肘關(guān)節解剖結構復雜、功能要求高，創(chuàng )傷后極易發(fā)生僵硬。尤其是近年來(lái)手術(shù)指征的擴大和康復不當，造成很多醫源性僵硬。隨著(zhù)對生活質(zhì)量要求的提高，越來(lái)越多的肘僵硬患者希望能改善其功能。筆者對肘關(guān)節僵硬手術(shù)治療的相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行探討。

　　肘關(guān)節僵硬的定義

　　肘的作用主要是調節并穩定手的空間位置。肘部損傷可導致活動(dòng)受限和慢性疼痛，減小手的可觸及范圍，影響娛樂(lè )、工作及日常生活。上述基本活動(dòng)都要求有良好的肘屈伸和前臂旋轉活動(dòng)范圍，當不能滿(mǎn)足其功能時(shí)即可診斷為肘僵硬。

　　1981年Morrey等通過(guò)實(shí)驗研究提出，日常生活中所需要的活動(dòng)范圍是肘屈伸100°(即伸肘受限30°至屈肘130°)和前臂旋轉100°(即旋前50°／旋后50°)，可滿(mǎn)足絕大多數日常生活及工作。很長(cháng)時(shí)間內，國際上都將這一標準作為肘僵硬的定義。2011年Sardelli等通過(guò)新的測量技術(shù)重新定義了現代日常生活中所需要的功能范圍，認為所必需的肘功能范圍比過(guò)去報道的范圍更大，如使用鍵盤(pán)鼠標等需要更多的前臂旋前，接聽(tīng)手機時(shí)則需要最大的屈肘。他們測量了6個(gè)體位性任務(wù)和11個(gè)功能性任務(wù)，發(fā)現體位性任務(wù)需要肘屈伸27°～149°、旋前20°、旋后104°；而功能性任務(wù)需要肘屈伸23°～142°、旋前65°、旋后77°。

　　而一些特殊職業(yè)要求的患者，即使滿(mǎn)足了這一標準也不能完成其職業(yè)所需的動(dòng)作時(shí)，同樣也會(huì )要求對肘功能進(jìn)行改善。因此，肘僵硬的定義因人而異，應根據不同患者的功能要求區別對待，而不是過(guò)去認為的固定角度。

　　病因

　　肘功能解剖十分復雜，由肱尺、肱橈及上尺橈3個(gè)關(guān)節組成，包含在同一個(gè)關(guān)節囊內，任何一個(gè)關(guān)節受累都可導致肘功能障礙。而前臂旋轉也涉及到肱橈關(guān)節、上尺橈關(guān)節、前臂骨間膜、下尺橈關(guān)節等。肱骨遠端前后分別有橈骨頭窩、冠狀突窩和鷹嘴窩，分別容納橈骨頭、冠狀突和鷹嘴，因此，肘前、后方存在骨性阻擋時(shí)常不能通過(guò)非手術(shù)治療解決。肘僵硬分為關(guān)節內和關(guān)節外兩種因素。常見(jiàn)關(guān)節內因素包括創(chuàng )傷后關(guān)節炎、關(guān)節面對合不良、關(guān)節內粘連、游離體或骨贅引起的骨性關(guān)節炎和增生性滑膜炎等。常見(jiàn)關(guān)節外因素則包括異位骨化、關(guān)節囊攣縮和肌腱攣縮(最常見(jiàn)是肱三頭肌腱攣縮)等。但絕大多數屬混合性，同時(shí)有關(guān)節內和關(guān)節外因素，如嚴重異位骨化者同時(shí)常伴有關(guān)節囊攣縮和關(guān)節內粘連。

　　肘骨折脫位與僵硬密切相關(guān)，所有肘脫位均可引起關(guān)節囊和側副韌帶撕裂。單純肘后脫位可導致平均10°的伸肘受限舊J，而脫位同時(shí)伴發(fā)骨折，則可增加發(fā)生異位骨化的風(fēng)險，進(jìn)一步影響其功能。創(chuàng )傷后肘僵硬的機制主要是關(guān)節內出血、滲出導致肘部處于屈曲位，因為在此位置時(shí)肘關(guān)節囊容量最大，關(guān)節內壓力減小，疼痛緩解。此后關(guān)節囊逐漸增生變厚，肘屈伸受限。因此，雖然不同因素均可造成創(chuàng )傷后肘僵硬，但最基本的病理變化是關(guān)節囊發(fā)生了攣縮。

