿刺成功后安置導絲，擰入經(jīng)皮空心椎弓根螺釘，X線(xiàn)透視觀(guān)察滑脫程度，在復位尾桿預設復位距離。測量連接棒，安置置棒器，經(jīng)皮插入連接棒，X線(xiàn)透視連接棒位置無(wú)誤后擰緊固定遠側螺釘，用復位器擰緊近側螺釘延長(cháng)桿，將連接棒壓入螺釘內、提拉螺釘復位，抱緊延長(cháng)桿擰斷鎖定螺母固定。開(kāi)窗側放置細負壓引流管1根。

　　行單側減壓患者麻醉蘇醒后觀(guān)察雙下肢活動(dòng)情況，確定對側未出現神經(jīng)癥狀后結束手術(shù)。

　　四、術(shù)后處理

　　術(shù)后次日開(kāi)始直腿抬高和腰背部肌肉鍛煉，一般術(shù)后12~24 h拔除細負壓引流，鼓勵患者佩戴軟腰圍下床活動(dòng)。術(shù)后均拍攝腰椎正、側位X線(xiàn)片和CT檢查。患者術(shù)后3 d出院，佩戴軟腰圍6周，繼續腰部肌肉鍛煉，但避免彎腰抬重物等劇烈活動(dòng)。

　　五、隨訪(fǎng)及療效評價(jià)

　　術(shù)后3、6、12和24個(gè)月門(mén)診復查，采用ODI、VAS評分評估術(shù)后恢復情況，根據Macnab標準評定療效[10]，優(yōu)：癥狀完全消失，恢復原來(lái)工作和生活；良：偶有疼痛，能從事較輕工作；可：癥狀減輕但仍有疼痛，不能工作；差：有神經(jīng)根受壓表現，需進(jìn)一步手術(shù)治療。

　　隨訪(fǎng)時(shí)攝腰椎正、側位X線(xiàn)片評估內固定和cage位置、脊柱序列和復位情況以及植骨愈合情況（包括椎體間連續骨小梁、植骨區透亮間隙、椎體間活動(dòng)）。根據手術(shù)前后腰椎側位X線(xiàn)片測量椎間隙高度（在下終板中點(diǎn)測量），測量并計算滑脫比和滑脫復位率。

　　六、統計學(xué)處理

　　采用SPSS 13.0（SPSS公司，美國）統計軟件包進(jìn)行分析，計量資料均以（±s）表示，采用配對t檢驗，檢驗水準α值取雙側0.05。

　　結果

　　一、手術(shù)情況

　　62例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間100~200 min，平均（120±18）min；術(shù)中出血量100~300 ml，平均（150±45) ml。術(shù)中均未出現神經(jīng)損傷，所有患者（包括未行對側減壓的患者）麻醉蘇醒后雙側下肢活動(dòng)均正常。。

　　退行性滑脫患者（40例）術(shù)中通過(guò)椎板間開(kāi)窗均顯露、松解神經(jīng)根和硬膜囊，減壓充分。36例行單側開(kāi)窗雙側減壓；余4例有雙側下肢放射性疼痛伴雙側嚴重椎管狹窄，為達到充分減壓行對側MMED下開(kāi)窗。

　　峽性滑脫（22例）患者術(shù)中經(jīng)椎間孔入路一般顯露行走神經(jīng)根外緣，對側狹窄者通過(guò)潛行減壓或對側開(kāi)窗達到充分減壓。19例行單側開(kāi)窗，12例無(wú)對側神經(jīng)癥狀和明顯狹窄者未行對側減壓、7例合并對側狹窄者行單側開(kāi)窗雙側減壓；另3例雖無(wú)對側神經(jīng)癥狀但Ⅱ度滑脫伴有明顯椎管狹窄，預測復位后可能產(chǎn)生對側神經(jīng)損傷，故行對側開(kāi)窗預防性減壓。

　　術(shù)后引流10~150 ml，術(shù)后1~2 d下床活動(dòng)，術(shù)后住院時(shí)間3~10 d，平均5 d。術(shù)后切口均一期愈合。術(shù)后患者下肢神經(jīng)癥狀均有不同程度地緩解，下床活動(dòng)時(shí)腰痛減輕。

　　二、臨床療效評價(jià)

