骨折后必須馬上進(jìn)行內固定手術(shù)治療么？

2017-01-23 來(lái)源：廣州市正骨醫院見(jiàn)肩肘與小兒創(chuàng )傷科標簽：掌上醫生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：需要急癥手術(shù)處理的損傷包括開(kāi)放性骨折、無(wú)法復位的大關(guān)節脫位、伴有手術(shù)區撕裂傷或全層皮膚脫套的骨折、神經(jīng)障礙正在加重的脊柱損傷、危機肢體或局部軟組織血運的骨折-脫位以及并發(fā)筋膜間室綜合癥的骨折。

　　手術(shù)分為3類(lèi)：急癥手術(shù)、限期手術(shù)和擇期手術(shù)。

　　需要急癥手術(shù)處理的損傷包括開(kāi)放性骨折、無(wú)法復位的大關(guān)節脫位、伴有手術(shù)區撕裂傷或全層皮膚脫套的骨折、神經(jīng)障礙正在加重的脊柱損傷、危機肢體或局部軟組織血運的骨折-脫位以及并發(fā)筋膜間室綜合癥的骨折。在這些情況下，延遲手術(shù)將導致感染、神經(jīng)損傷、截肢，甚至可能危及生命，因此必須緊急手術(shù)不能拖延。限期手術(shù)是指那些在損傷后24-72h應當進(jìn)行的手術(shù)，如嚴重開(kāi)放骨折的再清創(chuàng )及多發(fā)傷患者、髖部骨折和不穩定骨折-脫位的長(cháng)骨骨折。擇期手術(shù)是指那些能延遲3-4天甚至3-4周的手術(shù)。

　　具體手術(shù)時(shí)機的選擇，依賴(lài)于對局部骨與軟組織情況和患者全身情況的綜合評估。

　　若不考慮其他，僅慮骨的方面，自然手術(shù)越早越好做。一般我們將2周定義為“新鮮骨折”與“陳舊骨折”的分界。骨折發(fā)生2周后，一般骨痂開(kāi)始逐漸形成，骨痂不好去除，會(huì )影響解剖復位，并且周?chē)M織的粘連機化會(huì )使手術(shù)難度增加。臨床實(shí)踐中對大多數骨折來(lái)說(shuō)，2周內做手術(shù)，效果差不多。但是骨折手術(shù)時(shí)機的選擇需要同時(shí)綜合考慮到局部軟組織覆蓋和患者全身情況是否穩定。

　　骨折局部軟組織腫脹非常不利于軟組織愈合，且增加感染風(fēng)險；骨折端的移位和移動(dòng)也可能會(huì )加重軟組織損傷，手術(shù)會(huì )更進(jìn)一步的加重腫脹。腫到一定程度，需要先消腫才能考慮手術(shù)。臨床實(shí)踐中這個(gè)程度的界定主要依據骨科醫生的經(jīng)驗，比如出現水皰。消腫的時(shí)間書(shū)上說(shuō)10-14天，但實(shí)踐中以主觀(guān)經(jīng)驗為主，一個(gè)相對客觀(guān)可靠的體征是局部出現皺紋（說(shuō)明腫脹已跨過(guò)峰值，開(kāi)始減輕了）。

　　同時(shí)，患者全身方面，創(chuàng )傷帶來(lái)的血流動(dòng)力學(xué)問(wèn)題和全身炎癥反應，全身狀況差的患者經(jīng)不起麻醉和手術(shù)的再次打擊；但不做手術(shù)，病人臥床制動(dòng)會(huì )帶來(lái)例如呼吸和泌尿系統的全身問(wèn)題。針對這個(gè)問(wèn)題，有學(xué)者提出了“創(chuàng )傷控制骨科”的概念，遇到全身狀況不穩定者，在最初的24小時(shí)內做暫時(shí)簡(jiǎn)單的固定，待全身情況穩定后再行手術(shù)做最終固定。這個(gè)時(shí)間既躲開(kāi)炎癥反應，也趕在臨時(shí)固定物帶來(lái)的感染發(fā)生之前。

　　此外，其他方面，如創(chuàng )面污染或壞死嚴重，急癥手術(shù)立即一期鋼板或髓內針內固定可能導致內固定感染，引起災難性的后果。此時(shí)，骨科醫生常在最終手術(shù)前多次清創(chuàng )，反復觀(guān)察，待確定感染風(fēng)險極低后才會(huì )行最終內固定手術(shù)。

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