　　異位骨化是最常見(jiàn)關(guān)節外因素。肘部直接創(chuàng )傷是異位骨化形成最常見(jiàn)原因。其他因素包括頭部損傷、神經(jīng)軸索損傷、燒傷、遺傳易感性、進(jìn)行性骨纖維結構不良、彌散性特發(fā)性骨質(zhì)增生病史、強直性脊柱炎、畸形性骨病(Paget病)、肥大性骨關(guān)節炎，以及曾經(jīng)有過(guò)異位骨化病史等。Lindenhovius和JupiterL51報告，繼發(fā)于肘部創(chuàng )傷的異位骨化的發(fā)生率為1.6％～56.0％，該發(fā)生率可依據損傷的類(lèi)型不同而不同，隨骨折嚴重程度的增加而增加，還有其他未注意的骨軟骨骨折等。異位骨化的發(fā)生也與神經(jīng)系統病變密切相關(guān)，最常見(jiàn)于脊髓和頭顱等創(chuàng )傷，但也可發(fā)生于非創(chuàng )傷性的神經(jīng)系統疾病。有文獻報道，當伴有頭顱創(chuàng )傷時(shí)的異位骨化發(fā)生率為11.0％～73.3％。

　　早期預防

　　預防肘僵硬，要遵守兩個(gè)原則，即盡可能減少肘部創(chuàng )傷，同時(shí)對骨折或骨折脫位進(jìn)行有效內固定以允許早期功能鍛煉。鍛煉時(shí)盡可能避免暴力被動(dòng)活動(dòng)和按摩、熱敷等可能增加肘部創(chuàng )傷的動(dòng)作。預防措施包括藥物和放療。最常用的藥物為非甾體類(lèi)抗炎藥物(NSAIDs)，如吲哚美辛、氨糖美辛等，應在肘部創(chuàng )傷后24h內應用。低劑量放療也被用來(lái)預防異位骨化，目前認為放療的標準放射劑量為單次600～700cGy，在肘骨折脫位或切開(kāi)復位內固定后72h內應用可減少異位骨化的發(fā)生，一般在術(shù)前或術(shù)后單次應用。

　　手術(shù)時(shí)機

　　早期以非手術(shù)治療為主。NSAIDs結合物理治療有助于增加活動(dòng)范圍。目前大多數學(xué)者認為物理治療應以主動(dòng)活動(dòng)為主，強力被動(dòng)牽拉可引起肱肌和前關(guān)節囊損傷，繼發(fā)炎癥、關(guān)節積血、異位骨化及肘攣縮加重，因此，目前被動(dòng)活動(dòng)及持續被動(dòng)活動(dòng)(CPM)在治療肘僵硬中仍有爭議。一旦上述治療無(wú)效，可用靜態(tài)漸進(jìn)性(螺絲扣型)夾板。這種夾板可采用螺絲扣調節肘部應力，對25°～40°的屈曲攣縮最有效。若物理和夾板治療后仍不能達到功能活動(dòng)范圍，應考慮手術(shù)治療。

　　手術(shù)時(shí)機選擇還要考慮異位骨化是否成熟，切除未成熟的異位骨化可導致出血增多、感染率增高、再復發(fā)等并發(fā)癥。傳統的治療方法是盡量延遲手術(shù)時(shí)機，使異位骨化完全成熟，有利于徹底切除異位骨化、降低術(shù)后復發(fā)率。近10余年文獻強調早期治療，可簡(jiǎn)化手術(shù)、早期功能鍛煉，有利于功能的最大恢復；而延遲手術(shù)則可造成關(guān)節周?chē)浗M織攣縮和關(guān)節軟骨變性，影響最終療效。Garland一1提出一個(gè)不同病因異位骨化的手術(shù)時(shí)間表：創(chuàng )傷后6個(gè)月；脊髓損傷后12個(gè)月；腦外傷后18個(gè)月。Shehab等提出理想的手術(shù)時(shí)機為：(1)局部無(wú)發(fā)熱、紅腫等急性期表現；(2)血清磷酸酶(AKP)正常；(3)骨掃描顯示正常或接近正常，系列定量骨掃描指標應從穩定期下降2～3個(gè)月后。但也有學(xué)者認為，應在系列x線(xiàn)片無(wú)明顯變化時(shí)早期行松解和異位骨化切除，一般為傷后4～6個(gè)月。

　　手術(shù)方式

　　非手術(shù)治療無(wú)效，患者又有改善功能的主觀(guān)愿望，則可采取手術(shù)治療。患者必須愿意進(jìn)行必要的術(shù)后鍛煉，也必須理解術(shù)后可能達不到受傷前的活動(dòng)范圍。常用手術(shù)方法包括切開(kāi)松解、關(guān)節鏡下松解及其他一些治療方式。