　　62例患者均獲得6個(gè)月以上的隨訪(fǎng)，56例隨訪(fǎng)12~24個(gè)月，平均19.1個(gè)月；其余6例隨訪(fǎng)6~9個(gè)月。ODI、腰痛及腿痛VAS評分術(shù)后3個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)均較術(shù)前明顯減低（P<0.05）；末次隨訪(fǎng)時(shí)與術(shù)后3個(gè)月相比明顯降低，差異有統計學(xué)意義（P< 0.05），說(shuō)明術(shù)后3個(gè)月后各項指標進(jìn)一步改善。末次隨訪(fǎng)時(shí)根據Macnab評分標準，優(yōu)33例，良26例，可3例。

　　三、影像學(xué)評價(jià)

　　術(shù)后腰椎X線(xiàn)片顯示椎間隙高度較術(shù)前恢復，滑脫不同程度復位，滑脫復位率為10%~90%，平均68%，脊柱序列改善。CT顯示椎管減壓充分，單側開(kāi)窗雙側減壓者43例對側椎管潛行擴大，保留了對側椎板和關(guān)節突關(guān)節。

　　術(shù)后3個(gè)月與術(shù)前相比，椎間隙高度明顯恢復（P<0.01），滑脫比明顯降低（P<0.01）；術(shù)后3個(gè)月與術(shù)后即刻未行統計分析，但均未發(fā)現內固定移位和矯正度丟失，說(shuō)明復位后固定較為牢固。末次隨訪(fǎng)與術(shù)后3個(gè)月相比，椎間隙高度和滑脫比的差異均無(wú)統計學(xué)意義（P>0.05），表明隨訪(fǎng)期間無(wú)明顯丟失。

　　四、并發(fā)癥

　　2例術(shù)中定位錯誤，操作至遠側相鄰節段，"C"型臂X線(xiàn)機透視后矯正操作方向，未延長(cháng)切口。1例退行性滑脫術(shù)中出現硬膜囊撕裂，但撕裂口不超過(guò)3 mm，棉片暫時(shí)壓迫后繼續鏡下完成手術(shù)，術(shù)后切口正常愈合，未出現腦脊液漏。3例患者術(shù)中復位后出現近側螺釘輕度后退現象，但螺釘仍把持牢固，按正常順序擰緊固定。

　　術(shù)后3例患者即出現穿刺置釘處疼痛，VAS疼痛評分5~8分，經(jīng)理療等對癥治療1~3周后緩解。

　　術(shù)中均未發(fā)生神經(jīng)損傷，無(wú)中轉開(kāi)放手術(shù)者。所有行單側減壓的患者均未出現對側神經(jīng)癥狀，無(wú)二次手術(shù)者。末次隨訪(fǎng)時(shí)腰椎正、側位X線(xiàn)片未見(jiàn)內植物松動(dòng)、斷裂現象，cage位置無(wú)移動(dòng)、周?chē)补菬o(wú)吸收。

　　討論

　　一、MMED下椎體間融合治療腰椎滑脫的可行性和優(yōu)勢

　　腰椎滑脫往往增生嚴重并伴有解剖結構異常，給微創(chuàng )手術(shù)的顯露、減壓等操作帶來(lái)困難。我們采用的MMED與傳統MED不同，為可動(dòng)式、自平衡系統，錐形套管的末端為扁圓形，可更好地貼服椎板；手術(shù)器械、吸引器和內鏡分別通過(guò)各自通道互不干擾，通道可隨著(zhù)手術(shù)器械傾斜和移動(dòng)，視野隨之移動(dòng)，操作范圍和方向根據需要可隨時(shí)調整，器械可隨意傾斜，有利于向各個(gè)方向操作，更有利于減壓和處理椎間隙等操作[7,8]。

　　退變性腰椎滑脫往往椎板和關(guān)節突增生、變形嚴重，MMED下可用磨鉆磨除增厚椎板下部和下關(guān)節突內側部分，并向外側擴大開(kāi)窗，咬除黃韌帶微侵襲化減壓。退變性滑脫常伴有雙側椎管狹窄，對側潛行減壓時(shí)只要將通道向對側傾斜即可磨除棘突基底，清晰顯露對側結構，然后逐步咬除對側增生的黃韌帶和椎板下緣，松解對側神經(jīng)根[8]。

　　峽性滑脫不一定伴有椎管狹窄，不需要對側減壓者可以采用經(jīng)多裂肌與最長(cháng)肌間隙的椎間孔入路，直接顯露關(guān)節突關(guān)節，我們針對該入路設制了精細骨鑿，鑿除關(guān)節突內側，咬除外側黃韌帶，顯露并處理椎間盤(pán)。對于雙側神經(jīng)癥狀或嚴重狹窄者，也可以采用雙側經(jīng)椎間孔入路減壓。