　　切開(kāi)松解術(shù)  手術(shù)目的主要是切除所有影響功能的異位骨化，并對關(guān)節囊、肌腱等相關(guān)軟組織進(jìn)行松解。切開(kāi)松解可明顯改善創(chuàng )傷后肘僵硬的活動(dòng)范圍，尤其是嚴重僵硬者在創(chuàng )傷后1年內進(jìn)行切開(kāi)松解可獲得更好的療效。

　　關(guān)節鏡下松解  關(guān)節鏡已逐漸應用于肘僵硬的治療，通過(guò)關(guān)節鏡可行關(guān)節囊松解，切除滑膜、骨贅，進(jìn)行骨折內固定，切除橈骨頭等。但不推薦在嚴重骨化或攣縮的患者中進(jìn)行關(guān)節鏡手術(shù)，因為此時(shí)關(guān)節腔容量及順應性減小，可能增加關(guān)節鏡進(jìn)入時(shí)血管神經(jīng)損傷的風(fēng)險。另外，創(chuàng )傷后肘關(guān)節可能會(huì )導致骨性標志改變，使得很難選擇關(guān)節鏡通道，文獻報道有可能損傷骨間背側神經(jīng)、正中神經(jīng)和橈神經(jīng)。對肘攣縮有選擇地進(jìn)行鏡下關(guān)節囊松解是一種較好方法，但關(guān)節鏡下松解要求一定技術(shù)，需要學(xué)習曲線(xiàn)和實(shí)際經(jīng)驗。

　　其他治療方法  關(guān)節存在中度退變，采取清理成形術(shù)可增加活動(dòng)范圍。存在嚴重退變時(shí)，對活動(dòng)量較大的年輕患者可行間隔式關(guān)節成形。筆者采用真皮進(jìn)行間隔成形治療20余例，大多數活動(dòng)范圍獲得了明顯改善，只有個(gè)別患者出現了關(guān)節不穩定。人工全肘關(guān)節置換適用于有疼痛癥狀和活動(dòng)較少的老年患者。其主要并發(fā)癥是松動(dòng)、磨損、感染和不穩定(半脫位或脫位)，以及術(shù)后活動(dòng)仍受限和尺神經(jīng)癥狀等。隨人工關(guān)節技術(shù)的發(fā)展，上述并發(fā)癥發(fā)生率顯著(zhù)降低。對創(chuàng )傷后肱橈關(guān)節或上尺橈關(guān)節障礙，Morrey和Schneeberger推薦采用肘肌成形術(shù)。

　　手術(shù)入路選擇

　　有許多入路用于攣縮松解，如Urbaniak等提出的前方入路，Morrey提出的外側柱入路，Kasparyan和HotchkissLl糾提出的內側“過(guò)頂”入路，以及后方入路等。而相關(guān)因素如陳舊瘢痕、皮膚柔韌性、關(guān)節內病變位置等有助于決定采取何種入路或聯(lián)合入路。后方入路是通用入路，可同時(shí)處理前后內外各個(gè)方向，缺點(diǎn)是需要廣泛剝離，術(shù)后鍛煉時(shí)切口所受張力較大，可出現皮下血腫、皮膚壞死等。

　　而其他單一入路則顯露局限，常不能廣泛顯露病變并徹底松解，需聯(lián)合應用。筆者曾對肘松解時(shí)采用的后正中入路和內外側聯(lián)合入路進(jìn)行對比研究，發(fā)現兩種入路均可進(jìn)行有效松解，獲得明顯功能改善，但內外側聯(lián)合入路可避免后正中入路的切口并發(fā)癥，如血腫、切口裂開(kāi)等。

　　手術(shù)相關(guān)問(wèn)題

　　尺神經(jīng)的處理  必須在術(shù)前對尺神經(jīng)進(jìn)行評估。尺神經(jīng)易受損傷、瘢痕化、甚至功能障礙。若尺神經(jīng)出現卡壓或功能障礙，則必須在肘松解的同時(shí)對其進(jìn)行松解，有助于重建其支配的前臂肌群力量和皮膚感覺(jué)。術(shù)前有尺神經(jīng)癥狀或嚴重屈曲攣縮畸形，則術(shù)后易發(fā)生尺神經(jīng)炎，需行尺神經(jīng)前移。同樣，對嚴重屈曲受限，若術(shù)后屈肘能有較大改善，則也應進(jìn)行尺神經(jīng)前移以防術(shù)后尺神經(jīng)受牽拉。

　　鉸鏈式外固定架的應用  徹底松解并改善肘關(guān)節功能，與松解術(shù)后可能導致的不穩定形成矛盾，術(shù)者通常會(huì )因為擔心術(shù)后的不穩定而不進(jìn)行徹底松解，或術(shù)中損傷了肘的穩定性需在術(shù)后制動(dòng)，不能早期活動(dòng)，影響最終松解效果。即使對松解的外側副韌帶[特別是外側尺骨副韌帶(LUCL)]進(jìn)行重新附麗，也可能造成術(shù)后關(guān)節不穩定，對此，可在徹底松解后附加可活動(dòng)的鉸鏈式外固定架，以提高術(shù)后肘側方穩定性，使韌帶在無(wú)張力下獲得修復；還可用外固定架牽開(kāi)關(guān)節間隙，允許早期鍛煉，促進(jìn)功能康復。在康復過(guò)程中，用鉸鏈式外固定架可使肘部固定于最大屈伸位置，可保證固定時(shí)間，防止僵硬反彈。筆者曾通過(guò)對照研究，發(fā)現用鉸鏈式外固定架者盡管術(shù)前僵硬程度更重，但術(shù)后活動(dòng)范圍改善明顯優(yōu)于不用外固定架的單純松解者。

　　并發(fā)癥及處理  松解術(shù)后可出現橈神經(jīng)損傷，可能與術(shù)中牽拉和外固定架的不規范操作有關(guān)，但發(fā)生率并不高。筆者曾隨訪(fǎng)258例肘松解患者，共5例橈神經(jīng)損傷，其中3例為外固定架針絞傷，另有2例是由于松解時(shí)未切除外側肌間隔，松解后伸肘活動(dòng)明顯增加，伸肘時(shí)外側肌間隔連同鄰近軟組織索條卡壓橈神經(jīng)所致。對于橈神經(jīng)損傷，若觀(guān)察2～3個(gè)月后，肌電圖顯示無(wú)明顯改善，應及時(shí)進(jìn)行探查處理，避免時(shí)間過(guò)長(cháng)引起肌肉萎縮。肘松解術(shù)后出現尺神經(jīng)癥狀很常見(jiàn)，但絕大多數可逐漸緩解。若術(shù)后即出現明顯的尺神經(jīng)癥狀，則應積極行再次手術(shù)探查。

　　用外固定架時(shí)也會(huì )出現其他一些并發(fā)癥。肱尺關(guān)節的運動(dòng)軸在屈伸過(guò)程中只有2mm的變化，類(lèi)似于一個(gè)真正的鉸鏈關(guān)節，為使用可活動(dòng)鉸鏈式外固定架治療肘部疾患提供了基礎，但旋轉中心軸的定位有一定難度，有研究表明，屈伸軸定位偏差5mm或成角超過(guò)5°，做功將增加4倍。因而，外固定架操作不規范，不但不能起到輔助作用，反而會(huì )限制患者的活動(dòng)，增加屈伸活動(dòng)時(shí)的應力，引起尺骨骨折、外固定架或固定針斷裂等。

　　另外，后正中切口行肘松解，容易引起血腫、切口裂開(kāi)等并發(fā)癥，筆者更傾向于采用內外側聯(lián)合入路。綜上所述，通過(guò)術(shù)前良好的評估、嚴格掌握適應證，肘松解術(shù)效果良好。完善治療細節可減少多種并發(fā)癥的發(fā)生。

　　手術(shù)時(shí)應盡量充分松解，盡可能達到正常活動(dòng)范圍，術(shù)后才可能獲得良好療效。目前筆者更傾向于采用內外側聯(lián)合切口，術(shù)中必須仔細操作，注意保護重要的韌帶結構，避免損傷橈神經(jīng)和尺神經(jīng)，放松止血帶后進(jìn)行仔細止血，可避免或減少術(shù)后可能出現的并發(fā)癥。對松解后可能出現不穩定或術(shù)前關(guān)節間隙狹窄者，可用鉸鏈式外固定架保護，并牽開(kāi)關(guān)節間隙，增加活動(dòng)范圍。

　　肘松解是一個(gè)復雜的治療過(guò)程，需要患者、術(shù)者、麻醉師、康復師等多方面的配合。術(shù)后早期有效鎮痛、積極合理的康復鍛煉才能保證獲得滿(mǎn)意療效，術(shù)者應承擔起指導康復的責任，而不能僅僅依靠患者或康復科醫師。目前在異位骨化的預防和治療、手術(shù)時(shí)機選擇、康復鍛煉方式等方面仍存在一定爭議，需要進(jìn)一步的前瞻性隨機對照研究加以明確。