　　MMED下手術(shù)器械可以帶動(dòng)通道隨意傾斜和移動(dòng)，可向頭、尾側以及內、外側傾斜器械，便于徹底刮除終板軟骨、充分處理椎間隙。撤出內套管后通過(guò)外套管插入鉸刀和試模松解椎間隙，由于MMED外套管內徑較小，僅能通過(guò)10 mm高度的試模和cage，我們設制了形狀相同、稍大的外套管，分別可以安置12、14 mm高度cage。最后再通過(guò)經(jīng)皮椎弓根螺釘進(jìn)一步提拉復位、加壓固定。

　　本組采用MMED治療62例腰椎滑脫癥，均能達到充分減壓、松解椎間隙，依次利用cage和經(jīng)皮螺釘復位固定，操作順利，平均復位率達68%，椎間隙高度和節段性前凸均得到明顯改善。由于手術(shù)創(chuàng )傷小，患者術(shù)后1~2 d即可下床活動(dòng)，住院時(shí)間明顯縮短。隨訪(fǎng)時(shí)ODI、VAS腰痛和腿痛評分均明顯降低，雖然腰部有多個(gè)小的穿刺口，但肌肉止點(diǎn)保留利于腰部肌肉的恢復和腰椎穩定性重建。所以MMED下椎體間融合治療腰椎滑脫癥可以達到充分減壓、復位、固定和融合的目的，并具有減少創(chuàng )傷的優(yōu)勢。

　　二、腰椎滑脫微創(chuàng )手術(shù)的復位策略

　　腰椎滑脫是否需要完全復位一直存在爭議，一般認為應盡量復位而不強求完全復位[1,2]。我們在實(shí)踐中體會(huì )滑脫復位受多種因素影響，包括畸形僵硬程度、手術(shù)時(shí)松解程度和復位技巧等。本組患者均為Ⅰ~Ⅱ度滑脫，術(shù)前均攝過(guò)屈、過(guò)伸位X線(xiàn)片估計滑脫活動(dòng)程度。腰椎滑脫時(shí)椎間隙往往較為狹窄，手術(shù)時(shí)充分切除椎間盤(pán)、刮除終板軟骨，再用試模撐開(kāi)椎間隙后一般均能達到較好地松解。我們發(fā)現先植骨并植入合適高度的cage既能較好地恢復椎間隙高度和節段性前凸角度，同時(shí)滑脫又有一定程度的復位，然后再用經(jīng)皮椎弓根螺釘進(jìn)一步提拉復位，cage表面防退螺紋一般不影響近側椎體后移復位。

　　傳統切開(kāi)手術(shù)中有學(xué)者主張先用椎弓根螺釘撐開(kāi)提拉再置入cage，但撐開(kāi)提拉不利于恢復節段性前凸，錘擊cage也會(huì )影響螺釘穩固性[1,2]。本組患者采用先椎體間支撐、再提拉的方法恢復了椎間隙高度和前凸弧度，達到較好的復位程度（68%），說(shuō)明對Ⅰ~Ⅱ度滑脫是較好的復位方法。當然，對于超過(guò)Ⅱ度的嚴重滑脫，椎體間支撐面積小，仍建議采用先提拉再椎體間支撐的復位方法。另外，本組3例患者出現螺釘輕度后退現象，但均存在較好把持穩定性，也說(shuō)明不能強求完全復位，達到恢復脊柱序列和穩定性即可。

　　三、微創(chuàng )手術(shù)減壓及預防性減壓策略

　　腰椎滑脫是否需要雙側減壓，尤其無(wú)神經(jīng)根性癥狀側是否需要預防性減壓一直存在爭議[1,2]。傳統開(kāi)放手術(shù)采用正中切口，剝離和顯露范圍大，容易進(jìn)行雙側減壓，雙側充分減壓可以更有效地避免復位后加重或產(chǎn)生新的神經(jīng)壓迫，甚至有學(xué)者主張常規顯露出口神經(jīng)根和行走神經(jīng)根，但這無(wú)疑會(huì )增加顯露范圍和手術(shù)創(chuàng )傷，以及硬膜外粘連的概率，過(guò)度的減壓術(shù)后也可能會(huì )出現相應的神經(jīng)癥狀[1]。腰椎微創(chuàng )手術(shù)常采用棘突旁開(kāi)小切口，所以常自單側進(jìn)行減壓操作，所以術(shù)前需要仔細評估減壓策略，針對責任部位充分減壓，并避免復位后出現新的壓迫[11]。

　　本組患者中對合并椎管狹窄的退行性滑脫采用單側開(kāi)窗雙側減壓，但我們也考慮到通過(guò)單側開(kāi)窗減壓對側時(shí)，減壓的范圍和程度不如開(kāi)窗側充分，因此該方法主要用于對側神經(jīng)癥狀、狹窄和滑脫程度相對較輕的患者。對于神經(jīng)癥狀、狹窄和滑脫較重的患者，尤其是"三葉草"樣椎管狹窄，對側潛行減壓較困難或不夠充分，我們仍采用雙側開(kāi)窗。本組4例有雙側神經(jīng)根性癥狀和嚴重側方椎管狹窄者均行雙側開(kāi)窗，以便達到雙側神經(jīng)根通道充分減壓、避免復位后加重神經(jīng)癥狀。

　　部分峽性滑脫患者不合并椎管狹窄和神經(jīng)根性癥狀，可能不需要減壓，尤其Ⅱ度以?xún)鹊幕摗z過(guò)屈、過(guò)伸位X線(xiàn)片過(guò)程中滑脫復位未出現神經(jīng)癥狀者。本組15例無(wú)神經(jīng)癥狀的峽性滑脫中12例未行對側預防性減壓，患者均未出現對側神經(jīng)癥狀；但3例伴有椎管狹窄和明顯滑脫者，估計復位可能會(huì )產(chǎn)生神經(jīng)壓迫故行對側開(kāi)窗預防性減壓。本組所有單側開(kāi)窗患者麻醉清醒后觀(guān)察下肢活動(dòng)情況，均未出現對側神經(jīng)癥狀加重。因此，建議微創(chuàng )手術(shù)前應仔細評估并制定減壓策略，充分估計對側預防性減壓的必要性，可以采用術(shù)中監測或喚醒試驗進(jìn)行驗證，必要時(shí)可行雙側開(kāi)窗減壓。

　　四、MMED下椎體間融合治療腰椎滑脫癥的注意事項

　　MMED不與手術(shù)床連接固定，需單手操作，有一定的學(xué)習曲線(xiàn)，采用該方法治療腰椎滑脫應注意以下事項：①術(shù)前X線(xiàn)透視定位并標記椎間隙位置與方向，可減少術(shù)中透視次數，但術(shù)中需按定位方向操作，否則有可能偏移至鄰近節段。本組2例操作至遠側節段也與腰椎滑脫后局部解剖變化有關(guān)，所以建議減壓前不能確定時(shí)需透視確認通道位置。②椎體間融合需向外側擴大開(kāi)窗，向外側充分去除下關(guān)節突大部分、上關(guān)節突內側，為植入cage創(chuàng )造空間、減少神經(jīng)擠壓和牽拉。③充分處理椎間隙，向各方向徹底刮除終板軟骨，鉸刀和試模松解椎間隙，椎間隙高度較大者采用大號外套管。④植入cage前應用2枚小棉片分別近測和遠側推開(kāi)保護神經(jīng)，如空間不夠，需向外側去除阻擋的骨質(zhì)，以免擠壓損傷神經(jīng)。⑤椎弓根穿刺時(shí)注意避免損傷已減壓的神經(jīng)，仔細辨認椎弓根邊界。⑥對伴有雙側神經(jīng)癥狀、嚴重狹窄和滑脫者，或單側開(kāi)窗雙側減壓無(wú)把握者可行雙側開(kāi)窗充分減壓。⑦以手術(shù)安全為前提，選擇合適的適應證。對骨性椎管狹窄嚴重、滑脫Ⅱ度以上、畸形僵硬、需要廣泛減壓或矯形、預計操作困難者，可以根據自己掌握的技術(shù)水平選擇安全的術(shù)式，避免一味追求微創(chuàng )手術(shù)。

　　五、本研究的局限性

　　本研究雖為前瞻性研究，但由于患者病情多樣和自身選擇等多種因素限制，未能做到隨機對照研究。但直觀(guān)上看與同期行開(kāi)放手術(shù)的類(lèi)似患者相比，恢復時(shí)間和住院時(shí)間均明顯縮短，療效和滿(mǎn)意度更高。本組隨訪(fǎng)時(shí)間較短，需要長(cháng)期隨訪(fǎng)觀(guān)察遠期效果；從近期隨訪(fǎng)結果來(lái)看，該技術(shù)治療腰椎滑脫可以達到滿(mǎn)意的效果，在兼顧減壓的基礎上達到滿(mǎn)意復位和固定，并減少手術(shù)創(chuàng )傷，達到微創(chuàng )治療的目的。